楊亞峰,王曉燕,孔令霞,張艷梅

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學附屬鄭州市中醫(yī)院,河南 鄭州450007)

兒童咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種咳而不喘的哮喘,咳嗽為其唯一或主要表現(xiàn),多在夜間、清晨或活動后出現(xiàn)刺激性干咳,遇感冒、冷空氣、油煙、灰塵等因素誘發(fā)或加劇[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,CVA是肥大細胞、嗜酸性粒細胞等釋放炎性介質(zhì),引發(fā)呼吸道黏膜水腫和平滑肌痙攣,導(dǎo)致呼吸道高反應(yīng),與哮喘的發(fā)病機制相似,治療時多采用糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥、支氣管舒張劑、白三烯受體拮抗劑等,雖然可迅速緩解臨床癥狀,但停藥后易復(fù)發(fā),病情遷延不愈,最終轉(zhuǎn)變成典型哮喘。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,大約有30%的CVA患兒最終將發(fā)展為典型哮喘[2]。在中醫(yī)古籍中并無咳嗽變異性哮喘病名,多將其歸屬于“咳嗽”“風咳”“久咳”“哮咳”“嗆咳”等范疇。

1 病因病機

1.1 咳嗽病因病機 《醫(yī)學心悟》曰：“鐘非叩不鳴,風寒暑濕燥火六淫之邪,若外擊之則鳴;勞欲情志,飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則亦鳴?！笨人缘陌l(fā)生不外乎是內(nèi)外因交加的結(jié)果?！拔迮K六腑皆令人咳,非獨肺也。”指出咳嗽的病位不僅在肺臟,與肝、脾、腎、心、大腸、小腸、膀胱等都有關(guān)聯(lián)。不論是邪從外入,或自內(nèi)而發(fā),均可引起肺失宣肅,肺氣上逆而咳。

1.2 CVA病因病機的認識 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》載：“千般疢難,不越三條：一者,經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑,為內(nèi)所因也;二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也;三者,房室,金刃,蟲獸所傷。以此詳之,病由都盡?！盋VA的病因也不越此3條。本文結(jié)合小兒的生理病理特點、中醫(yī)古籍文獻資料,提出從氣、痰、瘀角度辨證分析。

《醫(yī)源》云：“咳嗽之因,大要有三：一由氣之滯而不宣;一由氣之逆而不順;一由氣之虛而不固?！笨人缘陌l(fā)生與氣滯、氣逆、氣虛關(guān)系密切,為CVA從氣論治提供了理論支持。

《證治類裁·痰飲》載：“痰則隨氣升降,遍身皆到,在肺則咳,在胃則嘔,在心則悸,在頭則眩,在背則冷,在胸則痞,在脅則脹,在腸則瀉,在經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則為痹,變幻百端?！碧凳强人园l(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ),痰的表現(xiàn)形式包括有形之痰和無形之痰,常見肺系疾病由于肺宣肅失司,通調(diào)下降,使水液代謝功能下降,則津液凝滯,吐出之痰多為有形之痰。然CVA臨床表現(xiàn)為干咳、少痰或無痰,多表現(xiàn)為無形之痰,是無形之痰遇感引觸而凝滯,痰隨氣升,氣因痰阻,痰氣搏結(jié),壅塞氣道則發(fā)作。《小兒藥證直訣·原序》云：“臟腑柔弱,易虛易實,易寒易熱?！毙号K腑嬌嫩,肺常不足,肺氣閉塞則生痰;寒邪犯肺,津液凝滯則生痰;燥邪傷肺,灼傷津液亦可生痰;脾常不足,脾主運化,為氣血生化之源,脾氣虛弱,脾失健運,阻滯氣機,煉液為痰。

CVA病程日久,且易反復(fù),經(jīng)久不愈,病邪入絡(luò),乃成瘀,內(nèi)有瘀血,阻礙氣道,肺氣不得升降,則咳嗽發(fā)生。瘀的表現(xiàn)形式復(fù)雜、多樣,但不外乎無形瘀血和有形瘀血兩類,任何一個疾病,日久必顯瘀象,即“久病必瘀”。

2 治療原則

2.1 咳嗽治療原則 《慎齋遺書·咳嗽》載：“咳嗽不一,所因不同也。因于風,宜辛涼以散之,前胡、紫蘇、防風、葛根之屬。因于寒,宜辛溫以發(fā)之,麻黃、羌活、細辛之屬。因于濕,宜燥之,六君子湯,或半夏、桑皮之屬,或二陳湯。因于火,宜清潤之,麥冬、紫菀、花粉、元參之屬。因于虛,宜補之,人參、黃芪之屬,或保元、四君、六君。因于氣逆,宜清而降之,杏仁、蘇子、陳皮、百合之屬。因于痰,實則疏之,虛則補之,水犯則溫而斂之。蓋肺屬金,金受火爍,則煎熬津液而成痰,宜清其火,火息則痰消。寒則肺不下降,肺液壅而成痰,宜溫其腎,水暖則肺金下降之令行而痰消。此治治咳之大略也。若夫神而明之,在乎辨脈證之寒熱虛實也。”

