劉遠(yuǎn)文，羅婧，方杰，潘翠環(huán)

1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市 510630；2.廈門(mén)弘愛(ài)康復(fù)醫(yī)院，福建廈門(mén)市 361006；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市 510260

腦卒中急性期和慢性期患者分別有18.5%～75%和30.7%～66%存在不同程度腦卒中后執(zhí)行功能障礙(post-stroke executive impairment,PSEI)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-4]。作為認(rèn)知功能損害的核心癥狀和首發(fā)癥狀[5]，PSEI 對(duì)患者的影響不亞于肢體功能障礙，不僅阻礙腦卒中患者的全面康復(fù)[1]，而且影響日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)、社會(huì)參與、工作表現(xiàn)、功能性預(yù)后和重返職場(chǎng)等[6-9]。

1 概述

1.1 執(zhí)行功能

執(zhí)行功能是一種高級(jí)認(rèn)知加工過(guò)程，是指應(yīng)用現(xiàn)有知識(shí)解決問(wèn)題的能力[10]。它主要包括4 個(gè)要素：①工作記憶，是一種容量有限的記憶系統(tǒng)，可對(duì)信息進(jìn)行加工和儲(chǔ)存，是執(zhí)行功能的基礎(chǔ)；②抑制控制，指在陌生或不明確的情境下拒絕習(xí)慣性、趨近性行為的能力，是執(zhí)行功能的核心成分；③定勢(shì)轉(zhuǎn)換，指在不同任務(wù)或不同操作之間靈活轉(zhuǎn)換的能力；④流暢性，指在有限時(shí)間內(nèi)羅列相關(guān)事物的能力[11]。

1.2 執(zhí)行功能障礙

執(zhí)行功能障礙指通過(guò)知識(shí)做成某件事情的能力減退，表現(xiàn)為缺乏主動(dòng)性、無(wú)法自我調(diào)整、無(wú)法統(tǒng)籌安排等[12-15]。解決問(wèn)題能力的下降或喪失是PSEI 的主要特征，大體可分為啟動(dòng)、終止和自身調(diào)節(jié)障礙3 個(gè)方面。總而言之，執(zhí)行功能障礙的患者不能很好控制自己的思想、情感和行為。

1.3 危險(xiǎn)因素

目前PSEI 的病因?qū)W尚不明確，可能的危險(xiǎn)因素包括人口學(xué)因素(年齡、性別、文化程度)、血管因素(高血壓、糖尿病、高血脂)、生活習(xí)慣(抽煙、喝酒、體育鍛煉)、遺傳因素、職業(yè)因素、經(jīng)濟(jì)狀況等[16-18]，其中高血壓、糖尿病、高齡、低教育程度、大量吸煙和飲酒等為PSEI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-18]。

1.4 病變部位

與執(zhí)行功能相關(guān)的腦區(qū)主要有額葉背外側(cè)環(huán)路、前扣帶回，額葉腹內(nèi)側(cè)環(huán)路、額葉-皮質(zhì)下回路、腦橋及腦白質(zhì)等，上述解剖結(jié)構(gòu)的損害均可能導(dǎo)致執(zhí)行功能障礙[19-22]。

2 PSEI評(píng)估

目前尚無(wú)針對(duì)PSEI 的特異性測(cè)評(píng)工具，大多采用針對(duì)癡呆或帕金森病患者的執(zhí)行功能測(cè)量工具[23]。神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估是目前篩查和診斷PSEI 的重要手段，可分為篩查法和專項(xiàng)檢查法。

2.1 篩查法

篩查法可快速判斷受試者是否存在執(zhí)行功能障礙，但不能作為特異性診斷的依據(jù)。常見(jiàn)篩查量表主要有執(zhí)行功能面談量表(Executive Interview-25,EXIT25)、額葉功能評(píng)定量表(Frontal Assessment Battery,FAB)和認(rèn)知神經(jīng)研究所額葉篩查量表(Institute of Cognitive Neurology Frontal Screening,IFS)等。

2.1.1 EXIT25

EXIT25 是床邊篩查執(zhí)行功能障礙的有效工具，可較好識(shí)別早期執(zhí)行功能障礙，包含25 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估耗時(shí)約10 min，主要分為工作記憶、言語(yǔ)和視覺(jué)流暢性、抑制控制、運(yùn)動(dòng)程序以及模仿行為5 類，總分50 分，評(píng)分越高代表執(zhí)行功能越差[24]。

