劉寧寧,李合國

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

李合國,教授,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,碩士研究生導(dǎo)師,河南省中醫(yī)重點學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人,主要研究方向為中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病臨床與實驗研究。李合國教授勤求古訓(xùn),先后師從國醫(yī)大師李振華教授、全國名老中醫(yī)李乾構(gòu)教授、經(jīng)方大家李發(fā)枝教授,從事脾胃病臨床、科研、教學(xué)工作30余年,臨床經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),獲益頗豐?，F(xiàn)將李合國教授應(yīng)用補中益氣湯治療習(xí)慣性便秘的經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗讀者。

習(xí)慣性便秘又稱功能性便秘,是功能性腸病的一種,主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少及有排便不盡感。中醫(yī)將其歸于“便秘”“大便難”“脾約”等范疇。塞因塞用屬于中醫(yī)反治法,首見于《素問·至真要大論》“塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因”。前者之“塞”指因本虛標實而出現(xiàn)的以閉塞不通為主要表現(xiàn)的癥狀；后者之“塞”指運用補益固澀的方法治療,即以補開塞。該法適用于因體質(zhì)虛弱、臟腑精氣功能減退而出現(xiàn)閉塞癥狀的真虛假實證,故當脾氣虛衰無力運化,出現(xiàn)納呆、脘腹脹滿、大便不暢時,可采用健脾益氣方藥使其恢復(fù)正常的運化及氣機升降,則癥狀自減。

1 用方心悟

補中益氣湯見于李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·飲食勞倦論》《脾胃論·卷中·飲食勞倦所傷始為熱中論》,為補氣升陽的代表方。臨床上主要用于治療脾虛氣陷證(如脫肛、久瀉久痢、崩漏等)和氣虛發(fā)熱證[1]。李合國教授認為此方具有補氣升清之功,是運用升降理論的經(jīng)典方,臨床中常用此方加減治療習(xí)慣性便秘,效果顯著。

李合國教授根據(jù)運用補中益氣湯治療習(xí)慣性便秘的經(jīng)驗,總結(jié)出臨證應(yīng)用的幾個要點,現(xiàn)介紹如下。①病機強調(diào)脾胃氣虛,清陽不升,濁陰不降,針對此病機以補中、升陽為制方原則?！鹅`樞·口問》曰：“中氣不足,溲便為之變?！敝赋鲋薪蛊馓撉酉孪菘梢鸲惝惓?此為運用補中益氣湯治療習(xí)慣性便秘的根源。脾氣虧虛,脾虛失運,腸道運化無力,則大便秘結(jié)或數(shù)日不通。此方補氣之中有升陽,升陽之中有補氣,清升濁降,大便自通。②主癥強調(diào)排便無力,時有汗出,四肢困倦,飲食量少,舌淡脈虛。便秘特點為雖有便意,但排出不易,非用力努爭不能排出。主癥與舌脈均符合,便可以“損者益之”的原則應(yīng)用補中益氣湯加減化裁治療。③應(yīng)用補中益氣湯時要根據(jù)患者病情加減。方中重用黃芪,其甘溫之性可補肺脾之氣,補氣之功最優(yōu),為補藥之長,兼能升氣[2]。補脾者,增強腸道轉(zhuǎn)運之力；補肺者,通調(diào)水道,改善腸道津液輸布。如《醫(yī)貫·泄利并大便不通論》指出“津液盛則大便如?！?為君藥。人參性溫,大補元氣,臨床多用黨參代替,因黨參能振奮中氣而無剛燥之弊,且價廉。若兼陰虛者,則用益氣清補之品太子參以補氣健脾、生津潤肺。魏龍驤老先生認為“脾胃之藥,首推白術(shù)”,并在《醫(yī)話四則》中提出重用生白術(shù)治療便秘的經(jīng)驗[3],認為治療便秘時白術(shù)的起始量當為30 g,少用則無效。《本草通玄》亦載：“補脾胃之藥,更無出其右者……土旺則清氣善升,而精微上奉,濁氣善降,而糟粕下輸。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,白術(shù)可以調(diào)節(jié)腸道蠕動,對便秘癥狀的改善較為持久,可以減少患者對瀉藥的依賴性[4-5]。甘草性溫、味甘,有調(diào)和脾胃之功,與人參、白術(shù)相合,甘溫補中,助君藥黃芪益氣健脾。升麻、柴胡質(zhì)輕,少用有宣達陽氣之力,以助脾轉(zhuǎn)輸?！秲?nèi)外傷辨惑論》言：“胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之?！睔馓撊站?損傷陰血,且血為氣之母,故配伍當歸以養(yǎng)血活血、潤腸通便,若產(chǎn)后血虛或大便硬結(jié),尤需多用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,當歸可以松弛胃腸道平滑肌,縮短小鼠的排便時間,增加結(jié)腸及糞便含水量[6]。吳崑在《醫(yī)方考》中言陳皮能疏通脾胃,行甘溫之滯。肺與大腸相表里,肺氣宣降失司,則大腸通導(dǎo)之性失常。若右寸浮弱或有咳嗽病史者,則加入炙紫菀、款冬花、苦杏仁以宣降肺氣、潤腸通便；若舌質(zhì)偏暗或有瘀點瘀斑,舌下絡(luò)脈增粗、迂曲者,加入桃仁以活血通便；若年老體虛,長期腰痛或尺脈不足者,則加入肉蓯蓉；若大便糞質(zhì)不干,排便不暢或排便不盡感明顯者,遵“行氣則后重自除”,加入炒萊菔子、枳殼、木香、檳榔等行氣通便；若便秘日久,便質(zhì)偏干,甚則干結(jié),可加入胖大海升宣肺氣,以通大腸；或加入甘平之火麻仁,其質(zhì)潤多脂以潤腸通便,《藥品化義》載：“凡老年血液枯燥,產(chǎn)后氣血不順,病后元氣未復(fù),或稟弱不能運行皆治。”

