雷 蕾 馬海蓉 趙 凱△

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總院，寧夏 銀川 750001

肺癌又稱支氣管肺癌，是近年來(lái)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。自2000年以來(lái)，肺癌的發(fā)病率及死亡率逐漸上升，目前的檢測(cè)手段并不能及早發(fā)現(xiàn)、診斷肺癌[1]?，F(xiàn)臨床多以手術(shù)、放化療的方式治療肺癌，但副作用明顯。故趙凱教授主張中西醫(yī)結(jié)合，提出以扶正祛邪為原則，從肺脾腎論治肺癌，在臨床取得顯著療效。筆者有幸跟師隨診，感悟頗深，現(xiàn)將趙凱教授治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載中并沒(méi)有“肺癌”的病名，但肺癌是以咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱為主要的臨床表現(xiàn)，故可將肺癌歸屬于中醫(yī)“肺積”“咳嗽”“胸痛”“咳血”等范疇[2]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛?！狈螢閶膳K，喜潤(rùn)勿燥，且與外界直接相通，易被邪氣侵襲。

若正氣不足，必給邪氣可乘之機(jī)，肺癌的病因虛以肺陰虛、氣陰兩虛為之，實(shí)以痰凝、血瘀、氣滯多見(jiàn)。肺氣虛弱，無(wú)以輸布精微，至脾氣虛弱，脾虛釀生痰濕，最終凝結(jié)成塊；而痰濕郁久化熱，致濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀，最終痰熱瘀血互結(jié)于肺，癌毒始生。久病及腎，晚期肺癌患者易損傷元陰元陽(yáng)，加重病情。

由此可見(jiàn)，正虛、痰凝、氣滯、血瘀是導(dǎo)致肺功能損傷，進(jìn)而變生肺癌，而正虛是肺癌發(fā)病的關(guān)鍵，痰凝、氣滯、血瘀是肺癌基本的發(fā)病機(jī)制?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》曰：“按痰之為病，十常六七，而內(nèi)經(jīng)敘痰飲四條，皆因濕土為害，故先哲云‘脾為生痰之源’……脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣?！?故趙凱教授認(rèn)為治療肺癌應(yīng)把握扶正祛邪的原則，同時(shí)顧護(hù)脾氣，標(biāo)本兼治。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

導(dǎo)師趙凱教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥對(duì)惡性腫瘤的防治研究工作，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，并且根據(jù)肺癌發(fā)生的病因病機(jī)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為治療肺癌應(yīng)將 “扶正祛邪”之法貫穿始終，遵循“分期辨證、中西醫(yī)結(jié)合分期論治”的原則。

2.1 審證求因(分期辨證) 中醫(yī)探求疾病的病因，不僅要追溯導(dǎo)致疾病的客觀因素，還要根據(jù)臨床癥狀、體征來(lái)推求疾病發(fā)生的病因。在診治過(guò)程中，通過(guò)“望、聞、問(wèn)、切”四診合參，探求病因，辨別病位，審清寒熱虛實(shí)，最后確定治療方法。根據(jù)不同的中醫(yī)證型來(lái)確定診治方案也是中醫(yī)的治療方式，諸多醫(yī)家將肺癌證型分為痰阻肺絡(luò)證、痰濕蘊(yùn)肺證、陰虛肺熱證、氣陰兩虛證等，主張“隨證治之”。

《內(nèi)經(jīng)》云:“治病則必求于本”，《醫(yī)宗必讀》云:“正氣不足，而后邪氣踞之?！壁w凱教授認(rèn)為肺癌發(fā)生發(fā)展是一個(gè)正虛邪實(shí)的過(guò)程，正氣虧虛、氣血陰陽(yáng)、臟腑失調(diào)是肺癌發(fā)生的重要條件，邪氣侵襲，痰、瘀、毒等條件相互作用，最終發(fā)展為腫瘤。雖然肺癌的發(fā)生發(fā)展是正虛邪實(shí)的過(guò)程，但正虛與邪實(shí)有主次之分，如就局部與整體而言，肺癌屬于全身性疾病，而肺癌病灶屬于全身局部病變，當(dāng)肺癌一旦形成，邪毒深入，入絡(luò)入血，隨之吸收水谷精微、精血津液以自養(yǎng)，機(jī)體無(wú)法自養(yǎng)而更加虛弱，正邪交爭(zhēng)，雙方力量此消彼長(zhǎng)，最終導(dǎo)致元?dú)馑　９蕦?duì)于肺癌應(yīng)采用“分期辨證論治”，整體一般為虛，而局部往往為實(shí)，就肺癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程而言，整體治療以扶正為主，在扶正的基礎(chǔ)上根據(jù)局部癥狀選方用藥。

