曹智璇 史云佳 田鋒亮 李延萍

1. 成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；3.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是胃粘膜上皮和腺體萎縮，粘膜變薄，粘膜肌層增厚及伴有腸上皮化生，異型增生為特征的慢性胃病，其發(fā)生與幽門螺旋桿菌感染、膽汁返流、免疫、藥物損傷、胃黏膜微循環(huán)的改變、年齡、高鹽、過熱、低維生素飲食及遺傳因素有關，是多種因素綜合作用的結果，被定為一種癌前疾病，多伴有腸化和上皮內瘤變，其診斷需胃鏡下活檢明確[1-3]。治療上如有幽門螺桿菌感染及時給予根治；針對伴隨癥狀予改善糜爛、膽汁返流、胃動力等；伴高級別上皮內瘤變時給予手術治療，但針對萎縮腸化本身無有效藥物。

目前國內諸多醫(yī)家針對CAG進行了系列的中醫(yī)臨床及實驗研究，結果提示除了緩解癥狀，在一定程度上可以延緩甚至逆轉胃粘膜萎縮及腸化，預防癌變的發(fā)生。李延萍主任中醫(yī)師系重慶市名中醫(yī)、成都中醫(yī)藥大學碩士生導師、重慶市中醫(yī)院名中醫(yī)傳承工作室老師，從事臨床科研教學工作30余年，使用絡病理論辨證論治CAG取得了很好的臨床療效，現將其臨證經驗簡述如下。

1 CAG與絡病

1.1 絡病理論 絡者，絡脈也?！鹅`樞·脈度》云：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！泵鞔_闡釋絡脈是從經脈支橫別出的分支。絡脈又可分為“經絡”之絡和“血絡”之絡，后者亦稱“脈絡”，經絡之絡運行經氣，脈絡之絡運行血液[4]，二者共同發(fā)揮通榮衛(wèi)，滲氣血之用，如《素問·氣穴》曰：“孫絡三百六十五穴會，以溢奇邪，以通榮衛(wèi)”，又有《靈樞·衛(wèi)氣失常》曰：“血氣之輸，輸于諸絡?！备鞣N病理因素影響絡脈氣血流通滲灌，致使絡脈功能、甚至結構失常，發(fā)為絡病。

《金匱要略》提出了辛甘發(fā)散，易宣透絡道；蟲類走竄，擅搜邪剔絡[5]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》描述：“病久入絡，不易除根”“大凡絡虛，通補最宜”，以“通絡”作為治療絡病的總原則，又分為“祛邪通絡”和“扶正通絡”兩類，常用辛潤、辛香、辛溫、蟲蟻祛邪通絡法和補虛通絡法[6]?，F代醫(yī)家吳以嶺教授[7]認為絡病指邪入十五別絡、孫絡、浮絡、血絡等而發(fā)生的病變，因絡失通暢或滲灌失常出現瘀血阻絡、絡脈絀急、絡虛不榮的病機改變，治療上選用辛溫通絡和辛潤通絡等法。

1.2 從絡病理論闡釋CAG病機演變 李延萍主任中醫(yī)師認為或寒、熱、濕、毒內侵，或飲食失節(jié)，或情志失調，或年老體衰，內、外因相合于人體均可導致絡脈失和，胃腑“經絡”不通，甚則胃絡損傷，起病病位在腑在氣；若病久反復不愈，“脾胃同居中焦，以膜相連”，胃腑絡脈受損，必影響及脾臟，日久出現脾胃虛弱，氣血化生乏源，絡脈失養(yǎng)而絡虛不榮，或兼有邪毒、濕熱、痰濁、瘀血等阻滯，此時邪氣入深，由氣及血，由“經絡”及“脈絡”，病在臟在血。

慢性胃病患者早期邪氣尚淺，病在“經絡”在氣，胃鏡下可見粘膜腫脹，或見膽汁反流、糜爛、潰瘍等；日久胃絡失于潤養(yǎng)而成萎，邪氣入深，病在“脈絡”在血，胃鏡下可見黏膜變薄，以白為主，血管顯露，發(fā)為CAG；疾病進一步遷延不愈，凝痰敗瘀邪毒相互搏結，形成包塊，胃鏡下可見顆粒狀、結節(jié)狀、扁平增生樣改變，重者見瘤變。CAG有從氣到血，從“經絡”到“脈絡”，從腑到臟的病機演變過程，與“胃粘膜炎癥-萎縮-腸化-異型增生-癌變”的病理演變規(guī)律相符[8]。

1.3 從絡病闡釋CAG的臨床特點

1.3.1 病久或兼痛 葉天士云：“痛為脈絡中氣血不和”，李延萍主任中醫(yī)師認為CAG患者病久入絡入血，氣血不和，多伴胃脘痛，或隱痛、脹痛、灼痛、刺痛等。痛因實者謂“不通則痛”，因虛者謂“不榮則痛”，CAG既有絡實不通之痛，也因久病絡脈失養(yǎng)絡虛之痛。