2 驗案舉隅

患者,女,61歲,2018年5月12日初診。主訴：便秘5年余?；颊咦栽V5年前因體力勞動后出現(xiàn)排便困難,大便5～6 d一行。平日飲用番瀉葉水或晨起服用蜂蜜水,大便不成形,呈稀水樣?？滔掳Y：體型瘦小,乏力貌,訴時有汗出,活動后明顯,飲食量少,眠尚可,腹脹,查體時按之稍減,無按壓痛；大便3 d未排,平素便質(zhì)不硬,有時雖有便意,但排不出或有排不盡感。舌淡暗,苔薄白膩,舌下絡(luò)脈增粗,脈沉細。中醫(yī)診斷：便秘；證屬氣虛便秘。治宜健脾理氣,潤腸通便。處方：白術(shù)30 g,陳皮10 g,黃芪20 g,升麻6 g,當歸15 g,黨參片15 g,柴胡6 g,炒萊菔子15 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎后早晚分服。囑患者適當運動,忌辛辣、油膩、生冷食物,養(yǎng)成晨起定時排便的習(xí)慣。

2018年5月19日二診：患者訴服藥后排便較前順暢,大便3～4 d一行,便質(zhì)可,仍有排便不凈感,質(zhì)黏,乏力較前明顯改善,時有口干。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,舌下絡(luò)脈增粗,脈沉細微數(shù)。治療仍以補氣健脾為主。處方：白術(shù)30 g,陳皮10 g,黃芪20 g,升麻6 g,當歸15 g,太子參15 g,柴胡6 g,炒萊菔子15 g,知母10 g,薏苡仁30 g,炙甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎后早晚分服。

