郅忠怡,楊冠森,白鹿原,王祥麒

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州450008)

王祥麒教授,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,腫瘤學(xué)科負(fù)責(zé)人,從事腫瘤的臨床、教學(xué)、科研工作30余年,是河南省知名中西醫(yī)聯(lián)合診治惡性腫瘤專(zhuān)家,對(duì)乳腺癌的診療具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的學(xué)術(shù)見(jiàn)解。乳腺癌是目前我國(guó)女性發(fā)病率和死亡率均排名第一的惡性腫瘤,乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與體內(nèi)雌激素水平密切相關(guān),80%以上的乳腺癌患者雌激素受體表達(dá)陽(yáng)性[1]。對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō),內(nèi)分泌治療在抑制乳腺癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移方面有不可替代的作用。乳腺癌的內(nèi)分泌治療(主要指藥物治療)通過(guò)降低患者體內(nèi)雌激素水平,或阻斷雌激素對(duì)乳腺癌細(xì)胞的作用阻止腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖,包括抗雌激素類(lèi)藥物與芳香化酶抑制劑,該療法目前在臨床上應(yīng)用廣泛[2],在乳腺癌的治療中占據(jù)重要地位。然而內(nèi)分泌治療也伴隨著一系列不良反應(yīng),臨床稱(chēng)之為類(lèi)更年期綜合征,具體表現(xiàn)為面部潮紅、多汗、頭痛、失眠多夢(mèng)、情緒焦躁、心悸、乏力、骨關(guān)節(jié)疼痛、陰道干燥或分泌物增多等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,降低患者治療依從性[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此多采用局部或全身針對(duì)性處理,尚無(wú)理想的治療方案[4]。中醫(yī)治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5-6],王祥麒教授治療乳腺癌行內(nèi)分泌治療后類(lèi)更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)豐富,療效頗佳,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)特點(diǎn)

1.1 以腎為本的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸 中醫(yī)并無(wú)對(duì)乳腺癌行內(nèi)分泌治療后類(lèi)更年期綜合征的表述,其癥狀多見(jiàn)于“絕經(jīng)前后諸癥”“郁證”“不寐”“百合病”等論述中。中醫(yī)認(rèn)為,女性生殖、內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)主要基于腎-天癸-沖任-胞宮軸,此軸以腎為主導(dǎo),由天癸調(diào)節(jié),通過(guò)沖任的調(diào)約,在胞宮主司下表現(xiàn)出一系列生理活動(dòng)特點(diǎn)[7]。王祥麒教授認(rèn)為,乳腺癌行內(nèi)分泌治療后,腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)導(dǎo)致類(lèi)更年期綜合征的發(fā)生。天癸為先天陰精,藏于腎,沖任之脈起于胞中,循經(jīng)上入乳房,屬于肝腎。腎既為沖任之本,又是天癸之源,五臟之傷,窮必及之。腎-天癸-沖任-胞宮軸中任何環(huán)節(jié)的障礙,都會(huì)引起軸功能的失調(diào),進(jìn)一步加重腎的虧損,腎在女性?xún)?nèi)分泌調(diào)節(jié)中處于至關(guān)重要的地位。

1.2 以肝腎為主的五臟陰精虧損病理狀態(tài) 《素問(wèn)·上古天真論》中論述,女子七七之時(shí),任脈空虛,太沖脈逐漸衰少,天癸衰竭。王祥麒教授認(rèn)為乳腺癌患者大多處于此階段,此時(shí)機(jī)體腎氣漸虛,沖任二脈虛衰,天癸漸竭,真陰漸虧?；颊咝袃?nèi)分泌治療前,多經(jīng)手術(shù)、放化療等治療,進(jìn)一步耗傷了腎氣精血?！夺t(yī)貫》云腎為五臟真元之根,腎陰為一身陰氣之源,乳腺癌患者行內(nèi)分泌治療后,腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào),腎中陰精愈發(fā)虧耗,導(dǎo)致其余諸臟陰精化源日益減少。又女子以肝為先天,以血為用,肝腎同居下焦,乙癸同源,腎藏精,肝藏血,精血同源而互生,故乳腺癌患者行內(nèi)分泌治療后多以肝腎陰精虧虛為主。

