劉 倩,張 普,蒲永樂(lè),王文秀,丁凡帆,康曉文,邱連利

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州730000；2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州730000)

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)在2013年公布的數(shù)據(jù)顯示,全球有將近3.82億糖尿病患者,到2035年將達(dá)到4.71億[1]。糖尿病為終身性疾病,在糖尿病引發(fā)的并發(fā)癥中,心腦血管疾病為主要的致死原因[2],其所帶來(lái)的生命損失、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和衛(wèi)生服務(wù)壓力已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)統(tǒng)稱(chēng)葡萄糖調(diào)節(jié)受損為糖尿病前期,包含糖耐量受損和空腹血糖受損,在臨床中可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制是胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能損傷。隨著物質(zhì)水平的提高及檢驗(yàn)手段的普及,糖尿病前期檢出率迅速增高[3-4]。研究表明,截至2010年,糖尿病的“后備軍”——糖調(diào)節(jié)受損患病率已高達(dá)15.5%(1.4億人)[5]。若不加以有效的防治,未來(lái)10年內(nèi),我國(guó)糖尿病患病率仍會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)。糖尿病重在預(yù)防,在患病前期進(jìn)行有效的防治至關(guān)重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡飲食、運(yùn)動(dòng)、健康教育療法,但目前普遍存在患者依從性低、難以堅(jiān)持的弊端。在臨床治療中,糖尿病多依賴(lài)西醫(yī)藥物降低血糖,西藥治療糖尿病并發(fā)癥療效顯著,但藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)日益明顯,對(duì)肝、腎、脾、胃等臟器的損傷影響著患者的日常生活。中醫(yī)治療脾癉不良反應(yīng)少,經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便,患者易于接受。相比中藥湯劑,針灸療法成本低、痛苦小、效果明顯。

1 脾癉的病因病機(jī)

古代醫(yī)家在長(zhǎng)期與疾病抗?fàn)幍倪^(guò)程中,通過(guò)對(duì)疾病的觀察和總結(jié),對(duì)脾癉有著系統(tǒng)詳細(xì)的認(rèn)識(shí)?！端貑?wèn)·奇病論》云：“有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也,名曰脾痹。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者,令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！北砻髌D的根本病因?yàn)轱嬍巢还?jié),主要病機(jī)為脾虛胃熱[6]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“脾宜升則健,胃宜降則和”,當(dāng)脾胃升降失司,則發(fā)生脾癉。表明脾癉的病因主要與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、情志刺激、勞累過(guò)度等有關(guān)[7],其病機(jī)主要為脾虛胃熱、脾胃升降失司。病位在脾,與心、肝、腎密切相關(guān)。

2 脾癉的辨證分型及診斷要點(diǎn)

2.1 辨證分型 主要參考《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐指南》[8]《糖尿病中醫(yī)防治指南》[9]制定,其分型主要有5型。①脾胃壅滯型：腹型肥胖,脘腹脹滿,噯氣、矢氣頻頻,患者噯氣、矢氣后脹滿緩解,大便量多。舌質(zhì)淡紅,舌體胖大,苔白厚,脈滑。②肝郁氣滯型：形體中等或偏瘦,口干口渴,情緒抑郁,善太息,遇事易緊張,脅肋脹滿,大便干結(jié)。舌淡紅,苔薄白,脈弦。③濕熱蘊(yùn)脾型：口干口渴或口中甜膩,脘腹脹滿,身重困倦,小便短黃。舌質(zhì)紅,苔厚膩或微黃欠潤(rùn),脈滑數(shù)。④脾虛痰濕型：形體肥胖,腹部增大,或見(jiàn)倦怠乏力,納呆便溏,口淡無(wú)味或黏膩。舌質(zhì)淡有齒痕,苔薄白或膩,脈濡緩。⑤氣陰兩虛型：形體偏瘦,倦怠乏力,口干口渴,夜間較甚,五心煩熱,自汗、盜汗,氣短懶言,心悸失眠。

2.2 診斷要點(diǎn) 主要參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[9]《中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)》[10]中糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,要點(diǎn)如下。①病史：有糖尿病前期病史或診斷糖尿病前期的依據(jù)。②癥狀：糖尿病前期發(fā)病隱匿,臨床典型癥狀很難發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)為口干欲飲、食欲亢盛、腹圍增大、腹部脹滿、倦怠乏力等。③體征：糖尿病前期多體型肥胖或超重,表現(xiàn)為腰臀比、體質(zhì)量指數(shù)異常升高,其他體征不明顯。④診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖受損(IFG)為空腹靜脈血漿血糖≥5.6 mmol/L且＜7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)負(fù)荷后2 h靜脈血漿血糖＜7.8 mmol/L；糖耐量異常(IGT)為OGTT負(fù)荷后2 h靜脈血漿血糖≥7.8 mmol/L且＜11.1 mmol/L,且空腹靜脈血漿血糖＜7.0 mmol/L；IFG＋I(xiàn)GT為空腹靜脈血漿血糖≥5.6 mmol/L且＜7.0 mmol/L,OGTT負(fù)荷后2 h靜脈血漿血糖≥7.8 mmol/L且＜11.1 mmol/L。

