1 概述

腓骨肌萎縮癥(CMT)是一組遺傳性周圍神經(jīng)病。目前已發(fā)現(xiàn)的致病基因達(dá)60余種。其主要特點(diǎn)為慢性進(jìn)行性、長度依賴的運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)病，最常見表現(xiàn)為下肢起病的、緩慢進(jìn)展的肢體遠(yuǎn)端肌肉萎縮，無力和感覺缺失。根據(jù)上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度主要分為髓鞘型和軸索型。根據(jù)遺傳方式、臨床表現(xiàn)以及電生理，C M T主要亞型包括C M T1-4以及C M T X。此外還有C M T5-7、d H M N(遠(yuǎn)端型遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病)、HNPP(遺傳壓迫易感周圍神經(jīng)病)。在每個(gè)亞型中，不同字母代表不同基因突變(如CMT1A，CMT1B)。

2 病因和流行病學(xué)

C M T為一組由不同基因突變導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病。這些基因編碼的蛋白表達(dá)于周圍神經(jīng)的髓鞘或軸索，突變導(dǎo)致周圍神經(jīng)髓鞘形成缺陷或軸索功能異常。

CMT的總體發(fā)病率約為40/100 000，發(fā)病率在人種間無明顯差別。遺傳方式分為常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X連鎖隱性遺傳等。常見的突變基因包括P M P22、M P Z、G J B1、M F N2。常見的亞型為C M T1、C M T2、C M T X。C M T1為常染色體顯性遺傳的脫髓鞘性C M T，其中C M T1A為最常見的C M T亞型(占40%～50%)，其突變基因?yàn)镻 M P22；C M T1B占C M T1的3%～5%，其突變基因?yàn)镸 P Z。X連鎖隱性遺傳的C M T X1為第2常見的C M T亞型(占10%)，其突變基因?yàn)镚 J B1。C M T2為軸索性C M T，其中常見的突變基因包括M F N2(占C M T2的20%)、M P Z(占C M T2的5%)、N E F L和G D A P1等。C M T4為常染色體隱性遺傳的脫髓鞘性C M T，其最常見的突變基因?yàn)镚 D A P1。P M P22重復(fù)、G J B1突變、P M P22缺失、M P Z突變、M F N2突變這5種亞型占所有CMT的92%。

3 臨床表現(xiàn)

C M T的主要臨床表現(xiàn)為下肢遠(yuǎn)端為主，并逐漸向近端發(fā)展的肢體肌肉萎縮、無力及感覺喪失。常見臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)能力不如同齡人，跑步困難，易扭腳，足下垂，小腿腓腸肌萎縮形似“鶴腿”；查體可發(fā)現(xiàn)弓形足、錘狀趾，遠(yuǎn)端肢體為主的無力萎縮，深感覺減退?；颊咄ǔ?0歲前起病，緩慢進(jìn)展，疾病后期可能嚴(yán)重影響活動(dòng)，但很少導(dǎo)致完全殘疾，也不影響正常壽命。但有些特殊類型可能起病早且嚴(yán)重：如Dejerine-Sottas綜合征患者嬰兒期起病，導(dǎo)致低張力的軟嬰、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯等。少數(shù)C M T可有周圍神經(jīng)病以外的其他表現(xiàn)：C M T X1型可有卒中樣發(fā)作伴磁共振(MRI)白質(zhì)可逆性病變；C M T5型伴錐體束征；C M T6型伴視神經(jīng)萎縮；CMT7型伴色素性視網(wǎng)膜炎。

4 輔助檢查

電生理檢查：電生理檢查對于區(qū)分脫髓鞘性和軸索性神經(jīng)病十分重要，同時(shí)可以檢測是否有臨床下的感覺神經(jīng)受累，有助于C M T的分型；此外，節(jié)段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測在脫髓鞘型C M T與CIDP的鑒別中也有重要作用。均勻的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢(上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度＜38 m/s)提示脫髓鞘型C M T(C M T1以及C M T4)，而神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢(正中或尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度＞38 m/s)、伴有復(fù)合肌肉動(dòng)作電位及感覺動(dòng)作電位波幅降低提示C M T2。當(dāng)上肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度位于25～45 m/s的中間值時(shí)，需要警惕CMTX1。脫髓鞘型C M T的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常均勻減慢，若出現(xiàn)明顯的波形離散、傳導(dǎo)阻滯通常提示C I D P可能性大。但在M P Z基因突變的C M T1B中，偶爾會(huì)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯；C M T X1中，有時(shí)可有不對稱的傳導(dǎo)速度減慢，可有明顯的波形離散甚至傳導(dǎo)阻滯。