1.3 龍雷之火浮越于上 乳腺癌患者行內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)諸多臨床癥狀,普遍為龍雷之火浮越于上所致。腎為水火之臟,“龍潛海底,雷澤濟(jì)中”,相交既濟(jì)。腎水充足則龍雷不升。腎陰虧虛,水淺不養(yǎng)榮,相火浮越,火不歸元,虛熱內(nèi)生。肝為木臟,條達(dá)暢茂全賴(lài)水以灌溉,水足則木旺,以順其性,腎水不足,不能涵木,肝失所養(yǎng),肝中相火無(wú)陰血制約,以致肝陽(yáng)上亢,陰虛內(nèi)熱。又腎水上濟(jì)心火,腎陰虧虛,心火失濟(jì)而偏亢,心腎不交。綜上所述,乳腺癌患者行內(nèi)分泌治療后所致類(lèi)更年期綜合征的根本病機(jī)為肝腎虧虛,相火浮越。

2 治療原則

2.1 養(yǎng)其真以培本 治病求本,“正氣存內(nèi),邪不可干”。王祥麒教授強(qiáng)調(diào)治療本病時(shí)要養(yǎng)其真,培其本。臨床治療本病時(shí)以滋補(bǔ)肝腎之陰為主,輔以多層次、全方位滋養(yǎng)機(jī)體陰精,以培本養(yǎng)真。臨床采用川牛膝、制首烏、枸杞子、女貞子四藥專(zhuān)補(bǔ)肝腎精血;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血滋陰柔肝,同入肝、脾經(jīng);麥冬養(yǎng)陰益胃清心,歸肺、胃、心經(jīng),功在佐金平木、扶土制木;生地黃入心、肝、腎經(jīng);知母歸肺、胃、腎經(jīng),《用藥法象》稱(chēng)知母“瀉無(wú)根之腎火,滋化源之陰”;麥冬、生地黃、知母三藥合用以滋五臟六腑之陰。以上一者以滋肝腎之陰為主,緊密結(jié)合本病病機(jī)特點(diǎn);二者滋五臟六腑之陰,天地人合用,上中下三焦并補(bǔ),多層次、全方位整體用藥。

2.2 順其性以祛邪 王祥麒教授認(rèn)為,患者產(chǎn)生諸不適癥狀皆由龍雷之火浮越于上所致。上述女貞子、麥冬、生地黃、知母在滋補(bǔ)虧損之陰精的同時(shí)可清虛熱,在一定程度上改善患者臨床癥狀。但治療時(shí)若只用滋陰清熱之法,往往療效不佳。在治療時(shí)注重順從其特性是王祥麒教授治療本病的一大特色,可取得佳效,使上浮之火迅速歸源,諸癥自除。腎主蟄守位,肝體陰而用陽(yáng),是肝腎的生理特性。上浮之火歸元,則必須樞機(jī)通暢,以助潛降。臨床采用牡蠣、龍骨平肝潛陽(yáng),輔以郁金、當(dāng)歸、白芍疏通氣血,通暢樞機(jī)而使浮火得以迅速潛降,同時(shí)避免大量應(yīng)用滋陰藥而致血瘀。肝體陰而用陽(yáng),用同入肝經(jīng)之僵蠶、蟬蛻、鉤藤、首烏藤四藥,結(jié)合肝臟特性,育陰潛陽(yáng)、養(yǎng)陰安神。川牛膝引火下行,合諸藥使上浮之火潛降于下,引火歸元,事半功倍。王祥麒教授認(rèn)為,臨床用藥若遵其性,往往可以取得佳效。

3 辨證加減

若烘熱汗出較重,加浮小麥、大棗之余,加大知母、生地黃、白芍用量;大便秘結(jié)者,加瓜蔞、火麻仁;納差者,加白術(shù)、茯苓、神曲、炒麥芽;不寐者,加酸棗仁、珍珠母、磁石;乏力者,加太子參、炙黃芪;口干苦者,加少量黃連;氣郁甚者,加柴胡、郁金、枳殼;關(guān)節(jié)疼痛者,加木瓜、杜仲、川斷片、桑寄生。