3 脾癉的治療

脾癉首辨虛實(shí)。實(shí)證多以脾胃壅滯、肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)脾為主,虛證多以脾虛痰濕、氣陰兩虛為主。脾癉的治療重在早期預(yù)防,阻止疾病發(fā)展為糖尿病。治療時(shí),應(yīng)根據(jù)不同癥狀選擇相應(yīng)的治法,有利于提高臨床療效。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)糖尿病前期患者進(jìn)行相應(yīng)的體育鍛煉、飲食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)節(jié)、藥物干預(yù)等可延緩并進(jìn)一步預(yù)防糖尿病前期轉(zhuǎn)化為糖尿病。中醫(yī)治未病理論中“未病先防”與其不謀而合。中醫(yī)療法主要包含中藥及針灸療法兩個(gè)內(nèi)容。

3.1 中藥治療 根據(jù)脾癉患者證型的不同,選擇相應(yīng)的治療方法非常重要。脾胃壅滯者治以行氣導(dǎo)滯,給予厚樸三物湯加減治療[11]；肝郁氣滯者治以疏肝解郁,給予四逆散加減治療[12]；濕熱蘊(yùn)脾者治以清熱化濕,給予半夏瀉心湯加減治療[13]；脾虛痰濕者治以健脾化痰,給予六君子湯加減治療[14]；氣陰兩虛者治以益氣養(yǎng)陰,給予玉液湯加減治療[15]。

現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏越來(lái)越快,很多患者在確診糖尿病前期后為了簡(jiǎn)單方便而選擇中成藥治療,然而中成藥的選用必須嚴(yán)格篩選,不可盲目使用。研究表明,以下中成藥對(duì)糖尿病前期的治療效果顯著,可根據(jù)不同癥狀自主選擇。天芪降糖膠囊,適用于糖尿病前期氣陰兩虛證,每次5粒,每日3次[16]；芪藥消渴膠囊,適用于糖尿病前期氣陰兩虛證,每次6粒,每日3次[17]；參術(shù)調(diào)脾顆粒,適用于糖尿病前期脾虛痰濕證,每次2袋,每日3次[18]；糖脂平膠囊,適用于糖尿病前期濕熱蘊(yùn)脾證,每次5 g,每日2次[19]；金芪降糖片,適用于糖尿病前期濕熱蘊(yùn)脾證,每次2～3片,每日3次[20]；越鞠丸,適用于糖尿病前期肝郁氣滯證,每次6 g,每日2次[21]。

3.2 針灸治療 古代醫(yī)家運(yùn)用針灸療法治療各種類(lèi)型的疾病,均取得良好的療效。針灸療法的特點(diǎn)是適應(yīng)證廣,收效快捷,具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、易于掌握的優(yōu)勢(shì)。

(1)針刺治療 分析現(xiàn)有研究結(jié)果可知,針刺療法在脾癉的治療中,可有效改善胰島素功能,減輕胰島素抵抗,調(diào)節(jié)胰島素分泌,進(jìn)一步降低糖尿病的發(fā)病率。趙智明等[22]將100例糖尿病前期患者隨機(jī)分為針刺組35例、二甲雙胍組35例及生活方式干預(yù)組30例。針刺組選取肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、足三里、三陰交為主穴進(jìn)行針刺,留針30 min,隔日1次,連續(xù)治療12周。結(jié)果顯示,針刺可以降低糖尿病前期患者空腹胰島素(FINS),減輕胰島素抵抗和脂蛋白抵抗水平。劉明銘等[23]將治療組28例糖耐量受損患者分為3組,分別為足三里組、足三里＋手三里組、足三里＋三陰交組,采用平補(bǔ)平瀉法,留針30 min,治療1個(gè)月后進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示：足三里＋三陰交組比其他兩組血糖水平較治療前明顯降低(P＜0.05),在調(diào)節(jié)糖耐量受損患者的血糖水平中發(fā)揮了積極作用。夏秋[24]在電針加艾灸神闕治療糖耐量低減30例的臨床研究結(jié)果中顯示：電針結(jié)合艾灸療法對(duì)糖尿病前期治療效果有明顯優(yōu)勢(shì)。樊斗霜等[25]采用針刺治療糖尿病前期32例,選用雙側(cè)足三里、三陰交、膈俞、胃俞、腎俞、天樞等穴位,運(yùn)用瀉法,留針30 min,3周為1個(gè)療程,治療3個(gè)療程。結(jié)果顯示：針刺可調(diào)節(jié)胰島素分泌,有效改善胰島功能?？祷艿萚26]在社區(qū)篩選出糖尿病前期患者,采用針灸干預(yù)療法治療3個(gè)月。結(jié)果顯示：患者在針灸干預(yù)后,各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前均顯著下降(P＜0.05),表明針灸療法可以有效降低社區(qū)糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。弗朗西斯科·洛薩諾等[27]運(yùn)用針刺治療葡萄糖耐受不良患者,選用足三里、三陰交以補(bǔ)法針刺,太沖、合谷以平補(bǔ)平瀉法針刺,留針30 min；脾俞、胃俞間接灸法5 min。結(jié)果顯示：患者糖耐量受損情況明顯改善,且腹圍及體質(zhì)量下降,表明針灸可顯著改善糖耐量受損患者的血糖及三酰甘油水平,改善胰島素抵抗。宋玉明等[28]運(yùn)用針灸治療糖尿病前期患者,總有效率為90%。孫曉娟等[29]將86例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和針灸組,每組43例,對(duì)照組予以控制飲食及運(yùn)動(dòng)健康教育；針灸組在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上選用脾俞、足三里、三陰交、豐隆、地機(jī)、陰陵泉等穴位針刺,留針30 min,隔日治療1次,每周3～4次,4周為1個(gè)療程,治療3個(gè)療程。結(jié)果顯示：干預(yù)后針灸組空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(Hb Alc)均低于干預(yù)前(P＜0.05),且均低于對(duì)照組(P＜0.05)；干預(yù)后針灸組中醫(yī)證候積分低于干預(yù)前(P＜0.05),且低于對(duì)照組(P＜0.05)。

