張 軍 李漢永 羅衛(wèi)東 喻 燦 劉 靜 李旭成 劉清泉 張伯禮

（1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430060；2.北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100000；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000）

武漢市中醫(yī)醫(yī)院作為武漢市第3批救治新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院，在救治新型冠狀病毒肺炎工作中始終堅持中西醫(yī)結(jié)合原則，中醫(yī)參與率100%。特別在阻斷輕癥向重癥轉(zhuǎn)化、重癥向危重癥轉(zhuǎn)化方面發(fā)揮了很好的作用?，F(xiàn)將筆者科室以中藥治療1例高齡重癥確診患者，成功阻斷其向危重癥轉(zhuǎn)化之病例報告如下。

1 診治過程

患某，男性，94歲，漢族。因“發(fā)熱伴咳嗽10 d”于2020年2月9日下午收住本院發(fā)熱隔離病房。2020年1月31日無明顯誘因（否認(rèn)發(fā)病前半月外出活動、感受風(fēng)寒、飲食不潔、情志異常等情況）出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，無汗，咳嗽、痰少色白，質(zhì)黏難出，納差，頭暈，肢軟乏力，腿腳痙攣抽搐間作，大便溏稀。舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。2月9日肺部CT示：雙肺多發(fā)感染灶，呈磨玻璃樣改變。自服“感康、阿莫西林”效果不佳，以上諸癥仍較重。新型冠狀病毒核酸檢測：陽性。電解質(zhì)：Na+119.8 mmol/L。既往有“前列腺增生”病史。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病及其他慢性病史。查體：呼吸急促，呼吸頻率33次/min，精神差，神志清楚，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及散在濕性啰音，語音傳導(dǎo)正常，無胸膜摩擦音。心律齊，心音正常，無心包摩擦音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝肋下未觸及，膽囊無壓痛，Murphy征陰性，脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，無腹部包塊。生理反射存在，病理反射未引出。手指血氧飽和度99%。2020年2月10日22∶00患者突發(fā)神志淡漠，呼吸困難，咳嗽痰少，乏力，血氧飽和度80%。雙肺呼吸音低，肺部濕性啰音較前變化不明顯。轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，給以經(jīng)鼻高流量吸氧。

西醫(yī)診斷依據(jù)：流行病史；呼吸道癥狀；CT示雙肺多發(fā)感染灶，呈磨玻璃樣改變；新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性。確診為新型冠狀病毒肺炎。呼吸急促，頻率大于30次/min，血氧飽和度低于93%，分型為重癥。高齡老年，轉(zhuǎn)化為危重癥可能性極大。中醫(yī)辨?。豪夏昊颊?，陽氣俱衰，衛(wèi)外不固，感受濕邪，正氣不足，邪不勝正，易于發(fā)病；主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、便溏，舌苔厚膩，脈滑數(shù)，故辨病為濕溫病。中醫(yī)辨證：高齡老年患者，陽氣虛衰，外邪侵襲，內(nèi)存之正——陽氣不足，上焦肺、中焦脾胃同時受累。濕熱困阻，肺不化氣，則氣郁身熱。肺氣不宣，則咳嗽間作，咯痰不爽。脾運(yùn)不健，氣失通暢故大便溏稀。舌苔厚膩，脈滑數(shù)皆為濕熱內(nèi)阻之征。

國家抗擊新冠病毒肺炎中醫(yī)專家組劉清泉、李旭成等指出中藥對于重癥、危重癥患者在減少肺部炎性滲出、抑制炎性因子釋放、穩(wěn)定血氧飽和度、減少呼吸支持力度和抗生素使用程度等方面作用肯定［3-4］。經(jīng)細(xì)致觀察評估，筆者選擇先單純中醫(yī)治療，加經(jīng)鼻高流量吸氧。治療以宣肺清熱、和解化濕為主法。以宣清和化方為主。大青葉15 g，玄參20 g，柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，牛蒡子10 g，連翹10 g，蒲公英20 g，綿馬貫眾 10 g，荊芥 10 g，甘草 10 g，白芷 12 g，茯苓15 g，苦杏仁12 g，廣藿香15 g，佩蘭15 g。每日1劑，口服200 mL，每日3次。給食鹽膠囊口服調(diào)節(jié)低鈉低氯血癥。服用宣清和化方共3劑后，纏綿不愈的發(fā)熱退卻，后患者精神、神志明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、呼吸困難基本緩解，并且微有汗出，便溏、抽搐癥狀逐漸消退，繼服3 d，所有癥狀明顯控制，停用經(jīng)鼻高流量吸氧，不吸氧靜息狀態(tài)下，血氧飽和度100%。轉(zhuǎn)回隔離病房繼續(xù)中醫(yī)藥治療。諸癥控制后復(fù)查CT肺部毛玻璃影基本吸收，血電解質(zhì)恢復(fù)正常：Na+136.5mmol/L。核酸檢測連續(xù)兩次陰性（間隔2 d），2020年2月23日臨床治愈出院。

2 討 論

本病發(fā)病特點(diǎn)初起惡寒，少汗或無汗，身熱不揚(yáng)，身重肢倦，胸悶脘痞?？人陨偬?，質(zhì)黏難出。后期出現(xiàn)呼吸困難。病勢纏綿難愈，病程較長，久之易并發(fā)呼吸衰竭、心功能衰竭，甚至猝死［5］。本例高齡老年，以發(fā)熱、咳嗽、便溏，舌苔厚膩，脈滑數(shù)主要癥狀，故辨病為濕溫病。高齡老年，陽虛氣衰，感受外邪，內(nèi)存之正——陽氣不足，上焦肺、中焦脾胃同時受累：濕熱困阻，肺不化氣，故氣郁身熱。肺氣不宣，則咳嗽間作，咯痰不爽。脾運(yùn)不健，氣失通暢故大便溏稀。故為濕熱困阻上中二焦之證。

