郝聞致，李曉娟，陳家旭

(暨南大學中醫(yī)學院方證研究中心，廣州 510632)

《諸病源候論》[1]是我國現(xiàn)存最早的病原病因?qū)W專著，書中所載50卷70類1739候，總結(jié)了秦漢至魏晉的醫(yī)學理論與臨床經(jīng)驗，且逐病逐癥論述病因，確立了中醫(yī)病因?qū)W的整體框架。目前學術(shù)界對于《諸病源候論》的研究主要集中在具體候的表現(xiàn)以及養(yǎng)生方導引術(shù)的應用，對于病候總體的認識與把握有待深入探究。筆者試以病候立論探析《諸病源候論》“候”之特點以及臨床意義，以飧同道。

1 《諸病源候論》“候”的本義

1.1 字源意義

“候”從字源意義上解釋，其在甲骨文中造字本義為持弓帶箭在山崖間埋伏守候獵物。后期許慎《說文解字》則云：“伺望也，從人，候聲。[2]”字形采用人字旁做邊，突出其本質(zhì)是帶有主觀意義的時間、空間上的等待、觀察以及變化，即主體意義上等待，觀察客體的時間空間變化。結(jié)合《諸病源候論》的成書年代與語言環(huán)境可知，此時中醫(yī)證候作為整體的內(nèi)涵還未出現(xiàn)[3]，“候”的本義應為事物時間空間的外部變化。

1.2 內(nèi)容意義

從內(nèi)容分析的角度而言，《諸病源候論》所載之病候狹義上是指疾病發(fā)生發(fā)展的變化過程以及外部的臨床表現(xiàn)。廣義上則是指疾病的定義、病因、病性、人體的生理功能、疾病的發(fā)展變化、脈象表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸預后以及養(yǎng)生導引的整體過程。如在《諸病源候論卷一·風諸病·篇十九·偏風候》所云：“偏風者，風邪偏客于身一邊也。人體有偏虛者，風邪乘虛而傷之，故為偏風也。其狀，或不知痛癢，或緩縱，或痹痛是也。其湯熨針石，別有正方，補養(yǎng)宣導，今附于后?！本驮敿毥榻B了偏風病之定義為“風邪客于身一邊”，病因為六淫之“風邪”，病性為“正虛邪乘”，癥狀為“不知痛癢、緩縱、痹痛”，從疾病發(fā)生發(fā)展整體過程中把握其根本性質(zhì)與臨床表現(xiàn)，并且將養(yǎng)生導引的具體方法附加于后。

2 《諸病源候論》“候”的特點

2.1 層次分明，內(nèi)容嚴謹豐富的結(jié)構(gòu)特點

結(jié)構(gòu)是組成整體各部分的搭配和安排，本意是建筑物承重部分的構(gòu)造。晉·葛洪云[4]：“文梓干云而不可名臺榭者，未加班輸之結(jié)構(gòu)也?！焙笫乐饕隇檎w的重要架構(gòu)。在《諸病源候論》中，候的特點就是嚴謹?shù)慕Y(jié)構(gòu)性。首先從疾病病候整體內(nèi)容而言，全書共分為50卷，以內(nèi)外婦兒雜總領(lǐng)71類，在單獨的類別之下又形成完整的門屬。其次分析單獨的病候內(nèi)容，強調(diào)完整的內(nèi)在邏輯，將具體病候分為綱領(lǐng)候與具體候，后者包括簡單病候與復合病候。綱領(lǐng)候是指在病因病源類別分類下疾病的根本性、指導性原則，是對于門屬疾病整體的生理特性、病因病機特點、外部臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸變化以及養(yǎng)生導引方法的總結(jié)。具體候則是根據(jù)疾病發(fā)展的階段性臨床表現(xiàn)以及兼雜癥狀進行逐一的詳細分析解釋。如《諸病源候論·卷九·時氣諸病》：“凡四十三門”中，“時氣候為時氣諸病”的綱領(lǐng)候，全篇從整體上介紹了時氣病的定義、生理特性、致病特點以及病情變化轉(zhuǎn)歸情況。而“時氣一日候”“時氣二日候”“時氣煩候”“時氣嘔候”“時氣干嘔候”“時氣瘙瘡候”等諸多病候則明顯具有階段性且以臨床表現(xiàn)為主，其具體內(nèi)容也主要為疾病發(fā)展具體階段的具體癥狀表現(xiàn)以及具體病因。如《諸病源候論·時氣諸病》言：“時氣口瘡候：發(fā)汗下后，表里俱虛，而毒氣未盡，熏于上焦，故喉口生瘡也。”