(2)穴位埋線治療 穴位埋線療法適應(yīng)證廣,尤其是針對(duì)慢性病、疑難雜病等,具有治療次數(shù)少、患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)。張力彪等[30]選擇在脾俞、胰俞、肝俞、腎俞等穴位埋線,每月1次,共治療6次,12個(gè)月后隨訪。結(jié)果顯示：穴位埋線可使糖尿病前期患者的血糖水平恢復(fù)為正常血糖水平,降低糖尿病發(fā)病率,且隨訪未發(fā)現(xiàn)反彈。聶燕麗[31]采用針刺埋線治療糖尿病前期30例,根據(jù)不同證型辨證取穴,每次選擇3～10個(gè)穴位進(jìn)行埋線治療,每周1次,治療3個(gè)月。結(jié)果顯示：治療組空腹及餐后血糖治療后較對(duì)照組下降明顯,表明穴位埋線能夠改善血糖代謝,增加能量消耗。李喬等[32]在穴位埋線療法治療糖尿病的研究中,發(fā)現(xiàn)穴位埋線療法能夠有效降低肥胖型糖尿病的發(fā)病率及轉(zhuǎn)化率,且在糖尿病發(fā)生后,能夠防治其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。王彥軍等[33]將240例2型糖尿病前期患者隨機(jī)分為治療組120例和對(duì)照組120例,對(duì)照組采用飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用穴位埋線治療,取肺俞、脾俞、胃俞、胰俞、腎俞、足三里、三陰交、關(guān)元、太溪等穴,每月治療3次,治療3個(gè)月。結(jié)果顯示：治療組總有效率為98.3%,對(duì)照組總有效率為85.0%,表明穴位埋線能夠改善2型糖尿病前期患者的糖耐量水平,減少糖尿病發(fā)病率。

(3)穴位注射及耳穴治療 耿櫻[34]在胰俞、腎俞、中脘、關(guān)元、足三里、三陰交等穴位注射黃芪注射液干預(yù)糖尿病前期患者。結(jié)果顯示：干預(yù)后,患者血糖、胰島素、糖化血紅蛋白及血脂水平較干預(yù)前明顯下降。王延玲等[35]在糖尿病前期患者的胰腺、交感、緣中、三焦、內(nèi)分泌、腎上腺等耳穴處進(jìn)行貼壓治療,每周1次,治療12周。結(jié)果顯示：相比單純生活方式干預(yù),采用耳穴貼壓療法干預(yù)后血糖水平下降明顯。

4 小結(jié)

脾癉又稱(chēng)糖尿病前期,是糖尿病發(fā)病的必經(jīng)階段。隨著糖尿病發(fā)病率的逐年增長(zhǎng),且隨著糖尿病并發(fā)癥致死率的上升,早期預(yù)防和診治較為重要。研究顯示,早期有效的控制飲食和自律的運(yùn)動(dòng)鍛煉可以使糖尿病前期逆向轉(zhuǎn)變,這就需要患者有高度的依從性和對(duì)糖尿病前期知識(shí)的掌握。近年的研究表明,針灸療法可以有效改善胰島功能,控制血糖變化,減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,且具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全、不良反應(yīng)少、易于操作、患者依從性高等優(yōu)點(diǎn),在臨床治療工作中值得推廣,并為我國(guó)糖尿病的防治工作提供積極的理論與臨床支持。