張秀宇,張 艷

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽(yáng)110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng)110032)

張艷,教授,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,遼寧省名中醫(yī),國(guó)家自然基金項(xiàng)目專家評(píng)審委員。張艷教授從事中醫(yī)藥防治心血管疾病30余年,堅(jiān)持以中醫(yī)理論為指導(dǎo),重視中西醫(yī)結(jié)合防治慢性心力衰竭。張艷教授治療慢性心力衰竭強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合,西醫(yī)診病分期,中醫(yī)辨證分型；以西醫(yī)診斷為先,中醫(yī)識(shí)機(jī)為后。

慢性心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室充盈或射血能力受損,臨床上以動(dòng)脈系統(tǒng)和組織血液灌注不足及肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血為主的一種綜合征?！靶乃ァ币辉~首見(jiàn)于宋·陳師文《圣濟(jì)總錄·心臟門》“心衰則健忘,不足則胸腹脅下與腰背引痛,驚悸,恍惚,少顏色,舌本強(qiáng)”。但陳氏所講的“心衰”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的心力衰竭并不一致,根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭概念的定義,可將其歸于中醫(yī)“心悸”“喘證”“水腫”等范疇[1-2]。

1 西醫(yī)分級(jí)與中醫(yī)辨證

2001年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)制定的《成人慢性心力衰竭指南》提出心力衰竭分期的概念,指出心力衰竭是癥狀性疾病,是一種復(fù)雜的臨床綜合征,根據(jù)其臨床特點(diǎn)和病理進(jìn)程分為A、B、C、D 4個(gè)階段。中醫(yī)對(duì)于心力衰竭的辨證有不同的認(rèn)識(shí),《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》將心力衰竭分為心氣陰虛證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證、心陽(yáng)虛脫證5個(gè)證型[3],《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將心力衰竭的中醫(yī)證候初步分為心肺氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀痰飲證、氣陽(yáng)兩虛血瘀水停證、陰竭陽(yáng)脫證4類[4]。張艷教授通過(guò)臨床研究探討心功能分級(jí)與心力衰竭中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系,心氣虛型患者以心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為多,氣陰兩虛型和氣虛血瘀型患者以心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)者為多,心腎陽(yáng)虛型、陽(yáng)虛水泛型和心陽(yáng)虛脫型患者以心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者為多[2]。

張艷教授從分子生物學(xué)角度對(duì)慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型的分析認(rèn)為：心力衰竭早期,多屬氣陰兩虛兼血瘀型,以神經(jīng)內(nèi)分泌激活為主；心力衰竭中期,以氣虛血瘀痰阻為主,心肌細(xì)胞基因表達(dá)異常；心力衰竭晚期,以心腎陽(yáng)虛水泛、陽(yáng)氣虛脫為主,存在心肌細(xì)胞凋亡、心室重構(gòu)的改變。張艷教授強(qiáng)調(diào)對(duì)于慢性心力衰竭的治療必須掌握其不同時(shí)期的病機(jī)及發(fā)病機(jī)制,臨證時(shí)抓住主要矛盾,才能有明顯效果。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

張艷教授認(rèn)為中醫(yī)治療心力衰竭的基本原則是西醫(yī)與中醫(yī)相結(jié)合,辨病分期與辨證分型相結(jié)合,抓住重點(diǎn)并兼顧全面。根據(jù)心力衰竭的病機(jī)特點(diǎn),將心力衰竭分為三期、三型。以強(qiáng)心通脈湯為專病專方,辨證選藥,與他方合化加減。

2.1 慢性心力衰竭早期-氣陰兩虛兼血瘀證-心肺兼治

證候特點(diǎn)：心悸,胸悶,喘咳心煩,動(dòng)則尤甚,頭暈乏力,腹脹肢腫,語(yǔ)聲低怯,夜寐欠安,手足心熱,口干喜冷飲,舌紅偏干,脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。

代表方劑：強(qiáng)心通脈湯合生脈飲加減。

方藥分析：強(qiáng)心通脈湯(張艷教授自擬方)組成主要有黃芪、當(dāng)歸、赤芍、人參、川芎、紅花、茯苓、丹參、三七等。方中人參大補(bǔ)元?dú)?復(fù)脈固脫,黃芪補(bǔ)氣健脾,二藥相配既能補(bǔ)脾益氣,又能利水消腫,標(biāo)本兼治；配伍丹參、紅花、三七、當(dāng)歸活血化瘀止血,川芎活血行氣,赤芍散瘀止痛,茯苓引藥入心,諸藥相配可達(dá)益心氣、暢血脈之功。張艷教授針對(duì)氣陰兩虛兼血瘀證病機(jī)特點(diǎn),心肺兼治,采用強(qiáng)心通脈湯配伍生脈散。生脈散中麥冬養(yǎng)陰生津除煩,五味子斂氣養(yǎng)陰,二藥配入方中,清熱養(yǎng)陰、生津斂氣之功尤良。

2.2 慢性心力衰竭中期-氣虛血瘀痰阻證-心脾同調(diào)

證候特點(diǎn)：心悸,胸悶,胸脅作痛,腹脹痞滿,或嘔惡水逆,或納呆食少,食入不化,便溏腹瀉,少氣無(wú)力,面色晦暗,口唇青紫,肢腫尿少,舌胖大紫黯有瘀斑,脈澀或結(jié)代。