2.2 簡單具體、繁復多變的命名特點

《諸病源候論》中“候”的命名主要是以疾病的具體癥狀、病因病機為主，具有簡單具體、繁復多變的特點，且書中諸候多見佛教、道教文字[5]，帶有強烈的原始神秘主義色彩。癥狀是疾病最為主要的臨床表現(xiàn)，是醫(yī)生病人對于疾病認識最為直觀的感受，《諸病源候論》中諸候以癥狀命名，首先可以直觀地表現(xiàn)疾病最為主要的臨床特點，以此為切入點分析探究其表象之下的內(nèi)部機理。其次就是針對于復合癥狀的闡述，往往是以主癥與次癥共同命名，強化二者的關(guān)系，闡釋其或并列或相繼出現(xiàn)的原因。病因則是疾病發(fā)生發(fā)展變化的原因，是中醫(yī)“治病求本”的“根本”，以病因命名諸候，實質(zhì)就是對人體正常生理狀態(tài)以及疾病發(fā)病根本原因的闡釋，具有提綱挈領(lǐng)的作用。癥狀、病因二者結(jié)合，體現(xiàn)了簡單具體的原則，同時由于疾病病因的復雜性以及主癥次癥在不同疾病中的重復性，也造成病候繁復多變的特點。

2.3 《諸病源候論》“候”為證據(jù)性的臨床屬性

在《諸病源候論》的論述中既有“候”也有證候。在二者的關(guān)系中，“候”主要強調(diào)可以反映疾病本質(zhì)的證據(jù)性外部表現(xiàn)，強調(diào)其證據(jù)性的作用。證候則強調(diào)內(nèi)部本質(zhì)與外部表現(xiàn)的對應，即事物有對證。書中涉及到證候的內(nèi)容共10處。候與證候在同一條論述中出現(xiàn)在“寒食散發(fā)候”：“欲候知其得力，人進食多，是一候；氣下，顏色和悅，是二候；頭面身癢瘙，是三候；策策惡風，是四候；厭厭欲寐，是五候也。諸有此證候者，皆藥內(nèi)發(fā)五臟，不形出于外，但如方法服散，勿疑。但數(shù)下之，則內(nèi)虛，當自發(fā)也?！贝硕沃饕v判斷服用寒食散之后藥力是否發(fā)作，其中“欲候”為使動用法，“候”為動詞，此時是指觀察等候之意；而在后面的“一候”“二候”“三候”“四候”“五候”中是為名詞，代表外部表現(xiàn)，是可能出現(xiàn)的多種臨床表現(xiàn)。而“諸有此證候者，皆藥內(nèi)發(fā)五臟，不形出于外”，則強調(diào)上述五候的證據(jù)性作用，任何一候出現(xiàn)都可以反映、代表體內(nèi)藥力運行。此時“候”強調(diào)證據(jù)性的臨床表現(xiàn)，證候則代表內(nèi)部本質(zhì)與外部表現(xiàn)的對應，即事物有對證，是現(xiàn)代證候所指疾病過程中某一階段的病理概括，包括了病變部位、原因、性質(zhì)、邪正關(guān)系實質(zhì)內(nèi)涵的組成部分。

