嚴正興綜述，姜紅、李憲倫審校

在臨床上，冠狀動脈造影（CAG）患者有15%～25%為冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）[1]，CTO患者占全部經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的10%～20%，但經CTO再通治療的患者卻不足8%[2]。大多數觀察性及回顧性研究顯示開通CTO可減少主要不良心血管事件發(fā)生率[3]、提升生活質量[4-5]。最新美國及歐洲指南針對CTO介入治療均為Ⅱa類推薦（B級證據）[2，6]，意味著該項治療方式仍缺乏確鑿證據，需要針對目標點進行更多的研究論證。

1 CTO定義及分類

CTO定義為冠狀動脈嚴重粥樣硬化伴狹窄致病變完全閉塞，且持續(xù)閉塞時間超過3個月[7]。病變血管以右冠狀動脈最常見，約占CTO病例的一半。往往因缺乏連續(xù)的血管造影成像資料，冠狀動脈閉塞持續(xù)時間很難確定，因此需根據現有心臟事件包括急性心肌梗死（AMI）、伴隨心電圖改變的心絞痛模式的突然變化等臨床信息評估。通常根據CAG檢查的結果，結合TIMI所定義的分級標準，將CTO閉塞程度分為前向血流TIMI 0級的絕對閉塞（真性完全閉塞）和TIMI 1級的次全閉塞（功能性閉塞），后者雖有微量造影劑的前向充盈，但閉塞管腔的微量灌注血流缺乏實際臨床意義。同時，CTO也可根據閉塞長短分為≤15 mm和＞15 mm的病變；或根據斷端的形態(tài)分為刀切狀和鼠尾狀；或根據有無鈣化分為有鈣化和無鈣化；或根據病變有無迂曲分為有迂曲和無迂曲；或根據是否有橋側支血管分為有橋血管和無橋血管；或根據病變血管遠端是否顯影分為顯影和無顯影等。

2 CTO介入治療理論依據、臨床意義及現狀

從FFR研究可知，無論側支循環(huán)代償如何，CTO分布包含的存活心肌往往缺血[8]。CTO血管再通旨在提升對應缺血區(qū)域的心肌灌注[9]。多項回顧性臨床試驗及循證醫(yī)學證據表明，CTO血運重建后臨床意義有：（1）減輕心肌缺血[10]、明顯減輕心絞痛程度、減少發(fā)作頻率，發(fā)作比例下降達55%，改善功能狀態(tài)、提高生活質量[5]；（2）改善心臟功能，未干預的CTO往往心肌血運重建不完全，致隨訪時持續(xù)左心室功能障礙，而左心室射血分數（LVEF）在CTO再通后明顯高于術前；（3）防止心室重構；（4）穩(wěn)定心臟電活動，防止心原性猝死等事件的發(fā)生[3]；（5）當其他血管閉塞時，以提供側支循環(huán)挽救心肌等。

CTO發(fā)生率約占行CAG患者的15%～25%，占全部PCI患者的10%～20%，但經CTO再通治療的患者卻不足8%[3]。因缺乏隨機研究，其臨床獲益性仍存在爭議。2011年美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟協會（AHA）/美國心血管造影與介入學會（SCAI）PCI指南報告指出：對于“具有適當臨床適應證和適當解剖結構的CTO患者在由具有適當專業(yè)知識操作員執(zhí)行時是合理的”，并給予Ⅱa類推薦（B級證據）[2，6]；而歐洲指南中指出，對于“預期在相應心肌區(qū)域有缺血改善和（或）心絞痛緩解的這類患者應考慮CTO的再通治療”，并予以Ⅱa類推薦（B級證據），而對于“CTO逆行入路再通治療應用于順行入路失敗的患者或作為某些特定患者的主要再通方式”給予Ⅱb類推薦（C級證據）[6]。Ⅱa類推薦表明該指南認為CTO PCI獲益大于風險，是有用且有效的治療方式，但缺乏確鑿證據，需要針對目標點進行更多的研究論證；B級證據通常意味著有單個隨機或非隨機試驗報告得出一些相對立的結論。自指南發(fā)布以來，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和冠心病PCI水平的不斷提高，世界各地的CTO PCI成功率明顯提高（可持續(xù)高于90%），接近非閉塞病變手術成功率，在幾個CTO站點報告的主要并發(fā)癥的發(fā)生率約為2%[11-12]，但接受CTO再通治療的患者仍有限。究其原因，不僅在于CTO再通治療獲益的爭議性，更高的設備成本和增加的輻射暴露也是其廣泛應用的兩個主要限制。

3 CTO病變介入評分系統(tǒng)

考慮到CTO再通治療的如上獲益及相關爭議、導管室資源分配利用、設備成本高和輻射暴露的增加，適當的CTO介入指征非常重要。其中評分系統(tǒng)提供了一種評估并量化病變介入難易程度及成功率的方法，從而幫助我們做出臨床決策。結合最新研究進展，歸納如下幾種評分模型：