2018年6月2日三診：服藥后患者排便基本正常,大便2 d一行,便質(zhì)可,偶有乏力,納眠可,囑患者口服補中益氣丸,隨訪訴排便基本恢復(fù)正常。

按語：此案患者便秘達5年之久,長期一味服用瀉藥通便,雖可短期緩解癥狀,但長期服用易引發(fā)繼發(fā)性便秘,且瀉藥苦寒傷胃,易造成脾胃虧損而無益于癥狀改善?；颊唠m大便5～6 d一行,但便質(zhì)不硬,無口干口苦、舌苔濁膩之癥；雖有腹脹,但按之稍減,無按壓痛,服用番瀉葉后出現(xiàn)大便稀溏,且時有乏力、汗出。故診斷為氣虛便秘。脾胃是氣機升降運化的樞紐,脾氣虛損,則升降失常,腸道傳導(dǎo)無力,故用益氣健脾法培補脾肺、升舉陽氣,使脾陽得振,升降復(fù)職。因患者勞累后出現(xiàn)便秘,而黃芪能補氣兼生氣,符合脾氣升清的特性,為君藥；黨參補氣,可加強黃芪補氣的作用；柴胡、升麻二藥升陽舉陷,有增強腸蠕動之功；健運脾胃之藥首推白術(shù),臨床重用白術(shù)益氣健脾,以助中焦升清降濁,津液輸布,療效顯著；當歸養(yǎng)血活血,潤腸通便,患者長期便秘,久病多瘀、多虛,此處用之可收一藥兩用之功；患者便質(zhì)不干,故用陳皮、炒萊菔子行氣通便,與黃芪、黨參、白術(shù)同用,可使諸補藥補而不滯。二診時,患者服藥后便秘癥狀明顯好轉(zhuǎn),出現(xiàn)口干,舌苔薄黃,表明脾胃之氣漸復(fù),虛熱內(nèi)生。遂易黨參為太子參,以益氣養(yǎng)陰,加用知母滋陰退熱。因患者大便質(zhì)黏,加用薏苡仁健脾祛濕。由于該患者為長期便秘,故三診時改用丸藥,緩緩圖之。

李合國教授在臨證診療過程中重視指導(dǎo)患者的飲食起居?！督饏T要略》提出：“所食之味,有與病相宜,有與身為害,若得宜則益體,害則成疾,以此致危。”故囑患者禁食生冷,防其耗傷中焦陽氣；禁食辛辣,防其助生濕熱。飲食宜清淡,易消化,給予脾胃喘息之機以漸復(fù)運化之能。適量運動,規(guī)律的有氧運動可改善腸道蠕動,緩解便秘。養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣,排便時須集中注意力,減少外界干擾[7]。

3 討論

《景岳全書·秘結(jié)》言：“蓋陽結(jié)者,邪有余,宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者,正不足,宜補宜滋者也。知斯二者,即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣?！逼鋵⒈忝胤譃殛幗Y(jié)和陽結(jié),認為便秘治療當以實者瀉之、虛者補之。該病以大腸傳導(dǎo)失司為表現(xiàn),大腸為六腑之一,六腑“以通為用,以降為順”,與氣機運動關(guān)系密切?！端貑枴ご探摗费裕骸捌橹?胃為之市?！北砻髌⑽甘且簧砼K腑氣機升降的樞紐,脾胃調(diào),則全身氣機調(diào)。李合國教授強調(diào)在治療便秘時以虛實為綱,要牢牢把握脾胃的樞紐作用。便秘患者病程一般較長,多數(shù)因脾胃氣虛,清陽不能走上,濁陰滯塞中下焦,壅而不去,腸道運化無力,大便秘結(jié)不通。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),部分患者大便并不干結(jié),卻排便不暢,多日難行,也屬于“便秘”范疇,口服西藥療效欠佳,應(yīng)當引起足夠重視。隨著時代的發(fā)展,飲食結(jié)構(gòu)的改變,單純的氣虛癥狀表現(xiàn)不明顯,因此要在辨證的過程中全面分析,力求辨證準確。舌象是較客觀的診察資料,卻受許多因素的影響,在診療中要仔細詢問患者的飲食情況,必要時舍舌從脈,做出正確的診斷。

總之,李合國教授在治療便秘的過程中,辨證求本,謹守病機,并根據(jù)病情需要,運用補中益氣湯加減治療,令補虛而不壅塞,通便而不傷正,臨床療效滿意,值得臨床借鑒。