王 慶,金 杰

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

抽動(dòng)癥是一種高發(fā)的小兒精神、行為障礙性疾病,患兒主要表現(xiàn)為不自主地眼、面、口、頸、肩、腹部及四肢肌肉的快速收縮,反復(fù)出現(xiàn)噘嘴、伸舌頭、聳肩、擠眼、喉間發(fā)聲、吸鼻、皺額、搖頭、肢體擺動(dòng)等異常動(dòng)作[1]。抽動(dòng)時(shí)咽部可發(fā)出異常怪聲或粗言穢語,癥狀呈慢性反復(fù)過程,有明顯波動(dòng)性,常因感冒、情緒緊張、焦慮或被人關(guān)注時(shí)誘發(fā),入睡時(shí)癥狀消失。有些患兒還有性格障礙,性情急躁、沖動(dòng)任性、膽小、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績不穩(wěn)定等,發(fā)病多在2～12歲,可有家族史。若不能及時(shí)有效控制,可發(fā)展為患兒不能控制情緒,出現(xiàn)穢語連篇,因此又稱為抽動(dòng)穢語綜合征。此病可隨年齡增長而癥狀逐漸消失,但也有部分患兒癥狀遷延至成年,進(jìn)一步影響患兒的人際交往,進(jìn)而發(fā)展為自閉癥、孤獨(dú)癥、焦慮癥、抑郁癥等[2],給患兒及其家庭帶來嚴(yán)重影響。

金杰教授,醫(yī)學(xué)博士,碩士研究生導(dǎo)師,先后師從首屆國醫(yī)大師張學(xué)文教授、首屆全國名中醫(yī)張發(fā)榮教授,為國家中醫(yī)藥管理局第4批全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才,擅長治療內(nèi)科疾病,尤其對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療頗有見解,認(rèn)為抽動(dòng)癥的形成和發(fā)展與肝密切相關(guān)。現(xiàn)將金杰教授從肝論治抽動(dòng)癥的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)文獻(xiàn)中并無“抽動(dòng)癥”這一病名,根據(jù)其臨床特征可將其歸于“痙證”“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)證”“抽搐證”“瘛疭”等范疇,由于該病臨床表現(xiàn)變化多端,各醫(yī)家對其病因病機(jī)的認(rèn)識也各不相同,因此治療方法較多?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！备螌倌?木生風(fēng),肝為風(fēng)臟,風(fēng)氣通于肝,肝病可以生風(fēng),發(fā)生以動(dòng)為特征的證候?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“水生肝木,本為風(fēng)化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風(fēng),癟瘋漸生,其癟瘋癥狀,兩肩微聳,兩手下垂,時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已,名曰慢驚?！笨梢?肝風(fēng)是引發(fā)該病的根本原因[3]?！缎核幾C直訣》曰：“凡病或新或久,皆引肝風(fēng),風(fēng)動(dòng)而止于頭目,目屬肝,風(fēng)入于目,上下左右如風(fēng)吹,不輕不重,兒不能任,故目連劄也?！敝赋龈物L(fēng)是導(dǎo)致目連劄(眼目不自主眨動(dòng))的重要原因?！队卓瓢l(fā)揮》云：“肝常有余,脾常不足,此卻是本臟之氣也。”同時(shí)在《育嬰家秘》中指出：“肝屬木,旺于春,兒之初生……謂如草木之芽、受氣初生,其氣方盛,亦少陽之氣,方長而未已,故曰肝有余?！庇捎诟沃l(fā),而小兒生機(jī)蓬勃,發(fā)育迅速,生機(jī)旺盛,故肝易旺。金杰教授認(rèn)為抽動(dòng)癥屬于“肝風(fēng)證”范疇,肝主風(fēng),屬木,風(fēng)善行數(shù)變,患者先天稟賦不足、感受外邪、情志失調(diào)等均可引動(dòng)肝風(fēng),導(dǎo)致該病,從而出現(xiàn)噘嘴、伸舌頭、聳肩、擠眼、喉間發(fā)聲、吸鼻、皺額、搖頭、肢體擺動(dòng)、咽部怪聲、粗言穢語等癥狀。

2 從肝論治

2.1 肝郁化火,瀉火息風(fēng) 肝主疏泄,喜條達(dá),若情志失調(diào),五臟失和,則氣機(jī)不暢,郁久化火,引動(dòng)肝風(fēng),則見擠眉眨眼、張口噘嘴、搖頭聳肩。氣郁化火,耗傷陰精,肝血不足,筋脈失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),故伸頭縮腦,肢體顫動(dòng)。辨證要點(diǎn)：該證起病急,病程較短,發(fā)作頻繁,抽動(dòng)有力,面紅耳赤,煩躁易怒,眨眼聳肩,脈弦數(shù)。臨床治療肝氣郁結(jié)化火者應(yīng)以瀉火息風(fēng)為主,常用梔子、菊花、牡丹皮清肝瀉火,柴胡、香附、郁金疏肝解郁,天麻、僵蠶、蟬蛻、鉤藤平肝息風(fēng),龍骨、牡蠣、珍珠母、茯神寧心安神。

2.2 脾虛肝亢,緩肝理脾 脾主四肢肌肉,主意主思,開竅于口,故脾虛肝亢者可見努嘴張口,挺胸吸腹,四肢抽動(dòng)。脾虛痰滯,氣道不利,故有痰鳴怪聲；意舍不藏則神志不寧,注意力不集中。常用黨參、茯苓、白術(shù)健脾助運(yùn),陳皮、半夏燥濕化痰,枳實(shí)順氣消痰,天麻、鉤藤緩肝止痙,龍骨、珍珠母鎮(zhèn)靜安神。