治法：益氣活血,溫陽(yáng)化飲。

代表方劑：強(qiáng)心通脈湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

方藥分析：桂枝溫陽(yáng)化氣利水,兼平?jīng)_降逆,用量較大；茯苓健脾滲濕,與桂枝相配,對(duì)于水飲滯留而偏寒者,有溫化滲利之功；白術(shù)健脾燥濕,助脾運(yùn)化,使脾陽(yáng)健旺,水濕自消。苓桂術(shù)甘湯并無(wú)化瘀作用,配伍強(qiáng)心通脈湯既能活血又能利水通脈,二方合用共奏益氣活血、化飲利水之功。

2.3 慢性心力衰竭晚期-陽(yáng)虛水泛證-心腎同治

證候特點(diǎn)：心悸,胸悶,頭暈,氣短,動(dòng)則益甚,倦怠乏力,面白肢冷,腹脹納呆,腰膝陰冷,肢腫尿少,大便溏薄,心慌氣喘不能平臥,舌淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)或弱或結(jié)代。

治法：溫陽(yáng)利水,強(qiáng)心通脈。

代表方劑：強(qiáng)心通脈湯合真武湯加減。

方藥分析：附子上助心陽(yáng),中溫脾陽(yáng),下補(bǔ)腎陽(yáng),有益氣溫陽(yáng)之功。白術(shù)、茯苓健脾利水滲濕,生姜溫散水氣；芍藥斂陰和里,并制約附子、生姜溫燥之性,兼能利小便,利水而不傷陰；桂枝溫通經(jīng)脈。真武湯合強(qiáng)心通脈湯共奏益氣活血、溫陽(yáng)利水之功。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,59歲。因“心悸胸悶伴水腫1年,加重1周”就診。患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身明顯水腫,雙下肢尤甚,伴有呼吸急促,自服利尿藥1片,水腫未得到明顯緩解,西醫(yī)治療效果不佳,為求進(jìn)一步治療,遂來(lái)中醫(yī)門診就診。既往病史：高血壓病5年,糖尿病10年,慢性心力衰竭3年,心絞痛1年?，F(xiàn)癥見(jiàn)：全身水腫,下肢為甚,四肢發(fā)涼,胸悶氣急,動(dòng)則加重,咳嗽痰多伴有泡沫,入睡困難,腹脹,大便溏,小便不利,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷為水腫,喘證。分期分型：慢性心力衰竭晚期,陽(yáng)虛水泛證。腎陽(yáng)虧虛則心失溫煦,鼓動(dòng)無(wú)力而致心血瘀阻；腎陽(yáng)虧虛,氣不化水,則水飲凌心,甚者心腎衰竭。治以溫陽(yáng)利水,強(qiáng)心通脈。給予強(qiáng)心通脈湯加減治療。

處方：黃芪25 g,當(dāng)歸20 g,赤芍15 g,太子參25 g,紅花15 g,茯苓20 g,丹參15 g,陳皮15 g,枳殼15 g,厚樸20 g,苦參20 g,甘松20 g,半夏10 g,瓜蔞20 g,薤白20 g,附片10 g(先煎),麥冬20 g,五味子15 g,白芍25 g。5劑,院內(nèi)煎煮,每日1劑,每日2次服用。忌食過(guò)咸、辛辣、油膩、生冷之品。適寒溫,暢情志,作息規(guī)律,根據(jù)病情變化隨診。

二診：諸癥緩解,時(shí)而心悸,偶有早搏,下肢水腫好轉(zhuǎn),周身時(shí)有出汗,心律不齊,時(shí)快時(shí)慢,睡眠質(zhì)量未得到明顯緩解。血壓120/85 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。舌紅,苔白,脈沉弦細(xì)。上方加黃連片10 g,黃連對(duì)于心律失常效果較好；加牡丹皮15 g,川芎15 g,以活血化瘀行氣；加首烏藤30 g,合歡皮30 g,以解郁安神助眠。7劑,煎服法同上。病情變化續(xù)觀。

三診：以上癥狀均有好轉(zhuǎn),睡眠質(zhì)量明顯改善,效不更方,繼續(xù)服用此方10劑。

隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：張艷教授認(rèn)為當(dāng)患者達(dá)到心力衰竭時(shí),無(wú)論病程長(zhǎng)短,必然會(huì)累及五臟六腑,因此在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)兼顧五臟六腑間生克制化關(guān)系。心陽(yáng)不足,腎陽(yáng)不溫,水氣內(nèi)停,心氣不足則血瘀于內(nèi),臟腑失養(yǎng),功能失調(diào),出現(xiàn)心悸、胸悶氣短、下肢水腫、腹脹等癥狀；心陽(yáng)不能溫煦脾陽(yáng),脾陽(yáng)不振,運(yùn)化失司,導(dǎo)致水液內(nèi)停,阻滯氣機(jī),進(jìn)一步加重瘀血停留,表現(xiàn)為腹脹水腫更加明顯,大便溏薄等。腎陽(yáng)虧虛,氣不化水,則水飲凌心射肺,出現(xiàn)咳嗽痰多伴有泡沫,甚至不能平臥。因此,張艷教授根據(jù)臟腑辨證關(guān)系給予溫陽(yáng)利水、強(qiáng)心通脈之處方,療效良好。

4 小語(yǔ)

張艷教授對(duì)慢性心力衰竭的治療從多角度闡述,逐漸形成獨(dú)特的治療方案,其中西醫(yī)結(jié)合的診療思路及分期、分型的診療方式,極大豐富了心力衰竭的治療。