2.1.2 FAB

FAB 是一種可較好檢查額葉功能、反映執(zhí)行功能的工具。該量表可檢查相似性判斷、語(yǔ)句流暢性、動(dòng)作程序性、抗干擾能力等6個(gè)部分，總分18分，12分以下提示額葉功能異常，評(píng)分越低代表執(zhí)行功能越差[25]。

2.1.3 IFS

IFS是一種篩查癡呆患者執(zhí)行功能的測(cè)評(píng)工具，操作方便，評(píng)定耗時(shí)10 min 左右。IFS 涵蓋3 個(gè)執(zhí)行功能域(反應(yīng)抑制和轉(zhuǎn)換、抽象以及工作記憶)，包含8 個(gè)亞測(cè)驗(yàn)，總分30 分，評(píng)分越高說(shuō)明執(zhí)行功能越好[26]。

2.2 專項(xiàng)檢查法

2.2.1 威斯康星卡片分類測(cè)試(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)

WCST 于1948 年由Berg 編制而成，通常被認(rèn)為是測(cè)定額葉執(zhí)行功能的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)驗(yàn)[27]。測(cè)試包括4 張刺激卡片和128 張分類卡片，依次按照顏色、形狀和數(shù)目規(guī)則分類，要求受試者根據(jù)刺激卡片對(duì)128 張卡片依次進(jìn)行分類；評(píng)估者不告訴受試者分類的規(guī)則，只告知每次選擇正確還是錯(cuò)誤。常用評(píng)估指標(biāo)包括應(yīng)答總數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤百分?jǐn)?shù)和完成分類數(shù)等。WCST 主要評(píng)估受試者的抽象概括、定勢(shì)轉(zhuǎn)換、定勢(shì)維持、概念形成、工作記憶和問(wèn)題解決能力等，缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)，難度偏大，不易獲得受試者的配合[28]。

2.2.2 執(zhí)行缺陷綜合征的行為評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)(Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome,BADS)

BADS由Wilson等于1996年在多種執(zhí)行功能測(cè)量的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，可評(píng)估受試者的計(jì)劃、組織、監(jiān)督行為和問(wèn)題解決等能力，包括6 個(gè)亞項(xiàng)測(cè)試(規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片、找鑰匙、動(dòng)作計(jì)劃、時(shí)間判斷、動(dòng)物園分布圖和修訂的六元素測(cè)試)，多以回答問(wèn)題的正確數(shù)和完成時(shí)間兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)定執(zhí)行功能，總分24分，評(píng)分越高代表執(zhí)行功能越好。BADS 的最大特點(diǎn)是通過(guò)模擬日常生活環(huán)境提高測(cè)試的真實(shí)性和客觀性，具有良好的生態(tài)效度，可檢查和預(yù)測(cè)日常生活中與執(zhí)行功能相關(guān)的缺陷。實(shí)際操作中，BADS 對(duì)語(yǔ)言依賴性和環(huán)境要求較小，不易受外界因素影響，目前廣泛應(yīng)用于老年人、神經(jīng)損傷疾病的認(rèn)知功能篩查[29]。

2.2.3 Stroop色詞測(cè)試(Stroop Color-Word Test,SCWT)

SCWT是Stroop于1935年為了研究干擾的影響而編制的一項(xiàng)測(cè)試，目前常用于科研和臨床中執(zhí)行功能的評(píng)測(cè)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能損害有重要意義。SCWT 由3 張卡片組成，卡片A寫(xiě)色名(紅、綠、黃、藍(lán))，要求受試者盡量快而準(zhǔn)確地讀出色名；卡片B 畫(huà)有紅、綠、黃、藍(lán)4 種顏色的圓形，要求受試者盡量快而準(zhǔn)確說(shuō)出各種顏色的名稱；卡片C 用紅、綠、黃、藍(lán)四種顏色字體寫(xiě)著“紅、綠、黃、藍(lán)”四種顏色的名稱，但顏色和色名不一致，要求受試者盡量快而準(zhǔn)確地讀出顏色或文字。該測(cè)試要求被測(cè)者準(zhǔn)確分辨出文字和顏色，主要評(píng)估受試者知覺(jué)轉(zhuǎn)換能力、選擇性注意和抑制習(xí)慣性反應(yīng)的能力，有著良好的認(rèn)知缺損檢測(cè)敏感性，但要求被測(cè)者有良好的抑制控制能力，難度較高的測(cè)試部分(卡片C)完成率和正確率往往比卡片A、B低[30]。

