宿仙芝

(山西省忻州市人民醫(yī)院,山西 忻州034000)

目前臨床對難治性免疫性血小板減少癥(refractory immune thrombocytopenia,RITP)尚缺乏特效治療手段,多采用糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑等緩解臨床癥狀。但上述治療方式不良反應(yīng)較大,長期治療易出現(xiàn)依賴性,減量后易復(fù)發(fā)導(dǎo)致惡性循環(huán),且治療費(fèi)用昂貴,多數(shù)患者難以承受長期治療,且會引發(fā)重度感染、不孕不育、腫瘤等,因此尋求安全、有效的治療方式已成為目前醫(yī)務(wù)人員研究的重點(diǎn)[1-3]。中醫(yī)認(rèn)為RITP的發(fā)病機(jī)制多與熱盛動血、氣不攝血及陰虛火旺相關(guān),熱迫血行和統(tǒng)血無力是該病的辨證要點(diǎn)[4]。本研究采用參桂益氣溫陽湯加減聯(lián)合西藥治療RITP,取得較好的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年3月至2019年3月在忻州市人民醫(yī)院血液科接受治療的RITP患者82例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組,每組41例。對照組男22例,女19例;年齡33～67歲,平均(52.98±3.65)歲;病程6～19個(gè)月,平均(8.09±0.31)個(gè)月。觀察組男21例,女20例;年齡34～68歲,平均(53.26±3.22)歲;病程6～16個(gè)月,平均(8.23±0.21)個(gè)月。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2012年版)》中RITP的定義：診斷再評估后仍確診為原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)及脾切除無效或術(shù)后復(fù)發(fā)[5];意識清晰,能夠配合研究;病歷資料齊全;患者及其家屬對本研究知悉并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神疾病者;其他嚴(yán)重器質(zhì)性障礙者;惡性腫瘤者;妊娠或哺乳期女性;對本研究使用藥物過敏者。

2 治療方法

兩組患者均實(shí)施預(yù)防性止血治療,密切觀察患者病情變化,囑其盡量臥床休息并防止墜床,對并發(fā)感染者予以抗感染治療。

2.1 對照組 給予西藥治療。給予醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H33021207,5 mg/片)治療,劑量為1.5 mg/m2,每日2次。治療2周后,若癥狀無明顯改善可選擇靜脈滴注地塞米松[上?，F(xiàn)代哈森(商丘)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H41021924,1 mL∶5 mg],第1周劑量為15～20 mg/d,第2周減為5～8 mg/d,逐步減停。連續(xù)治療120 d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予參桂益氣溫陽湯加減治療。藥物組成：太子參片30 g,麩炒白術(shù)10 g,茯苓30 g,炙甘草10 g,桂枝10 g,白芍10 g,鎖陽20 g,淫羊藿10 g,川萆薢10 g,巴戟天10 g,補(bǔ)骨脂15 g,生姜10 g,大棗10 g。每日1劑,水煎服,早晚各1次;醋酸潑尼松片每日20～30 mg,治療過程中根據(jù)病情及血小板計(jì)數(shù)逐漸減量或停藥。連續(xù)治療120 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①不同時(shí)間點(diǎn)的血小板計(jì)數(shù)：分別于治療30、60、120 d時(shí)檢測兩組患者血小板計(jì)數(shù)。②不良反應(yīng)情況：治療期間不良反應(yīng)包括應(yīng)激性潰瘍、糖尿病、感染等。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：血小板恢復(fù)正常且無出血癥狀;有效：血小板較治療前升高1倍以上;無效：血小板數(shù)量未出現(xiàn)明顯變化,甚至有下降趨勢。總有效率為顯效率及有效率之和。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)不同時(shí)間點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)比較 治療前,兩組患者血小板計(jì)數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療30、60、120 d時(shí),兩組患者血小板計(jì)數(shù)均明顯高于治療前(P＜0.05),且觀察組均明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組難治性免疫性血小板減少癥患者不同時(shí)間點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)比較(×109/L,±s)