3.1 J-CTO評分系統(tǒng)

J-CTO評分主要應用CAG及臨床特征評估CTO PCI的評分系統(tǒng)，來源于日本的一項多中心CTO注冊研究[13]。評分項目包含以下4個CTO CAG特點+1個臨床特征：閉塞血管真腔方向血流形態(tài)（鈍形或錐形）、有無鈣化、彎曲度（與45°相比）、閉塞長度（與20 mm相比）、既往有無手術失敗史，賦予各個變量積分均為1分，根據病變J-CTO積分將其分為4類：容易（0分）、中等（1分）、困難（2分）、非常困難（≥3分）。積分越高，30 min內導絲通過CTO病變難度越大，再通最終成功率越低，導絲操作的時間也越長。雖然經驗豐富的術者甚至可以高成功率地完成相當棘手的病例，但在他們學習早期建議可以選擇更簡單的病例（J-CTO得分0或1），而那些相對復雜的案例（J-CTO得分≥2）建議到專門的CTO中心或在監(jiān)督人員的指導下手術[14]。

3.2 CL-SCORE評分系統(tǒng)

CL-SCORE評分主要應用臨床特征及CAG對CTO PCI的評分系統(tǒng)[15]。共納入6項CTO-PCI失敗的獨立預測因素（4項CAG特點+2項臨床特征），各預測因素及其賦值積分：嚴重鈣化2分、病變長度≥20 mm 1.5分、鈍形閉塞1分、非前降支病變1分，既往冠狀動脈旁路移植術（CABG）史1.5分、既往心肌梗死史1分；根據綜合得分將病變分為4級：0級（0～1分）、1級（2分）、2級（3～4分）、3級（≥5分），分別對應高、中、低以及極低的手術成功率。換言之，病變級別的升高預示著手術失敗的風險增加。雖然CL-SCORE對 CTO PCI表現出較好的預測價值，但是該研究是一項單中心研究，選擇的患者也均是第一次行CTO PCI的患者，且采用逆向或者混合技術開通的比例較少（對于順行手術的評估應用可能更好），這些限制均需要在臨床應用這一評分系統(tǒng)時加以考慮。

3.3 ORA SCORE 評分系統(tǒng)

ORA SCORE 評分主要應用臨床特征及CAG對CTO PCI的評分系統(tǒng)[16]，該評分系統(tǒng)共納入與手術技術失敗相關的3項獨立預測因素（1項臨床變量+2項CAG特點），根據各預測因素對應β系數給予相應賦值：年齡≥75歲（1分），病變位于開口位置（1分）和側支充盈程度Rentrop分級＜2級（2分）；其中Rentrop分級如下：CAG示CTO沒有任何側支血管有造影劑充盈（0級），有充盈但沒有達到心外膜節(jié)段（1級），心外膜血管部分充盈（2級），通過側支循環(huán)達到心外膜血管完全充盈（3級）?？傮wORA SCORE積分將程序分為4個難度組：簡易（0分），中間（1分），困難（2分），非常困難（3或4分）。該評分系統(tǒng)在用于預測技術失敗的ROC曲線分析中表現良好（AUC=0.728）。

3.4 PROGRESS-CTO 評分系統(tǒng)

PROGRESS-CTO 評分是CTO應用混合介入方法再通的評分系統(tǒng)[17]，不同于J-CTO研究中使用的再通手段，該混合介入方法鼓勵各種再通方法的快速切換，旨在實現安全有效的CTO再通。共納入4條評分項目：近端顯影模糊或鈍形閉塞（1分）、無介入側支（1分）、中度/重度的血管迂曲（1分）、左回旋支為CTO目標血管（1分）。評分越高則CTO再通成功率越低，該評分系統(tǒng)簡單實用，可評估應用混合介入方法再通CTO的成功率。與J-CTO相比，兩者在預測技術成功方面表現相似，但在較低評分（評分0～1分）中J-CTO表現出更好的辨別能力（J-CTO 敏感度為93.3%～100%、特異度5.2%～22.0%，PROGRESSCTO敏感度為80.0%～90.0%、特異度30.6%～68.3%)。

3.5 CT-RECTOR評分系統(tǒng)

CT-RECTOR評分主要應用冠狀動脈CT血管成像（CCTA）評估CTO PCI的評分系統(tǒng)[18]，納入項目包括4項CCTA變量特點+2項臨床特征：有無血管多處閉塞、鈍形閉塞、嚴重鈣化、迂曲、CTO持續(xù)≥12個月或不明確、既往PCI失敗史，每一個因素賦予1分，根據積分將病變的難度分為4組：容易（0分）、中等（1分）、困難（2分）和非常困難（≥3分），評分越高，介入治療難度越大，30 min內導絲通過CTO成功幾率越低，再通最終成功率越低。