2.3 陰虛風(fēng)動(dòng),柔肝息風(fēng) 素體真陰不足,或熱病傷陰,或肝病及腎,腎陰虧虛,水不涵木,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),故肢搐頭搖,抽動(dòng)無力。陰虛則火旺,木火刑金,肺陰受損,金鳴異常,故喉發(fā)異聲。陰血不足,心失所養(yǎng),心神不寧,則穢語不斷。常用谷精草和青葙子疏肝風(fēng)、清肝熱,龜甲、鱉甲、生牡蠣滋陰潛陽,生地黃、阿膠、雞子黃、麥冬、火麻仁、白芍柔肝息風(fēng)。

3 病案舉隅

患兒,男,7歲,2019年4月18日初診。主訴：擠眼、喉間發(fā)聲3年。3年前開始出現(xiàn)喉間發(fā)聲,擠眼,聳肩,頭部后仰,左上肢和右下肢向外擺動(dòng),曾服多動(dòng)寧等藥,癥狀減輕,上呼吸道感染后癥狀反復(fù),學(xué)習(xí)成績尚可,注意力集中,納食差,睡眠多動(dòng),小便赤,大便干,舌淡紅、苔黃膩,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)癥。中醫(yī)診斷：痙證,肝經(jīng)風(fēng)熱證。治以疏肝風(fēng),清肝熱。方以谷青湯加減。處方：谷精草、桑葉、菊花、蔓荊子各10 g,薄荷、木賊、夏枯草各12 g,黃芩片、天麻、炒僵蠶、炙甘草各6 g,決明子15 g,蟬蛻3 g。顆粒劑7劑,水沖服,早晚各1次。

2019年4月25日復(fù)診：服藥7 d后,肢體抽動(dòng)次數(shù)減少,聳肩消失,喉間發(fā)聲,擠眼,腹部抽動(dòng),睡眠明顯好轉(zhuǎn),納食一般,二便如常,舌質(zhì)紅、苔黃稍膩,脈未查。守前方,加膽南星3 g,葛根6 g。7劑,服法同上。

2019年5月9日復(fù)診：5月2日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕,服藥7 d后仍咳嗽、流涕,抽動(dòng)癥狀反復(fù)出現(xiàn),聳肩,抽鼻,喉間發(fā)聲,納食、睡眠、二便如常,舌淡紅、苔薄黃稍膩,脈未查。上方去夏枯草,加金銀花6 g,連翹6 g,蒼耳子3 g,蘆根15 g。7劑,服法同上。

2019年5月16日復(fù)診：感冒已愈,抽動(dòng)、聳肩消失,喉間發(fā)聲,舌淡紅、苔白厚,脈未查。守前方去金銀花、連翹,加藿香3 g(后下),佩蘭3 g。7劑,服法同上。隨訪1個(gè)月,病無發(fā)作。

按語：肝主疏泄,喜條達(dá),體陰而用陽,為風(fēng)木之臟,其聲為呼,變動(dòng)為握,開竅于目,故不自主動(dòng)作,如喉間發(fā)聲、擠眼、噘嘴、聳肩、頭部后仰、左上肢和右下肢向外擺動(dòng)等均與肝風(fēng)妄動(dòng)有關(guān)。肝氣升發(fā)太過,橫逆犯胃,故可見納差?！睹麽t(yī)雜著》曰：“肝氣通,心氣和,肝氣滯則心氣乏,此心病必先求于肝,清其源也?！毙闹魃衩?肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),若五臟失調(diào),氣機(jī)不暢,引起肝氣郁結(jié),木火生心火,心神被擾,可出現(xiàn)夜寐不安,尿赤便秘。因此,金杰教授治療從肝風(fēng)入手,治以疏肝風(fēng)、清肝熱,方以谷青湯加減。谷青湯具有疏肝清熱、清利頭目、息風(fēng)止痙之功。方中君藥為谷精草、青葙子,二者均入肝經(jīng),可疏肝風(fēng),散肝熱；木賊入肝經(jīng),可疏風(fēng)散熱,平定肝風(fēng)；風(fēng)易上行,故用薄荷、菊花、蔓荊子、桑葉、蟬蛻等輕清上行,可祛頭目、面部之風(fēng)；天麻、僵蠶息風(fēng)止痙,祛風(fēng)通絡(luò)；決明子潤腸通便,引肝熱下行,使肝經(jīng)風(fēng)熱上下分消,共奏平肝息風(fēng)之功。但該病病程較長,小兒免疫力低下,復(fù)感外邪后,引動(dòng)肝風(fēng),再次誘發(fā),因此須注意避免外感引動(dòng)。

4 小結(jié)

目前,西醫(yī)多采用氟哌啶醇、硫必利治療該病,但藥物治療的不良反應(yīng)及停藥后反復(fù)發(fā)作使治療難以長期堅(jiān)持[4]。金杰教授從中醫(yī)辨證論治角度出發(fā),認(rèn)為抽動(dòng)癥的發(fā)生和治療均與肝密切相關(guān),肝郁化火、瀉火息風(fēng),脾虛肝亢、緩肝理脾,陰虛風(fēng)動(dòng)、柔肝息風(fēng)皆是從肝論治的體現(xiàn),且臨床常取得較好的療效,因此,從肝論治抽動(dòng)癥具有重要的臨床意義。