2.2 CVA治療原則 CVA不同于咳嗽和哮喘,在治療時通過疏風、散寒、清熱、潤燥、補益、化痰、平喘等法論治,效果往往欠佳。本文從氣、痰、瘀病機角度辨證論治,提出調(diào)氣活血化痰之法。

(1)化痰之法,調(diào)氣為要 《類證治裁· 痰飲》論痰為病：“隨氣升降,遍身皆到……在肺則咳,在胃則嘔,在心則悸,在頭則眩,在背則冷,在胸則痞,在脅則脹,在腸則瀉,在經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則痹,變幻百端,昔人所謂怪癥多屬痰?！睔鈾C逆亂,出入失常,水液代謝紊亂,則會變生痰病?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“治病必求于本”,通過調(diào)理氣機,使之順暢,則痰無以生,咳嗽自止。正如古人所云：“怪病多由痰作祟,治痰無需只祛痰,貴在治氣以為要,氣順則津液自行,絕其源泉痰即消。”“善治痰者,不治痰而先治氣。”治痰調(diào)氣時可依據(jù)氣的升降出入選方用藥,辨證采用升提、順降、補氣、行氣等法以化痰止咳。通過宣發(fā)肺氣,使氣行津布,痰無以形,可用藥物有麻黃、桔梗、柴胡、防風、升麻等。通過清肅肺氣以止咳平喘,常用藥物有紫蘇子、半夏、苦杏仁、前胡、旋覆花、代赭石、沉香等。小兒肺脾腎常虛,治療時常采用補肺氣、健脾氣、固腎氣等治法,以絕生痰之機,治療藥物可選擇黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、干姜、附子、肉桂等。行氣之法可使津布、液化,痰無生源而消于無形,常用藥物有枳殼、枳實、厚樸、青皮、陳皮、瓜蔞、腹皮等。

(2)血活則痰化,痰化則瘀消 《血證論》指出：“須知痰水之壅,由瘀血使然,但祛瘀則痰水自消。”關(guān)幼波老先生亦指出“治痰必活血,血活則痰化;治血(瘀)必治痰,痰化血易行”。臨床治療CVA化痰時可酌加活血化瘀之品,瘀輕時可選川芎、郁金、降香等藥,瘀重可加桃仁、紅花、當歸、丹參、劉寄奴等,甚者可加土鱉蟲、三棱、莪術(shù)等破血逐瘀之品。祛瘀時可辨證配伍化痰藥,偏寒時加苦杏仁、紫蘇子、芥子、萊菔子、干姜、旋覆花等以溫化寒痰;偏熱時可選用浙貝母、竹茹、桑白皮、葶藶子、魚腥草、瓜蔞、枇杷葉、黃芩以清化熱痰;痰濕時可選用半夏、陳皮、茯苓、桔梗、枳殼以燥濕化痰;頑痰不化時可選用皂莢、礞石、瓦楞子、海浮石、海蛤殼等以滌除頑痰。

(3)調(diào)氣不離活血,血活則氣順 《醫(yī)學真?zhèn)鳌份d：“人之一身,皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運,故曰：氣主煦之,血主濡之?！睔馀c血關(guān)系密切,氣能生血、行血、攝血,血能載氣、養(yǎng)氣?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“五臟之道皆出于經(jīng)隧,以行血氣,血氣不和,百病乃變化而生?！敝委煏r通過補氣、行氣以活血,血行氣得以行,氣血運行則人身無疾。正如《素問·至真要大論》曰：“疏其血氣,令其調(diào)達而致和平?！盋VA患者大多病程日久,久病入絡(luò),阻滯氣血運行,治療時可加活血化瘀之品,清·傅山指出“久病不用活血化瘀,何除年深堅固之沉疾,破日久閉結(jié)之瘀滯”,可選擇活血通絡(luò)之品,如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、川芎、桃仁、當歸等。

3 從氣、痰、瘀論治CVA的臨床應(yīng)用

杜懷棠教授認為壅滯之氣、痰濁、瘀血為咳嗽的主要病機,治療以調(diào)氣活血化痰為重要法則[3]。黃甡教授認為CVA可從氣機不暢、內(nèi)有暗瘀的角度辨證,采用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減治療[4]。吉訓(xùn)超教授論治CVA發(fā)作期以平?jīng)_降逆、溫肺化飲為主,自擬溫肺降逆湯加減治療;恢復(fù)期當以健脾益氣為主,兼清解余邪,常以土茯苓方加減治療[5]。劉貴穎教授認為“凡病宜通”,氣以通為補,血以和為補,動則邪氣外出,靜則邪氣內(nèi)伏不得散,善用辛味藥以疏通肺絡(luò)氣機,酌加蟲類藥使血活氣動,外邪隨之而出[6]。劉建秋教授認為CVA患者存在肝氣郁結(jié)、肝火犯肺的病機特點,應(yīng)采用順氣降逆、疏肝理肺之法,采用柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方隨癥加減[7]。徐榮謙教授認為“風痰瘀互結(jié)致咳”是CVA的基本病理機制,治療以祛風活血、化痰止咳為主,采用加味芎蝎散治療[8]。張驃認為CVA的治療法則應(yīng)圍繞相關(guān)臟腑氣機升降特點,遣方用藥方面則應(yīng)掌握藥物升降浮沉的規(guī)律及特點,根據(jù)祛風化痰、清氣降逆的基本治法,擬定黃龍合劑加減[9]。沈毅韻等[10]采用疏肝平喘方治療CVA以宣肺平喘、疏肝理氣、活血祛瘀,可明顯改善中醫(yī)證候總積分。

4 討論

綜上所述,氣、痰、瘀既是CVA的病理產(chǎn)物,又是致病因素。痰可生瘀,瘀可致痰,氣機不暢可使該病反復(fù)發(fā)作,進而加重痰瘀,痰瘀互結(jié)又可導(dǎo)致氣機阻滯,三者互化互生,互為因果,造成惡性循環(huán),成為CVA持續(xù)存在的重要病理因素。所以在治療過程中,調(diào)氣活血化痰之法應(yīng)貫穿始終。