2.2 分期論治 現(xiàn)代研究表明中醫(yī)藥在防治肺癌過(guò)程中，可以預(yù)防肺癌的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、抑制癌細(xì)胞增殖、延長(zhǎng)患者生存期、提高患者生存質(zhì)量[3]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀及辨證論治，根據(jù)肺癌的病因病機(jī)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣虧虛，痰阻、血瘀、毒聚，發(fā)為癌毒，故就整體治療而言，扶正貫穿肺癌治療的始終，而后根據(jù)局部癥狀的不同以及肺癌所處時(shí)期的不同來(lái)辨證施治。

2.2.1 正邪交爭(zhēng)期 對(duì)于早期確診肺癌的患者，解剖性肺切除術(shù)是主要的治療手段，也是目前治愈肺癌的重要方法[4]。趙凱教授主張?jiān)缙诜伟┗颊呖蛇M(jìn)行手術(shù)治療的，應(yīng)盡早手術(shù)治療，術(shù)后再服用中藥以顧護(hù)正氣，鞏固治療。

肺癌患者本就正氣虧虛，而手術(shù)后的患者一般會(huì)動(dòng)氣耗血，趙凱教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥腫瘤防治工作，根據(jù)肺癌的病因病機(jī)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，自擬藤梨芪麥方，旨在扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。方有藤梨根、黃芪、金蕎麥、當(dāng)歸、炒紫蘇子、土鱉蟲(chóng)、茯苓、全蝎、酒黃精、姜半夏、陳皮、桔梗、炙甘草。方中以藤梨根、黃芪為君，藤梨根具有清熱利濕，祛風(fēng)除濕等功效，現(xiàn)代臨床將其廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的治療，藤梨根抗腫瘤效果顯著，可以誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，阻滯腫瘤細(xì)胞周期[5]，黃芪甘溫益氣，健脾生津，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣，且經(jīng)多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)黃芪中的有效成分黃芪甲苷即可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，又可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫從而起到抗腫瘤作用[6]，兩藥共奏扶正祛邪之功；金蕎麥歸肺經(jīng)，具有清熱解毒，排膿祛瘀的功效，有研究表明金蕎麥對(duì)腫瘤細(xì)胞有抑制作用，同時(shí)可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，尤對(duì)肺癌臨床療效更為突出[7]；茯苓健脾利水，陳皮、半夏燥濕化痰，炒紫蘇子降氣、消痰、平喘，共為臣藥，共奏健脾、潤(rùn)肺、化痰之功，癌毒聚集，痰瘀阻絡(luò)，掠奪陰血津液，用當(dāng)歸補(bǔ)血活血，土鱉蟲(chóng)逐瘀，全蝎攻毒散結(jié)，蟲(chóng)類藥物素有“內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開(kāi)之”的贊譽(yù)，故趙凱教授臨床上對(duì)于腫瘤早期患者善用土鱉蟲(chóng)、全蝎、露蜂房、蟬蛻、僵蠶等蟲(chóng)類藥物，取其搜剔邪毒、活血通絡(luò)、消腫散結(jié)、引經(jīng)祛邪之意。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，動(dòng)物類藥物在抗腫瘤方面效果突出，可以直接殺傷腫瘤細(xì)胞，也可以通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增加機(jī)體自然殺傷細(xì)胞的活性，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡，以此達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞增殖以及轉(zhuǎn)移的目的[8]。酒黃精補(bǔ)脾潤(rùn)肺，祛邪的同時(shí)補(bǔ)益脾肺，共為佐藥；欲治其病，必使藥達(dá)病所，故方中加入桔梗，桔?？伞拜d諸藥上浮”，作為此方引經(jīng)藥，引諸藥直達(dá)病所，同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桔梗具有抗腫瘤作用，可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，同時(shí)可改善化療給人體帶來(lái)的腎損害的狀況[9]，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥，全方共奏扶正祛邪之功。李東垣《脾胃論》曰:“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻薄Ｚw凱教授認(rèn)為需根據(jù)患者癥狀增減藥物，隨證治之，而且注意在扶正祛邪的同時(shí)，配伍黨參、薏苡仁、山藥等顧護(hù)脾胃之藥，從而達(dá)到攻補(bǔ)兼施，祛邪不傷正的目的。