4 病案舉例

患者,女,48歲,2018年10月20日初診。左乳腺癌術(shù)后化療6個(gè)多月,行內(nèi)分泌治療?；颊?018年4月11日于某醫(yī)院行左乳腫塊手術(shù)切除,病理及免疫組化(IHC)示：(左乳)浸潤(rùn)性癌,雌激素受體(ER,90%＋強(qiáng)),孕激素受體(PR,50%＋中),增殖細(xì)胞核抗原(Ki-67,約80%),人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體-2(Her-2,0)。術(shù)后行化療6周期(表柔比星＋環(huán)磷酰胺＋脂質(zhì)體紫杉醇)?；熃Y(jié)束后口服他莫昔芬片行內(nèi)分泌治療至今?？滔掳Y：烘熱汗出,手足心熱,乏力,頭暈,目眩,咽干,脅痛,失眠多夢(mèng),納可,大便干,小便正常,舌瘦紅,無(wú)苔,脈弦細(xì)數(shù)。證屬肝腎陰虛、相火浮越,治療采用滋陰養(yǎng)血、引火歸元法。方藥如下：太子參30 g,川牛膝15 g,制首烏15 g,枸杞子15 g,女貞子15 g,生地黃15 g,知母15 g,麥冬20 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,生龍骨30 g(先煎),生牡蠣30 g(先煎),郁金15 g,僵蠶15 g,首烏藤30 g,鉤藤15 g(后下),蟬蛻12 g,炒酸棗仁15 g,火麻仁30 g,甘草片6 g。15劑,每日1劑,早晚水煎后分服。15 d后二診：患者訴頭暈、目眩、脅痛好轉(zhuǎn),乏力較前減輕,仍失眠,烘熱,汗出減少,咽干,舌瘦紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。患者癥狀好轉(zhuǎn),守上方去火麻仁,太子參、麥冬改為15 g,續(xù)服15劑。其后每半個(gè)月辨證加減藥物,患者3個(gè)月后訴已無(wú)諸癥。

按語(yǔ)：患者48歲,處于“女子七七天癸竭”狀態(tài),行手術(shù)、化療后,腎氣精血虧虛,服用內(nèi)分泌藥物他莫昔芬片后,腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào),肝腎陰精虧虛,相火浮越。肝絡(luò)失滋,經(jīng)氣不利則脅痛;肝為剛臟,體陰用陽(yáng),木失水滋,肝陽(yáng)亢于上則頭暈,目眩,咽干;烘熱,手足心熱,汗出,失眠多夢(mèng),舌瘦紅,無(wú)苔,脈弦細(xì)數(shù)等均為肝腎陰虧、相火內(nèi)熾之象。本方中,川牛膝、制首烏、枸杞子、女貞子、生地黃、知母、麥冬合用,以肝腎為主,滋養(yǎng)五臟六腑陰精以培其本;當(dāng)歸、白芍、郁金通暢樞機(jī),活血化瘀,助龍骨、牡蠣潛降浮火,引藥下行。僵蠶、首烏藤、鉤藤、蟬蛻育陰潛陽(yáng)、養(yǎng)陰安神,合炒酸棗仁滋養(yǎng)心肝陰血,加大安神之力。苦甘能化陰,甘草之甘合知母、生地黃等藥之苦,化陰以助藥力。同時(shí)甘草既能調(diào)和上下,又能和緩藥性,使藥力作用持久;同時(shí)加太子參平補(bǔ)氣陰,改善乏力癥狀;火麻仁潤(rùn)腸通便。本方組方巧妙,滋陰養(yǎng)血,引火歸元,體現(xiàn)養(yǎng)其真、順氣性的治療思路,滋陰而培其本,降火而清其源,標(biāo)本兼顧,用法得當(dāng),使肝腎之陰漸復(fù),相火潛降于下,陰陽(yáng)調(diào)和,諸癥自消。

5 結(jié)語(yǔ)

目前,內(nèi)分泌治療在乳腺癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,其治療時(shí)間也愈發(fā)延長(zhǎng),從原來(lái)的5年到如今的5～10年[8]。大多數(shù)乳腺癌患者接受內(nèi)分泌治療后會(huì)呈現(xiàn)不同程度的類(lèi)更年期綜合征癥狀,對(duì)患者的心身和生活質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響,減輕這些負(fù)面影響對(duì)于患者十分重要。王祥麒教授強(qiáng)調(diào),治療乳腺癌行內(nèi)分泌治療后類(lèi)更年期綜合征時(shí),應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),緊密結(jié)合原發(fā)病乳腺癌和本病的病機(jī)特點(diǎn),辨證論治。同時(shí)因?yàn)樵l(fā)病乳腺癌的存在,患者心身、經(jīng)濟(jì)皆存在巨大的壓力[9],藥物治療之余,關(guān)注患者心理狀態(tài),結(jié)合中醫(yī)情志護(hù)理[10],能夠更大程度減輕患者痛苦,延長(zhǎng)患者生存期,提高生活質(zhì)量。