王 潤 姜崇浩 曾凡陽 關(guān)曉海

華北理工大學附屬醫(yī)院泌尿外科 河北唐山 063000

陰莖癌在臨床惡性腫瘤中相對少見，最常見的病理類型為鱗狀上皮細胞癌；目前人們普遍接受包莖及包皮過長為致病因素，其它因素還包括人乳頭狀病毒(HPV)感染等[1]。近年來，其發(fā)病率明顯降低，可能跟經(jīng)濟及衛(wèi)生習慣的改善有關(guān)[2]。2018年5月我科收治陰莖癌患者1例行手術(shù)治療，2月后復查發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。報告如下。

1 病歷報告

患者，男，49歲。自幼包莖。發(fā)現(xiàn)陰莖頭部腫塊10余年，進行性增大1月；間斷出現(xiàn)尿線變細及肉眼血尿，伴陰莖龜頭部疼痛不適。建議手術(shù)治療于2018年5月24日入院。查體：包皮過長，不能上翻露出龜頭，背側(cè)包皮緣可觸及腫塊，質(zhì)地硬，大小約2.5cm×2.0cm，輕觸壓痛，尿道外口無明顯狹窄及異常分泌物，雙側(cè)腹股溝可及腫大淋巴結(jié)。實驗室及輔助檢查：尿常規(guī)提示存在感染，腹、盆腔CT平掃未見腫大淋巴結(jié)；彩超提示雙側(cè)腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)；胸片無異常(如圖2A)。于2018年5月30日在腰麻下行陰莖部分切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中所見腫物位于陰莖背側(cè)冠狀溝，大小約3.0cm×3.0cm，累及表面包皮黏膜，范圍4.0cm×3.0cm。術(shù)后病理結(jié)果示：陰莖低分化鱗狀細胞癌伴脈管瘤栓(如圖1a)，累及海綿體及尿道，陰莖斷端未見癌；左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)陰性(0/4)，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)陰性(0/1)。術(shù)后拔除尿管可站立排尿，小便通暢，拒絕行陰莖全切術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。見圖1。

圖1

患者術(shù)后2月余因陰莖殘端感染0.5月于2018年8月17日入院，見陰莖殘端壞死組織覆蓋，尿道外口狹窄。胸片示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀密度增高影，考慮轉(zhuǎn)移瘤(如圖2B)；CT示兩肺多發(fā)類圓形軟組織結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移性病變(如圖2C、D)，兩側(cè)腹股溝多發(fā)小淋巴結(jié)；殘端分泌物病理涂片示：壞死樣物中可見少許異型鱗狀上皮細胞，考慮為癌細胞(如圖1b)?？紤]患者陰莖癌術(shù)后復發(fā)伴兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，于2018年8月23日在腰麻下行陰莖殘端切除術(shù)+膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后病理示：陰莖殘端鱗狀細胞癌(中-低分化)，可見脈管癌栓(如圖1c)；提示陰莖癌復發(fā)。術(shù)后傷口感染，給予中藥局部治療后愈合，患者拒絕行輔助放化療治療；定期(1個月)更換膀胱造瘺管，隨訪6個月患者消瘦，咳嗽、咳痰，痰中帶血，給予對癥處理。見圖。

圖2

2 討論

陰莖癌診斷并不困難，病理活組織檢查可獲得明確診斷。但往往患者就診時延誤最佳治療時機，主要原因可能是病灶較小或不典型，包莖或包皮過長未及時發(fā)現(xiàn)。研究表明嬰幼兒期行包皮環(huán)切術(shù)可明顯降低陰莖癌的發(fā)病率[3]。本例患者自幼包莖，發(fā)現(xiàn)陰莖腫塊10余年，未及時行包皮環(huán)切術(shù)及病理學檢查，以致錯過最佳治療時間。