2.2.2 正虛邪盛期 疾病發(fā)展到一定階段，正氣虧虛，邪氣旺盛，邪勝則毒聚，痰阻、血瘀、肺氣郁閉等進(jìn)一步加重，導(dǎo)致肺部各種病理變化，并且常會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，在此期間，主要的治療手段為放化療、靶向治療，但是通常這些治療手段對(duì)人體傷害極大，放化療因其副作用明顯，極大的降低了患者的生存質(zhì)量，且預(yù)后較差[10]，故趙凱教授提倡中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌，盡可能減輕放、化療給患者帶來(lái)的副作用，同時(shí)延長(zhǎng)患者生存期以及提高患者生活質(zhì)量。

導(dǎo)致肺癌的原因是正虛毒聚，且不單是肺氣虛，同時(shí)還累及脾胃腎，李東垣《脾胃論》云：“善治病者，惟在調(diào)和脾胃”“若胃氣一虛，脾無(wú)所稟受，則四臟經(jīng)絡(luò)皆病。況脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺……外邪不能侮也?！逼闅庋?，脾胃有病可影響他臟，反之他臟有病亦可影響脾胃，故趙凱教授認(rèn)為肺癌病位雖在肺，但與脾胃密切相關(guān)，故正虛邪盛期治以扶正祛邪，補(bǔ)土生金，方以藤梨芪麥方合二陳湯加減，肺主氣、司呼吸、通調(diào)水道的功能都賴以脾主升清，上輸水谷精微，故脾氣虛則肺氣不足，方中用二陳湯是取其培土生金之意，且脾為“生痰之源”，肺為“貯痰之器”，若脾失運(yùn)化，則釀生痰濕，進(jìn)一步加重肺癌患者的病情。趙凱教授發(fā)現(xiàn)[11]，健脾的同時(shí)可加強(qiáng)動(dòng)物機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能，從而起到抑制腫瘤發(fā)展的作用，可見(jiàn)在正虛邪實(shí)期顧護(hù)脾胃的重要性。在此期， 肺氣虛患者加大黃芪用量，也可加白術(shù)、西洋參、太子參等補(bǔ)益肺氣，陰虛患者可加沙參、麥冬，痰濕患者可用半夏、貝母、桔梗，同時(shí)配伍理氣藥如：厚樸、陳皮、荔枝核等。趙凱教授認(rèn)為在此期治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)邪氣的偏盛，調(diào)整方中用藥劑量，補(bǔ)虛的同時(shí)兼顧祛邪，效果也會(huì)立竿見(jiàn)影。

2.2.3 正虛邪留(晚期) 目前在臨床中，對(duì)于中晚期的肺癌治療方式大多以化療為主，通過(guò)化療來(lái)殺傷腫瘤細(xì)胞，在抑制疾病發(fā)展的同時(shí)也損傷了人體正常細(xì)胞，從而給患者帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，此時(shí)的肺癌患者瘀毒未盡，正氣虛損，氣虛則無(wú)以推動(dòng)血液、津液運(yùn)行，故血瘀、痰阻更甚，患者易出現(xiàn)咳嗽、氣喘、乏力氣短、胸部刺痛、舌質(zhì)紫暗等癥狀，所以趙凱教授認(rèn)為晚期肺癌患者以氣虛血瘀為主要病機(jī)，治以滋陰補(bǔ)腎，益氣活血，方用八珍湯加赤芍、紅花、桃仁，方中人參與熟地相配，益氣養(yǎng)血，共為君藥。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助人參益氣補(bǔ)脾，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助熟地滋養(yǎng)心肝，均為臣藥。川芎為佐，活血行氣，使熟地、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)而不滯。炙甘草為使，益氣和中，調(diào)和諸藥。肺癌晚期的患者益氣養(yǎng)血的同時(shí)，需再加入藤梨根、白花蛇舌草、半枝蓮等抗腫瘤藥物。晚期患者久病及腎，腎為先天之本，且肺主呼吸與腎主納氣密切相關(guān)，故宜在方中加入何首烏、枸杞、肉蓯蓉等補(bǔ)腎藥物，從而達(dá)到培元固本的目的。臨床研究表明，化療聯(lián)合八珍湯在肺癌晚期患者身上可發(fā)揮最大療效，并且會(huì)增加機(jī)體免疫力，在很大程度上減輕化療給患者帶來(lái)的毒副作用[12-13]。