2.2.4 連線測(cè)試(Trail Making Test,TMT)

TMT分為A 和B 部分，A 部分要求受試者按次序連接紙上的25 個(gè)數(shù)字，反映右側(cè)大腦半球的功能，主要包括快速視覺(jué)搜索、視空間排序和知覺(jué)運(yùn)動(dòng)速度能力；B 部分要求受試者按次序交替連接25 個(gè)數(shù)字和字母，反映左側(cè)大腦半球的功能，包括整體視空間掃描、知覺(jué)運(yùn)動(dòng)速度和定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力等[31]。因其是兩項(xiàng)任務(wù)相互轉(zhuǎn)換的控制過(guò)程，能較好反映定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力。總的來(lái)說(shuō)，TMT 能反映受試者的整體視空間掃描、書(shū)寫(xiě)運(yùn)動(dòng)和目標(biāo)轉(zhuǎn)換等能力，具有良好的客觀性和費(fèi)時(shí)少等優(yōu)點(diǎn)，是常用的執(zhí)行功能檢測(cè)工具之一[31]。

2.2.5 數(shù)字廣度(Digit Span,DS)

DS 測(cè)試常用于檢測(cè)受試者的瞬間記憶和注意力，反映記憶、編碼和監(jiān)控能力[32]。測(cè)試包括順背和倒背兩個(gè)分測(cè)試，每個(gè)分測(cè)試各包括兩套數(shù)字表。評(píng)估者以1 個(gè)數(shù)字/s 的速度按順序讀出表內(nèi)數(shù)字，順背分測(cè)試要求受試者按順序背出聽(tīng)到的數(shù)字，倒背分測(cè)試則要求患者倒背數(shù)字。倒背難度較大，除需具備即刻記憶和注意力外，還需具備工作記憶能力，可較好反映受試者執(zhí)行功能的編碼和工作記憶能力[33]。

2.2.6 數(shù)字符號(hào)測(cè)試(Digit Symbol Test,DST)

DST 的參考部分包括9 個(gè)數(shù)字和9 個(gè)與數(shù)字對(duì)應(yīng)的符號(hào)，受試者應(yīng)根據(jù)參考部分在數(shù)字下方填上對(duì)應(yīng)的符號(hào)，可用10個(gè)樣本練習(xí)，以熟悉規(guī)則。測(cè)試限時(shí)90 s，要求受試者在限時(shí)內(nèi)盡量又快又準(zhǔn)地填寫(xiě)相應(yīng)符號(hào)。DST 主要檢測(cè)受試者的視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、持久能力和操作速度，常用于個(gè)體的執(zhí)行功能評(píng)估[34]。

3 PSEI康復(fù)

PSEI 康復(fù)包括三種策略。①恢復(fù)性策略：目標(biāo)是改善執(zhí)行功能的成分，通過(guò)提高自知力、表現(xiàn)的機(jī)會(huì)和重復(fù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。②代償性策略：采用內(nèi)在或外在認(rèn)知裝置代償碎片化或混亂的執(zhí)行過(guò)程，或增加患者對(duì)自己行為的自知力(如通過(guò)鏡子或錄像觀看自己活動(dòng)時(shí)的樣子等)。③適應(yīng)性策略：增加ADL 的獨(dú)立性，使用內(nèi)在或外在認(rèn)知裝置代償注意、記憶或其他異常來(lái)代償ADL，包括簡(jiǎn)單化和環(huán)境改造(如房間內(nèi)文字提示等)[35]。其中恢復(fù)性策略的常用手段包括藥物治療、認(rèn)知訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練(computer-assisted cognitive rehabilitation,CACR)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)和經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)等。其他兩種策略不詳加討論。

3.1 藥物治療

藥物治療可延緩或抑制PSEI 的進(jìn)程，是目前治療PSEI 的重要方法之一。治療藥物包括膽堿能類藥物(如多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏、石杉?jí)A甲等)、興奮性氨基酸受體拮抗劑(如美金剛等)、抗氧化劑(如維生素E 等)、腦代謝增強(qiáng)劑(如奧拉西坦等)和中藥(如丹參、銀杏葉)等[36]。上述藥物在各種臨床試驗(yàn)中對(duì)PSEI 的療效不盡相同，治療效果還沒(méi)達(dá)到人們的期望，仍有待不斷探索[36]。