遺傳學(xué)檢查：基因檢測對于C M T的診斷和分型十分重要。鑒于P M P22、M P Z、G J B1及M F N2基因突變在C M T中占比例＞90%，故可以根據(jù)患者的臨床和電生理特征選擇可能相關(guān)的基因進(jìn)行一代測序檢測。隨著高通量測序技術(shù)的普及，對于常染色體顯性的脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，可首先采用M L P A技術(shù)進(jìn)行P M P22基因重復(fù)突變的檢測，如果陰性再選擇高通量測序方法對更多相關(guān)基因進(jìn)行檢測。

神經(jīng)病理檢查：隨著基因檢測方法應(yīng)用，絕大多數(shù)疑診病例無需進(jìn)行神經(jīng)活檢。但當(dāng)臨床及肌電圖不典型時(shí)，可通過神經(jīng)活檢來協(xié)助鑒別診斷。

5 診斷

C M T的診斷依靠臨床表現(xiàn)和體格檢查、電生理檢查及基因檢測。對于緩慢進(jìn)展的肢體遠(yuǎn)端肌肉無力萎縮、弓形足、伴或不伴有輕度感覺異常，電生理提示感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病的患者，無論有無陽性家族史，需考慮到遺傳性周圍神經(jīng)病，特別是C M T?；驒z測是確診C M T及進(jìn)行分型的核心手段。

6 鑒別診斷

C M T主要需要與一些累及周圍神經(jīng)的其他遺傳性疾病相鑒別，如Krabbe腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、線粒體病、遺傳性痙攣性截癱和遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。它們除具有周圍神經(jīng)病以外，還有神經(jīng)系統(tǒng)其他部位和非神經(jīng)組織器官受累的表現(xiàn)，而C M T較少有周圍神經(jīng)以外的其他系統(tǒng)受累。另一些以周圍神經(jīng)受累為主的遺傳性病，如遠(yuǎn)端遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(dHMN)、Refsum病、家族性淀粉樣變性、巨軸索神經(jīng)病和遺傳性壓迫易感周圍神經(jīng)病等，需要在臨床和電生理檢查基礎(chǔ)上，選擇必要的生化檢驗(yàn)、神經(jīng)活檢病理和基因檢測來加以鑒別。此外，還需要與遠(yuǎn)端型肌病和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征(如脊肌萎縮癥)相鑒別，肌電圖及必要的肌肉活檢病理及基因檢測有助于鑒別診斷。

C M T需要與獲得性周圍神經(jīng)病相鑒別，如慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根周圍神經(jīng)病(CIDP)、副蛋白血癥相關(guān)周圍神經(jīng)病，軸索性如中毒、代謝相關(guān)周圍神經(jīng)病和多灶運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病等。C M T通常在青少年或幼年起病，起病年齡晚需警惕獲得性周圍神經(jīng)病。C M T多起病隱匿、數(shù)年內(nèi)緩慢加重，而獲得性周圍神經(jīng)病多病程較短。查體發(fā)現(xiàn)弓形足、錘狀趾、鶴腿癥狀提示C M T可能性大。脫髓鞘型C M T的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常均勻減慢，若出現(xiàn)明顯的波形離散、傳導(dǎo)阻滯，通常提示C I D P可能性大。C M T的腦脊液蛋白可輕度升高，但若明顯升高(如＞1 g/L)則需考慮CIDP等獲得性周圍神經(jīng)病可能。

7 治療

目前，C M T的治療主要是支持治療，沒有改善疾病的特異性藥物。適當(dāng)?shù)闹С种委熌軌蝻@著改善患者的生活質(zhì)量。

康復(fù)治療：規(guī)范的康復(fù)治療能夠延緩疾病造成的功能障礙如關(guān)節(jié)畸形等，維持更好的生活功能和姿態(tài)。支具鞋等可改善行走步態(tài)。

外科矯形治療：對于嚴(yán)重的骨骼畸形，特別如高足弓、錘狀趾畸形，手術(shù)矯形可能有益。

盡量避免使用可能加重C M T的藥物：如長春新堿、胺碘酮、硼替佐米、鉑類、氨苯砜、來氟米特、呋喃妥因、甲硝唑、司他夫定、他克莫司、沙利度胺、扎西他濱等。

遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷：C M T類型眾多，基因確診后建議遺傳咨詢，明確病因及家系成員風(fēng)險(xiǎn)。對于嚴(yán)重致殘的類型，在家屬充分知情、征求意見后，可考慮再次生育時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

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