3.6 KCCT評分系統(tǒng)

KCCT評分系統(tǒng)來源于韓國的一項多中心注冊研究，所納入CTO術前均經CCTA評估，利用CCTA特點評估CTO PCI難度，命名為Korean Multicenter CTO CT Registry（KCCT）[19]。共納入 8項評分項目，項目及對應積分分別是：近端鈍形閉塞（1分）、近端側支血管（1分）、閉塞長度＞15 mm（1分）、病變段血管彎曲＞45°（1分）、嚴重鈣化（鈣化部分最大環(huán)繞≥180°以及橫截面面積≥50%管腔面積，1分）、全腔鈣化（2分）、既往CTO PCI失敗再次嘗試（1分）、閉塞時間≥12個月或不明確（1分）；KCCT評分可實現利用無創(chuàng)檢查手段分級CTO PCI難易性，可以預測30 min內導絲穿越病變成功率，也可以預測手術最終成功率。

總之，目前J-CTO評分是應用最廣泛的評分系統(tǒng)，基于順行創(chuàng)建的CL-SCORE系統(tǒng)對順行手術的評估應用可能更好。而ORA SCORE和PROGRESS-CTO評分可能更適合逆行或混合介入手術的評估預測。術前行多檢測器計算機斷層攝影術（MDCT）的重要性仍然存在爭議，對于確定CTO長度、是否鈣化、血管大小和重建方面，MDCT比血管造影確實更準確[19-20]，CT-RECTOR和KCCT就是基于MDCT的兩個評分系統(tǒng)。與基于血管造影的J-CTO評分相比，MDCT評分系統(tǒng)提供了更準確的非侵入性方法來預測短時間內導絲通過率及再通最終成功率。MDCT評分也適用于較長的顯影不清的CTO，尤其是經側支可視路徑較差、既往PCI失敗的病變[19]。在導管室通過影像配準，MDCT還有利于導絲前進的可視化及視角的優(yōu)化。但MDCT的利用比較局限，需進一步的研究來更好的確定CTO PCI術前MDCT的額外價值。除根據評分系統(tǒng)做出預判，也應綜合患者基本情況、臨床表現和風險/收益而作出決策，例如老年患者、合并癥的存在、CABG后、LVEF正常或受損的情況等。介入治療成功率與病變特點、介入器械選擇、操作者水平等因素相關[21]。

4 CTO介入治療最新臨床試驗及進展

缺乏隨機研究是臨床獲益性爭議的重要原因，現歸納當前已進行的4項相關隨機試驗如下：

4.1 EURO-CTO俱樂部支持的EURO-CTO試驗

比較PCI與優(yōu)化的藥物治療（OMT）對至少1支CTO患者生活質量的影響[22]，研究提示對有CTO合并穩(wěn)定性心絞痛的患者行PCI相對于OMT單獨治療來說，患者的健康狀況明顯改善。

4.2 IMPACTOR-CTO試驗[23]

最近，針對右冠狀動脈CTO患者，對比PCI與OMT 兩種治療方式對誘發(fā)心肌缺血的影響，將患有右冠狀動脈單支CTO患者隨機分配至PCI（n=32）及OMT（n=33）。在PCI組中，12個月（主要終點）的心肌缺血負荷降低程度較OMT組更為明顯[（13.9±6.1）%vs.（0.3±4.2）%，P＜0.01]。同樣，只有PCI組的患者功能狀態(tài)和生活質量得到改善，這證實了EURO-CTO試驗在單支CTO患者中的發(fā)現。

4.3 Elias臨床試驗[24-25]

Elias等進行的一項探索性、多中心、前瞻性隨機臨床試驗調查了CTO合并ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者行PCI STEMI后擇期再通CTO的影響。該研究提示隨訪1年與無CTO PCI組比較，CTO PCI組心絞痛緩解的患者更多（94% vs. 87%，P=0.03），兩組左心室功能、主要不良心血管事件無明顯差異；心臟死亡在CTO PCI組中更為常見（6.0%vs. 1.0%，P=0.02），全因死亡率無差異（12.9% vs. 6.2%，HR=2.07， 95% CI：0.84～5.14； P=0.11）。

5 小結

CTO在臨床上并不少見，但在治療上尤其是介入治療上極具挑戰(zhàn)，雖然目前隨著技術與器械的革新[26-27]，介入成功率有了質的突破，大多數觀察性及回顧性研究也顯示開通CTO可減少主要不良心血管事件發(fā)生率、改善生活質量，但仍需要更多深入的臨床研究，尤其是隨機臨床試驗。同時需更進一步完善CTO相應評價體系，針對患者臨床綜合情況，權衡利弊后予個體化治療，使患者治療質量和效益最大化。期待這一領域我們有更廣泛、更深入的研究，指導廣大醫(yī)師在預防和治療上更好地控制CTO，提升患者生活質量，攻克這一堡壘。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突