濕溫病名最早見于《難經(jīng)》，有載其脈象特點(diǎn)為“陽濡而弱，陰小而急”?！睹}經(jīng)》言“其人常傷于濕，因而中暍，濕熱相搏，發(fā)為濕溫”。薛生白《溫?zé)岵∑分赋鰸駵刂虏《嘁驖駸岵⌒?，四季皆可相染。“太陰?nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪……或有先因于濕，再因饑勞而病者，亦屬內(nèi)傷夾濕，再感客邪”，可見脾胃功能狀態(tài)在濕溫發(fā)病中起著重要作用［6］。一旦脾胃功能失調(diào)，內(nèi)濕留滯，外來之濕熱病邪與脾胃內(nèi)濕相夾而發(fā)為濕溫。

濕溫病邪多從口鼻或由肌表侵入人體。薛生白認(rèn)為“濕熱之邪由表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九”。由于濕為土之氣，而臟腑之中脾為濕土之臟，胃為水谷之海，同屬中土，故濕熱之邪侵犯人體，多陽明太陰受病，以脾胃為病變中心，且根據(jù)脾胃中陽氣的盛衰強(qiáng)弱而轉(zhuǎn)化，如薛生白所云“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”。可見本例存在中氣之虛。

本病臨床特點(diǎn)，起病急驟，傳變較快，發(fā)熱為主癥，易見險惡證候，容易傷津耗液。本例特點(diǎn)以“發(fā)熱、咳嗽”為主癥，發(fā)熱不甚，綿延10余日，咳嗽不劇，痰少質(zhì)黏難出，飲食無味，大便溏薄。高齡老年陰陽氣血俱虛，感受非時之濕溫邪氣，濕郁化熱，濕熱并重，互結(jié)于中焦，脾胃升降失常，里熱漸盛，熱蒸濕動，發(fā)熱汗出，濕性黏滯，汗出熱不解，濕阻中焦，氣機(jī)不暢濁氣不降，故脘痞嘔惡，脾不升清，濕濁下迫，故便溏色黃，小便黃赤［7-9］。年老陰陽氣血俱虛，雖為上中二焦病，但易于入里加重?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)神志淡漠，低氧血癥，呼吸衰竭，低鈉低氯血癥等水/電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。中醫(yī)辨證為濕熱困阻上中焦，有逆?zhèn)魅肜锛又兀跋菡撝畠?nèi)閉外脫或氣陰陽氣外脫之征［10-12］。

治療上筆者以宣清和化之法，宣肺清熱，和解化濕。其中宣法——宣邪外出，連翹、大青葉疏風(fēng)宣肺，清熱解表，柴胡、荊芥發(fā)散表邪，和解退熱，共奏驅(qū)邪外出之力。路志正老先生指出八法中并無宣法，而有汗法，“其在表者，汗而發(fā)之”，然汗法對于三焦兼表證者難以奏效，且過汗易于傷陽。《本草綱目》提出“宣可去壅”，何謂壅？《圣濟(jì)經(jīng)·審劑篇》中謂“郁而不散為壅”，臨床多表現(xiàn)為痰邪、濕邪，使得氣機(jī)失宣［13］。清法——以黃芩清上焦熱邪，解毒清肺；貫眾、蒲公英、牛蒡子清熱解毒利咽，增強(qiáng)黃芩清熱解毒之功。玄參性微寒，味甘、苦、咸，歸脾、胃、腎經(jīng)，功能清熱涼血，滋陰降火，解毒散結(jié)，于清熱解毒中又有滋陰作用［14］。和法——清熱解毒，調(diào)和諸藥。黃芩、杏仁、半夏配合柴胡驅(qū)逐半表半里之邪、阻止邪氣入里生變。且半夏辛溫，功能燥濕化痰；苦杏仁味苦，降氣止咳平喘，調(diào)暢上焦，宣開肺氣，氣化則濕化［15-16］。以小柴胡湯立意，祛半表半里之邪、阻止邪氣入里生變，在本例中意義重大?；ā瘽裣[解毒。茯苓健脾化濕，防邪內(nèi)侵，可化濕邪以杜絕生痰之源，甘草性平味甘和中益氣、祛痰止咳，清熱解毒，調(diào)和諸藥且可利咽，防止邪氣入內(nèi)兼以使藥。藿香味辛苦氣香，辛散而不強(qiáng)烈，微溫而不燥熱，辛溫散寒，解表和中，芳香化濕，醒脾開胃；白芷辛溫芳香，辛能解表散風(fēng)，溫可散寒化濕，祛濕濁而消腫毒［17-18］。

本方由宣、清、和、化諸法組成，四法之中，宣法為君，疏風(fēng)清熱、解表驅(qū)邪。清法為臣，和法為佐，化法為使，祛半表半里之邪，防邪氣入里生變。全方共奏宣肺清熱、和解化濕之功。終使毒瘀濕熱得以解除，諸癥消失，頑疾得痊。本例最關(guān)鍵在于高齡老年，已入中焦，并出現(xiàn)了危重端倪，早期干預(yù)，阻斷其加重進(jìn)程，終化險為夷，高齡老年重癥痊愈出院。