1.3.2 易滯易瘀易積 李延萍主任中醫(yī)師認為CAG日久，各種內外因素傷及胃絡，絡氣郁滯，絡血稽留日久，聚而不散，痰、瘀、毒邪單獨或交互凝滯，則易成積，形成包塊或癌變，臨床中內鏡下可見胃內胃粘膜腸化或異型增生，如《素問·舉痛論》有云：“寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣?！币嘤袑W者認為CAG加重及癌前病變的發(fā)生，與瘀毒互結有直接關系[9]。

1.3.3 難治愈 CAG一般病程均較長，且治療時間較長，部分逆轉或控制病情，但部分患者治療難以取效。萎縮性胃炎的發(fā)生以正虛及老年之人多見，開始起病隱匿，無臨床癥狀，不易察覺，病久正氣漸傷，如若治療不當，愈發(fā)難治且纏綿難愈。趙智強教授[10]認為痰瘀搏結為CAG久病難愈之源，凝痰敗瘀相互膠著，難以速去。

2 從絡病分期辨治CAG

李延萍主任中醫(yī)師認為本病總屬絡虛夾實，其虛以絡氣虛及陽虛為主，或兼見陰虛，主要是由于久病耗傷，或者長期使用疏肝行氣、寒涼清熱藥物所致，夾實則以絡脈氣滯不通，濕熱、痰濁、瘀血阻絡為主，正如葉天士所說：“胃病久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！迸R床上常分期治療，根據有無癥狀分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期病在腑在“經絡”，以治氣為主，兼通“絡脈”；緩解期病在臟在“脈絡”，以治血為主，兼消積滯，但均需注意扶正祛邪的關系，注意標本側重與兼顧。

2.1 發(fā)作期(在腑在“經絡”，治氣兼通“脈絡”) 李延萍主任中醫(yī)師認為本病發(fā)作期患者出現胃脹、胃痛、打嗝、泛酸、燒心、嘔吐等一系列臨床癥狀，內鏡下可伴見粘膜腫脹、糜爛、潰瘍、膽汁反流等征象，病機主要以胃腑“經絡”不通，胃絡郁滯為主，治以通腑治氣為主，兼顧通其“脈絡”，同時避免各種原因加重絡阻，多祛邪扶正同用，祛邪為主，扶正為輔。

絡脈氣滯者，以疏肝理氣通絡為主，予以柴胡類方，使用柴胡、香附、枳殼、陳皮、木香、佛手等藥適當配伍；絡脈郁熱者，以清熱通絡、解毒通絡為主，給予清胃散或丹梔逍遙散類方，使用郁金、黃連、黃芩、梔子、赤芍、丹皮、白花蛇舌草等；濕熱阻絡者，以清熱化濕、辛散通絡為主，如溫膽湯、平胃散類方，使用半夏、厚樸、白豆蔻、藿香、佩蘭、陳皮、竹茹、薏苡仁等；臟寒腑熱，絡氣不通者，予瀉心湯類方，根據臨證寒熱多少加減；兼見胃絡氣虛，以益氣通絡法為主，予四君子湯加減，使用人參、太子參、黃芪、白術等；兼胃絡陰虛，以養(yǎng)陰通絡為主，給予益胃湯或沙參麥冬湯類方，使用沙參、麥冬、石斛、白芍、玉竹、生地等藥物，以胃絡瘀阻為主或兼瘀血阻絡者，以活血通絡法為主或加用，血府逐瘀湯加減，酌用三七、丹參、當歸、五靈脂、莪術、赤芍等。

2.2 緩解期(在臟在“脈絡”，治血兼消積) 李延萍主任中醫(yī)師認為緩解期患者無明顯臨床癥狀，內鏡下無粘膜充血腫脹、糜爛、潰瘍、膽汁反流等征象，僅可見黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露，或兼增生樣改變，病機以脾虛胃絡不榮，“脈絡”瘀阻，瘀痰毒邪交阻，絡息成積為主，治療以治血益氣通絡為主，兼顧消積，常以益氣通絡法、溫陽通絡法、養(yǎng)血通絡法、化痰通絡法、活血通絡法、解毒通絡法為主，多祛邪扶正同用，扶正為主，祛邪為輔。

絡脈氣虛者，以益氣通絡法為主，予補中益氣湯加減，使用黃芪、人參、太子參、白術等；絡脈虛寒者，以溫陽通絡法為主，予理中湯或黃芪建中湯加減，使用干姜、肉桂、桂枝、黃芪、黨參等；絡血不足者，可用八珍湯加減，或加用當歸、雞血藤養(yǎng)血通絡；輔以活血通絡法之品，如三七、丹參、當歸、五靈脂、莪術、赤芍等；兼有痰濁阻絡者，以化痰通絡為法，方用二陳湯加減，使用半夏、陳皮、貝母、薏苡仁、牡蠣、瓜蔞、石菖蒲等；毒邪積絡者，可適當配伍解毒通絡藥，但需區(qū)分為陽毒阻絡和陰毒阻絡，陽毒阻絡加用清熱解毒通絡，多用白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、石見穿、白英、蛇莓、腫節(jié)風、藤梨根、紅豆杉等，陰毒阻絡，加用祛寒解毒通絡，用急性子、桂枝、淫羊藿、巴戟天、補骨脂、八月札、雄黃等。