3.2 認(rèn)知訓(xùn)練

認(rèn)知訓(xùn)練在PSEI 的臨床治療中應(yīng)用較為廣泛。①手部練習(xí)：先讓患者重復(fù)治療師的幾個(gè)手部動(dòng)作，然后囑患者做出與治療師相反的手部動(dòng)作(如治療師出拳，患者出掌)。主要鍛煉患者的注意和抑制能力。②鐘表訓(xùn)練：囑患者自行畫(huà)出時(shí)鐘的表盤(pán)，并標(biāo)出某一時(shí)刻(如1:45)的指針位置，或囑患者仿照他人畫(huà)鐘。主要訓(xùn)練患者聽(tīng)理解、計(jì)劃、注意及空間結(jié)構(gòu)能力。③物品歸類：讓患者對(duì)一系列常見(jiàn)物品進(jìn)行歸類。主要鍛煉患者的概括及歸類能力。④任務(wù)轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：讓患者對(duì)一系列刺激(如數(shù)字1～9)完成簡(jiǎn)單操作(如判斷大小A 或奇偶B)，包含單一訓(xùn)練(A……)和轉(zhuǎn)換訓(xùn)練(AB……)。⑤詞語(yǔ)流暢性：讓患者在有限時(shí)間內(nèi)(如30 s或1 min)盡可能多地說(shuō)出節(jié)日、水果、動(dòng)物等的名稱。

3.3 CACR

CACR 具有操作簡(jiǎn)單、趣味性強(qiáng)、參與性強(qiáng)、訓(xùn)練素材豐富、難度可控等優(yōu)點(diǎn)，可改善訓(xùn)練者的認(rèn)知及執(zhí)行功能。Huang 等[37]應(yīng)用計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練4 周，患者的認(rèn)知功能、執(zhí)行功能顯著改善。Cho 等[38]應(yīng)用CACR 對(duì)腦卒中組患者行認(rèn)知訓(xùn)練6 周，可促進(jìn)腦卒中患者執(zhí)行功能改善。

CACR 存在以下限制：要求患者病情穩(wěn)定，具備較高的文化水平、語(yǔ)言理解能力和自知力，需對(duì)康復(fù)治療保持較高積極性。

3.4 tDCS

tDCS 通過(guò)微弱電流改變神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)，改變大腦皮質(zhì)興奮性，以調(diào)控大腦功能[39]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)tDCS 治療PSEI 進(jìn)行探索，取得較好療效。

Yun 等[40]對(duì)腦卒中患者左、右額顳區(qū)行陽(yáng)極刺激3 周，患者的記憶和學(xué)習(xí)能力較治療前提高。Jeon 等[41]對(duì)腦卒中患者的左側(cè)和右側(cè)前額葉皮質(zhì)行陽(yáng)極刺激，治療后即刻患者SCWT反應(yīng)時(shí)間縮短。

目前，tDCS 治療PSEI 的療效仍有許多問(wèn)題有待明確，如患者的基礎(chǔ)病理狀態(tài)、刺激強(qiáng)度、刺激時(shí)間、作用機(jī)制，以及電流能否透過(guò)顱骨等[42]。

3.5 TMS

作為一種非侵入性腦刺激技術(shù)，TMS 在神經(jīng)、精神等領(lǐng)域展現(xiàn)出良好的應(yīng)用潛力[43]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用TMS治療PSEI 進(jìn)行了大量探索[44]。Rektorova 等[45]對(duì)PSEI 患者左額葉背外側(cè)皮層(Dorsolateral Prefrontal Cortex,DLPFC)行TMS，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試顯示患者解決問(wèn)題的能力提高。劉遠(yuǎn)文等[46]對(duì)PSEI患者左DLPFC行TMS 4周，患者WCST、DST和DS評(píng)分優(yōu)于偽刺激。

4 小結(jié)

PSEI 普遍且長(zhǎng)期存在，影響患者全面康復(fù)。雖然近年來(lái)PSEI 的治療研究取得一定進(jìn)展，但存在樣本量較小、治療周期短、缺乏遠(yuǎn)期療效追蹤等缺陷，亟待深入探討。對(duì)PSEI 的評(píng)估尚未達(dá)成一致意見(jiàn)，目前以神經(jīng)心理學(xué)量表為主，未來(lái)可結(jié)合影像學(xué)、神經(jīng)電生理技術(shù)等工具獲取更為客觀詳細(xì)的評(píng)估數(shù)據(jù)，探討PSEI康復(fù)機(jī)制。