表1 兩組難治性免疫性血小板減少癥患者不同時(shí)間點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)比較(×109/L,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療30 d后 治療60 d后 治療12 d后觀察組 41 13.40±3.95 43.57±7.95△▲ 54.10±5.92△▲ 98.21±7.92△▲對照組 41 12.75±2.92 35.66±9.15△ 40.02±4.02△ 81.02±8.02△

(2)臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組難治性免疫性血小板減少癥患者臨床療效比較(例)

(3)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組難治性免疫性血小板減少癥患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

4 討論

RITP是一種獲得性自身免疫性出血性疾病,主要表現(xiàn)為廣泛出血,臨床采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或切脾治療后癥狀好轉(zhuǎn),但激素撤減后多會復(fù)發(fā)。該病多繼發(fā)于自身免疫系統(tǒng)疾病,約占出血性疾病的33%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病急性期與病毒感染有關(guān),慢性期則與遺傳、環(huán)境、自身、藥物等因素有關(guān),其發(fā)病機(jī)制多為血小板過度破壞或血小板生成不足等,治療原則為在控制出血癥狀的前提下,采用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等治療,但有較多研究指出,西藥治療該病效果有限且不良反應(yīng)明顯[6-7]。

RITP歸于中醫(yī)“斑疹”“葡萄疫”等范疇,古代醫(yī)籍也稱之為“血病”或“失血”。《仁齋直指方論·肌衄》指出該病病因多為“肝心俱傷于邪,故血從膚腠而出也”,可總結(jié)為機(jī)體感受外邪、情志過極、飲食不節(jié)、勞欲體虛、久病體虛等?！毒霸廊珪ぱC》言“血?jiǎng)又?唯火唯氣耳”,總結(jié)為外感或內(nèi)傷諸因,血不潛心經(jīng)而溢于肌膚則發(fā)為該病。目前中醫(yī)藥治療該病取得了較好的效果[8]。

本研究采用參桂益氣溫陽湯加減聯(lián)合西藥治療RITP,結(jié)果顯示,治療30、60、120 d時(shí),觀察組血小板計(jì)數(shù)均明顯高于對照組(P＜0.05);觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P＜0.05),與冀曉紅[9]的研究結(jié)果一致,表明中西醫(yī)結(jié)合治療RITP具有較好的效果。參桂益氣溫陽湯加減具有清熱滋陰、健脾益氣、補(bǔ)氣固表、養(yǎng)肝溫陽之效。方中太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草,取四君子之意,健脾益氣,固氣虛之本;鎖陽、淫羊藿益腎助陽,益火補(bǔ)土;淫羊藿、川萆薢、巴戟天、補(bǔ)骨脂溫陽補(bǔ)腎,祛風(fēng)除濕;桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),顧護(hù)肺衛(wèi),抵御外感邪熱侵?jǐn)_。本研究結(jié)果顯示,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05),與王劍鵬等[4]研究結(jié)果一致,表明中西醫(yī)結(jié)合治療可降低激素和免疫抑制劑藥物的劑量,緩解藥物對患者機(jī)體的刺激,明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究分析認(rèn)為,RITP是一種發(fā)病原因復(fù)雜、治療難度大、治療周期長的疾病,西醫(yī)緩解臨床癥狀效果明顯,但長期用藥易引發(fā)多種不良反應(yīng),治療安全性低,中藥治療見效慢但安全性較高,聯(lián)合應(yīng)用效果最佳。臨床常將RITP分為血熱妄行證、氣虛不攝證、陰虛血熱證、瘀血內(nèi)阻證,各證型臨床表現(xiàn)差異較大,臨床治療應(yīng)根據(jù)患者具體病情調(diào)整藥物用量。

綜上所述,參桂益氣溫陽湯加減聯(lián)合西藥治療RITP具有較好的臨床療效,可顯著提高患者血小板計(jì)數(shù),且治療安全性較高。但本研究樣本量較少,且隨訪時(shí)間過短,對長期用藥患者指導(dǎo)意義較弱,應(yīng)通過大樣本、延長觀察期實(shí)施進(jìn)一步調(diào)研。