3 臨床意義

3.1 以“候”為綱構(gòu)建中醫(yī)病因?qū)W整體框架

《諸病源候論》所載50卷71類1739門，主要是以病因進行整體疾病的分類，豐富了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》的病因認識，開創(chuàng)性地構(gòu)建了中醫(yī)病因?qū)W的整體框架。其逐病逐候?qū)徢蟛∫?，將病因與發(fā)病途徑相結(jié)合，使得病因具體化、豐富化、內(nèi)涵化[6]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”，從陰陽的角度對病因進行闡釋；《傷寒論》強調(diào)六經(jīng)辨證，認為證是病性的反映，以方對證，不探求具體病因而以證為綱，一定程度上忽視了病因的重要性；《金匱要略》則言：“千般疢難，不越三條，一者，經(jīng)絡受邪入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡”，從臟腑經(jīng)絡之內(nèi)因、皮膚血脈之外因、房室蟲獸等他因進行病因的分類敘述；晉·陶弘景則將病因分為“一為內(nèi)疾，二為外發(fā)，三為它犯”[7]，其特點均為對于病因的基本概念闡述，未曾與疾病具體的癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機理、轉(zhuǎn)歸變化結(jié)合在一起，更未曾以病因進行具體疾病的分類。《諸病源候論》則以疾病病因病候整體立論，在病因分類思想指導下建立結(jié)構(gòu)嚴謹、層次分明、內(nèi)容豐富的疾病體系。特別是針對于具體的病候，以病因為切入點進行疾病整體的生理特性、病因病機特點、外部臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸變化的分析總結(jié)，使得病因?qū)W具體化、豐富化、內(nèi)涵化，突破了簡單的“三因論”，確立了具體病候具體病因的分析模式，從根本上構(gòu)建了中醫(yī)病因?qū)W的整體框架。

3.2 “候”是對病名、癥狀的規(guī)范化研究

《諸病源候論》所記載之“候”是對于當時時代背景下病名、癥狀的規(guī)范化總結(jié)。病名是針對于疾病全過程病理本質(zhì)的根本性、簡要性的概括，故其內(nèi)在要求是精煉、嚴謹、準確[8]?，F(xiàn)代中醫(yī)病名以主癥為主，結(jié)合病變病位進行分化，強調(diào)中醫(yī)病名的獨立性；而在古代則是疾病、病名、證候、證名、病狀、病類等相互混淆，不利于臨床對于各類疾病的具體認識?！吨T病源候論》所載1739候，其實就是將疾病病名進行規(guī)范化，強調(diào)突出疾病的獨立性，在以病因為指導的分類下采取主癥為主的命名方式，將疾病具體化、獨立化，有利于進行臨床診斷與治療，為現(xiàn)代病名規(guī)范化研究提供借鑒與思路。如針對“氣諸病中將上氣候”“卒上氣候”“上氣鳴息候”“上氣喉中如水雞鳴候”“上氣嘔吐后”“上氣腫候”進行了明確的區(qū)分，凸顯了病變特點和病情發(fā)展下疾病的獨立性。癥狀則是疾病病理本質(zhì)的臨床表現(xiàn)，是中醫(yī)“司外揣內(nèi)”“見微知著”的參照以及望聞問切四診的重要內(nèi)容，對于癥狀規(guī)范化本質(zhì)上就是癥狀名稱的規(guī)范化、內(nèi)涵的具體化、表述的清晰化以及診斷意義的明確化。如《諸病源候論》明確“鬼剃頭”的現(xiàn)象，認為“人有風邪在于頭，有偏虛處，則發(fā)禿落，肌肉枯死，或如錢大，或如指大，發(fā)不生亦不癢，故謂之鬼舐頭”[9]，內(nèi)涵具體、表述清晰?！吨T病源候論》所載之“候”，針對于先秦兩漢至魏晉隋朝以來疾病病名癥狀進行了明晰闡釋，是對中醫(yī)疾病病名、癥狀規(guī)范化的重要研究。