3 適當配伍辛味及蟲類通絡藥

葉天士提出“絡以辛為泄”“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”，常用辛藥通絡，認為辛能散、能行、能通，可以走竄通絡[11]。李延萍主任中醫(yī)師在臨床中多根據病情需要選用辛味藥，多分為辛溫、辛香和辛潤，如辛溫之桂枝、細辛；辛香之降香、砂仁、小茴香；辛潤之當歸、桃仁等。

《臨證指南醫(yī)案·積聚》曰：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，俾飛者升、走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”“輒仗蠕動之物，松透病根”。李延萍主任中醫(yī)師認為萎縮性胃炎后期如有頑痰凝瘀痼結之征，尋常草木常不能達效，常配伍使用蟲類藥物，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲、九香蟲等，但蟲蟻之品辛散走竄，易耗氣傷血，需注意用量及配合補氣養(yǎng)血潤燥之品。

4 強調早診早治，重視調護

李延萍主任中醫(yī)師認為CAG如能在淺表性胃炎階段積極進行干預治療，能有效阻斷病情進展為萎縮；CAG早期通過胃鏡診斷、治療，則能逆轉或控制萎縮進程；如出現腸化，則需積極治療，防止癌變；如出現高級別瘤變，在內鏡治療后服用中藥則能預防再發(fā)；其次是要重視調護，調護既是預后的關鍵，也是祛除病因，未病先防的重要內容，調護關鍵在于節(jié)飲食，調情志，適運動，尤其是要重視情志調攝，研究表明更年期女性慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率逐漸升高，中醫(yī)證型以肝郁氣滯證最為常見[12]。早期胃鏡下發(fā)現并合理診治，配合調護，能明顯改善患者預后。

5 案例分析

米某，女，58歲。2018年4月5日初診。主訴：胃脘間斷隱痛不適7月?；颊?月前因胃脘隱痛不適，至陸軍醫(yī)科大學附屬新橋醫(yī)院就診，查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎(C2)，病理提示粘膜萎縮伴局灶性腸化，C13呼氣試驗陽性，予根治幽門螺桿菌治療2周后患者胃痛緩解，但仍感胃脘不適，偶有反酸，間斷口服奧美拉唑抑酸，胃復春及羔羊胃提取物b12膠囊治療萎縮，但患者始終感胃脘隱痛不適感，遂來門診求治?？淘\：胃脘隱痛不適，偶有反酸，無脹痛感，無噯氣、呃逆，時口干不苦，進食可，二便正常，眠差，入睡難，易醒多夢。舌質偏黯紅，有裂紋，舌邊齒痕，苔薄黃，脈沉弦偏數。中醫(yī)診斷：胃脘痛，脾虛胃絡瘀阻，郁熱傷津，治以益氣化瘀通絡清熱，自擬益胃消瘀方加減。處方如下：薏苡仁30 g，當歸10 g，石見穿10 g，茯神15 g，甘草6 g，陳皮10 g，浙貝母15 g，太子參10 g(另煎)，牡丹皮15 g，合歡皮30 g，三七粉6 g(沖服)，法落海15 g，莪術15 g，丹參15 g，石斛10 g，白術15 g，蒲公英30 g。6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2018年4月12日二診，患者述胃脘不適有所緩解，未再反酸，睡眠仍差，舌質偏黯紅，舌有裂紋，舌邊齒痕，苔薄黃，脈沉弦。上方基礎上加煅牡蠣30 g，繼服12劑。

2018年4月26日三診，患者述胃脘不適未發(fā)，睡眠有所好轉，舌偏黯紅，舌邊齒痕，苔薄黃，脈沉弦。予二診方去蒲公英、合歡皮、牡丹皮、陳皮，加全蝎6 g，降香10 g，12劑。后基本守用三診方，共間斷服藥6月，一直未述不適，遂停藥。2019年4月復查胃鏡仍提示慢性萎縮性胃炎，囑其定期復查。

按：患者為一中年女性，因胃脘痛診斷為慢性萎縮性胃炎，幽門螺桿菌感染；中醫(yī)考慮病因濕熱疫毒之邪阻滯中焦胃腑，脾胃升降失常，胃絡郁阻，日久瘀血阻絡，故見胃脘隱痛不適，久病耗傷正氣，絡氣不足，絡脈郁阻，郁熱傷津，故見口干，舌有裂紋，絡氣不足，絡脈瘀阻，故見舌黯、脈沉弦。故辨證為脾虛胃絡瘀阻，郁熱傷津，治以益氣化瘀通絡清熱，方中太子參、白術、茯神、甘草益氣通絡；當歸、三七、莪術、丹參、牡丹皮活血通絡；陳皮、苡仁、浙貝母化痰祛濕通絡；蒲公英、石見穿清熱通絡；石斛養(yǎng)陰通絡，服藥后患者胃脘不適好轉，后加降香辛散通絡，全蝎搜剔通絡，共奏益氣祛瘀化痰通絡之效，本方切合病機，故取得良好的臨床效果。