趙凱教授強(qiáng)調(diào)在治療肺癌的過(guò)程中，要以扶正祛邪為主要原則，強(qiáng)調(diào)整體與局部的治療，尤其要重視整體，分清主次，辨別陰陽(yáng)，隨證治之。

3 驗(yàn)案舉隅

高某，男，51歲，2014年11月7日初診。2014年7月5日，患者行胸部CT示：右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)影，考慮腫瘤性病變不除外。2014年7月17日行肺結(jié)節(jié)CT灌注掃描示：右下肺結(jié)節(jié)影，考慮周圍性肺癌。于2014年8月4日行“右下肺葉切除并肺門(mén)縱膈淋巴清掃術(shù)”，患者術(shù)后病情平穩(wěn)。患者近1周癥狀見(jiàn)：咳嗽，咳痰，痰色白，質(zhì)粘，偶痰中帶血，時(shí)有胸悶、胸痛，感乏力氣短，自汗甚，口中粘膩，手心灼熱，納可，眠差，夜夢(mèng)多，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，舌根白，脈沉緩。此為氣陰虧虛，痰濁瘀阻之證，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。處方：藤梨根30 g，黃芪30 g，金蕎麥30 g ，麥冬30 g，茯苓20 g，蜜款冬花20 g，半夏9 g，太子參15 g，醋鱉甲10 g，炒白術(shù) 10 g，土鱉蟲(chóng)3 g，桔梗 10 g， 酸棗仁30 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，每日2次。

2014年11月14日診：咳嗽較前減輕，咳痰較前減少，余癥狀同前。原方繼服14劑。2014年11月28日診，患者咳嗽、咳痰明顯減輕，晨起自覺(jué)頭昏悶(巔頂)，乏困疲倦，怕冷，口中黏膩感，胸悶，手心熱，小腹未訴脹滿，納可，夜夢(mèng)多，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，舌根白，脈沉緩。處方：藤梨根30 g，金蕎麥30 g，麥冬30 g，炒白芍 30 g，黃芪30 g，炒酸棗仁30 g，瞿麥30 g，蜜遠(yuǎn)志18 g，太子參15 g，淡附片12 g ，柴胡12 g， 麩炒白術(shù)10 g， 防風(fēng)10 g， 醋鱉甲10 g，肉桂6 g，黃柏6 g，琥珀3 g，黃連3 g。14劑，水煎服，每日2次。

2016年11月25日診，肺癌術(shù)后2年，間斷服藥，效果良好。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。處方：藤梨根30 g， 黃芪30 g， 麥冬30 g ，醋鱉甲10 g ， 阿膠9 g，北沙參20 g，石斛30 g，肉桂9 g，黃連6 g ，茯苓30 g，淡附片12 g，土鱉蟲(chóng)6 g ，炒雞內(nèi)金20 g， 麩炒山藥30 g，炒川楝子20 g， 知母20 g ，黃柏6 g ， 首烏藤15 g ，麩炒白術(shù)10 g。14劑，水煎服，每日2次。

隨訪：此后患者間斷性服藥，于2017年4月停藥。停藥后患者至今健在，身體狀況良好。

按：患者在術(shù)后，正氣虧虛，精神欠佳，故趙凱教授在原方基礎(chǔ)上加大了扶正藥劑量，減少攻邪藥物的劑量，從而補(bǔ)虛固本?；颊咝g(shù)后氣陰兩虛，痰濁瘀阻，加入太子參、麥冬、醋鱉甲等藥益氣養(yǎng)陰，肺癌整體為虛，局部毒聚，加少量土鱉蟲(chóng)祛邪逐瘀，攻補(bǔ)兼施，局部與整體同治，尤重整體，從而達(dá)到祛邪扶正的目的。

4 小結(jié)

大多數(shù)肺癌患者就診時(shí)可能都處于術(shù)后或是化療階段，趙凱教授認(rèn)為一定要根據(jù)患者具體癥狀，分析患者的正邪關(guān)系，辨別患者所處階段，把握病機(jī)變化，在治療肺癌的過(guò)程中，扶正應(yīng)貫穿治療的始終，兼顧祛邪，再根據(jù)分期有所側(cè)重，且局部與整體同治，尤重整體，同時(shí)需顧護(hù)脾胃，以此達(dá)到治療效果。