3.3 “候”對證候體系建立以及辨證論治確立的貢獻

《諸病源候論》所載“候”的狹義內(nèi)容是疾病發(fā)生發(fā)展的變化過程以及外部的臨床表現(xiàn)，廣義上則是疾病的定義、病因、病性、人體的生理功能、疾病的發(fā)展變化、轉(zhuǎn)歸預后以及養(yǎng)生導引的整體過程，實質(zhì)上都是中醫(yī)證候的內(nèi)涵范疇。證候作為獨立的專有詞語出現(xiàn)的年代約在北宋初年，一說為晉·陶弘景《肘后方序》。而在此之前，證、候是分開進行闡述的，各有其獨立的意義?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對于疾病象、色、脈的闡述為證候概念出現(xiàn)的雛形，《傷寒論》中諸病脈證并治則確立了“六經(jīng)辨證”的思路，但其整體模式是以證為綱，探求病性，證方對應，一定程度上忽視病因的貢獻作用。《諸病源候論》則糾正了這一偏缺，將病因與疾病一一對應，強調(diào)候作為臨床表現(xiàn)的證據(jù)性作用，書中諸候所代表的疾病本質(zhì)屬性、各種臨床表現(xiàn)與病因病機更是對于證候內(nèi)涵的豐富并完善了證候體系。且其以病因為切入點，分析闡釋疾病發(fā)生發(fā)展變化規(guī)律，并對應提出導引養(yǎng)生的方法，是對辨證論治的重要補充。中醫(yī)學現(xiàn)代化研究，重視證候體系的建立，強調(diào)辨證論治的基本原則，主張將宏觀證候與微觀證候相結(jié)合，規(guī)范中醫(yī)證候體系，豐富中醫(yī)證候內(nèi)涵[10]。對于《諸病源候論》中“候”內(nèi)涵的剖析與挖掘，對于現(xiàn)代中醫(yī)學證候規(guī)范研究有著重要意義。

3.4 具體候?qū)τ谂R床疾病創(chuàng)見性的認識

《諸病源候論》所載1739候，其中很多內(nèi)容都是對于當時疾病創(chuàng)見性的認識，為后世臨床提供了指導與幫助。如最早將癥瘕單獨作為一類疾病設專候論述，系統(tǒng)全面地論述了癥瘕的臨床特征，并對癥與瘕進行了辨析，對現(xiàn)代腫瘤治療提供了指導[11]。書中所述“其湯熨針石，別有正方，補養(yǎng)宣導，今附于后”，論述了針對于具體病候的養(yǎng)生方法，為中醫(yī)疾病預防、養(yǎng)生保健提供了重要的思路與具體方法，啟迪了現(xiàn)代醫(yī)學的運動療法、睡眠療法、氣功療法等，成為《諸病源候論》現(xiàn)代研究的重要內(nèi)容。

3.5 脈候是對疾病認識的重要補充

脈象是《諸病源候論》論述的重要內(nèi)容，一定程度上反映了疾病病性、病位、病情輕重程度，是判斷疾病的轉(zhuǎn)歸以及預后的重要診斷參考?！吨T病源候論》的脈候描述主要是以疾病分析而言，以疾病病性、病位、轉(zhuǎn)歸立論。“腹痛候”言：“腹痛者，由臟腑虛，寒冷之氣，客于腸胃、募原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭相擊，故痛。診其寸口脈沉而緊，則腹痛。尺脈緊，臍下痛。脈沉遲，腹痛。脈來觸觸者，少腹痛。脈陰弦，則腹痛?！闭握撌鲆躁庩枮榻y(tǒng)，以脈象表現(xiàn)作為疾病分析的要點。書中“尺脈緊，臍下痛。脈沉遲，腹痛。脈來觸觸者，少腹痛”，以脈象脈位、脈形、脈率、脈動的不同表現(xiàn)對疾病發(fā)病病性、病位、病情輕重程度進行分析，突出脈候?qū)τ诩膊≌J識的補充作用。

正確認識古籍需要結(jié)合當時的時代背景，以橫向縱向兩種視角研究古籍。一方面求本溯源，梳理書中觀點形成、完善、成熟的歷史過程，同時認識當時現(xiàn)實的差別，重視臨床實踐應用，以現(xiàn)代醫(yī)學、社會學、統(tǒng)計學等方法深刻挖掘古籍內(nèi)涵。《諸病源候論》是具有豐富內(nèi)容與深刻內(nèi)涵的中醫(yī)著作，其不僅是秦漢至魏晉醫(yī)學理論知識與臨床經(jīng)驗的總結(jié)，更是中醫(yī)病因病機發(fā)展的重要著作。挖掘其深刻內(nèi)涵對于認識發(fā)展中醫(yī)理論與指導臨床治療具有重要意義，對于中醫(yī)證候規(guī)范化的研究提供了重要借鑒。當然也要認識到其時代局限性，在研究中要注意鑒別，取精去粕。