2.1陰莖癌的治療 主要有保留陰莖、陰莖部分切除及陰莖全切除術(shù)[4，5]。其中包皮環(huán)切術(shù)、激光治療、放療等作為保留陰莖的治療手段，并不能降低術(shù)后復發(fā)率，應(yīng)該術(shù)后密切隨訪。在一項對T1、T2期陰莖癌患者采用保留陰莖手術(shù)的研究中，術(shù)后5年局部復發(fā)率明顯高于陰莖部分切除術(shù)[6]，局部復發(fā)者應(yīng)及時行陰莖部分切除術(shù)或全切術(shù)，以達到治愈目的。對于T2期陰莖癌行部分切除術(shù)后患者不能完全站立排尿時應(yīng)行陰莖全切和會陰尿道重建。對于T2期以上的陰莖癌推薦陰莖全切術(shù)和會陰尿道造口術(shù)，當累及陰囊時(T4期)，則同時行陰囊、睪丸切除術(shù)和陰莖全切術(shù)[2]。

2.2晚期陰莖癌的治療 目前對晚期陰莖癌的治療除手術(shù)治療外，還有包括放療、化療或靶向治療。根據(jù)Bermejo等人[7]在59例晚期陰莖癌患者的研究中，聯(lián)合化療治療晚期陰莖癌可產(chǎn)生高達64%的部分緩解率，化療后4例完全緩解，1例部分緩解，5例病情穩(wěn)定。根據(jù)Di Lorenzo等人[8]，以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療應(yīng)用紫杉醇治療晚期陰莖癌患者，中位無進展生存期為4個月(2～6個月)，中位總生存期為6個月(3～10個月)。Praful等人[9]的研究顯示新輔助化療的應(yīng)答率為29%～65%，是多模式治療晚期陰莖癌的重要組成部分，該疾病對鉑族藥物的治療最敏感，TIP(紫杉醇、異環(huán)磷酰胺和順鉑)提供了最高的反應(yīng)率。

2.3學者研究 Andrea等人[10]對11例不可切除或轉(zhuǎn)移性陰莖癌患者，接受帕尼單抗靶向治療，2例患者的皮膚結(jié)節(jié)、皮膚和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別完全緩解，1例患者皮膚轉(zhuǎn)移部分消退，2例患者病情穩(wěn)定(臨床受益：45.5%)，平均生存期為9.5個月(4.9～12.6個月)。根據(jù)Carthon等人[11]14例遠端轉(zhuǎn)移(M1)患者接受西妥昔單抗靶向治療，平均總生存期264天(31～1332天)。NCCN指南中推薦表皮生長因子受體拮抗劑用于晚期陰莖鱗狀細胞癌患者的二線治療或晚期治療[12]。

2.4淋巴結(jié)有無累及和累及程度是陰莖癌最重要的預后因素 相關(guān)資料分析認為影響陰莖癌生存的重要預后指標是腹股溝淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移[13]。腹股溝淋巴結(jié)是陰莖癌最先發(fā)生的轉(zhuǎn)移部位，尚無證據(jù)證明陰莖癌淋巴結(jié)發(fā)生“跳躍式”轉(zhuǎn)移及首先發(fā)生盆腔轉(zhuǎn)移[14]。對無明顯腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，何時進行腹股溝淋巴結(jié)清掃還存在爭議。陰莖癌患者的腹股溝淋巴結(jié)腫大有近半數(shù)為感染所致[15]，在臨床查體難以區(qū)別淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移時，應(yīng)行動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢較為可靠[16,17]，同時淋巴結(jié)造影和放射性核素顯像的應(yīng)用可以提高淋巴結(jié)活檢的可靠性和準確性。B超、CT、MRI檢查也可以幫助了解局部淋巴結(jié)大小及轉(zhuǎn)移范圍[15]。對于T2期以上患者未明確有無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但很可能存在微轉(zhuǎn)移灶，建議行預防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。對病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)立即進行淋巴結(jié)清掃術(shù)治療,以延緩病情進展。

綜上所述，對于包皮過長者，應(yīng)養(yǎng)成清洗習慣，包莖且經(jīng)常感染者建議盡早包皮環(huán)切，避免不潔性生活史。陰莖癌屬低度惡性腫瘤，早期進行相應(yīng)手術(shù)治療，能達到有效治愈目的，同時進行密切隨訪。有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是陰莖癌的重要預后因素，淋巴結(jié)清掃時機尤為關(guān)鍵，對病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)立即進行淋巴結(jié)清掃術(shù)治療,以改善患者的預后。采用手術(shù)、放、化療或靶向藥物治療晚期陰莖癌患者，可以延緩病情進展及延長患者生存期。