周 琦 王 英 湛佳興 王明煬 徐凱智

華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院麻醉科 河北唐山 063000

既往肥胖被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但是隨著建立氣腹的技術(shù)提高和對肥胖患者深入的研究，腹腔鏡手術(shù)普遍應(yīng)用于肥胖患者。但是，腹腔鏡檢查期間腹腔注射二氧化碳會使病態(tài)肥胖的呼吸系統(tǒng)力學(xué)和氣體交換受到比正常體質(zhì)量患者更多的損害[1]。與此同時(shí)，作為麻醉醫(yī)生患者還要時(shí)刻注意肥胖患者有效殘氣量、肺順應(yīng)性、血氧分壓的下降，在全身麻醉下肺通氣-血流灌注不足更加明顯[2]。國內(nèi)外有很多關(guān)于在腹腔鏡手術(shù)下肥胖患者最佳通氣方案探討的文獻(xiàn)[3～5]。但是具體對其在術(shù)中吸入多大的氧濃度的研究相對較少。之前國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道非肥胖患者手術(shù)過程中吸入30%和50%的氧濃度在腹腔鏡婦科腫瘤術(shù)中安全可行[6]，相較于純氧，吸入50%氧通氣可以保護(hù)腹腔鏡手術(shù)患者肺功能[7]。因此，本研究將50%、80%和100%3種FiO2在肥胖患者行婦科腹腔鏡手術(shù)，觀察其對肺功的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均取得了受試患者的知情同意。隨機(jī)選擇我院擇期行腹腔鏡子宮全切術(shù)的手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)30.0～40.0kg/m2之間；ASA分級1～2級；無大量吸煙、飲酒及吸毒史；無明顯的心腦血管疾病；手術(shù)時(shí)間控制在2～3個(gè)小時(shí)；術(shù)前肺功能檢查正常，無呼吸道及肺部感染。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前呼吸空氣情況下 SpO2<95%；術(shù)中 SpO2不能維持在 95%及以上；術(shù)中不能維持PetCO2在(30～45)mmHg；術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)波動(dòng)經(jīng)管理大于±20%基礎(chǔ)值者。將60例患者根據(jù)通氣氧濃度隨機(jī)分為3組，L組：FiO2=50%；M組：FiO2=80%；H組：FiO2=100%。

1.2麻醉方法 患者術(shù)前0.5小時(shí)肌注硫酸阿托品0.5mg，魯米那鈉0.1g。入室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓等基本生命體征，行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓及采集血樣標(biāo)本。所有患者均采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，順阿曲庫銨0.10～0.15mg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，氣管插管成功后機(jī)械通氣，術(shù)中麻醉維持用丙泊酚2～8mg/(kg﹒小時(shí))、瑞芬太尼0.1～0.4μg/(kg﹒分)、順阿曲庫銨1～2μg/(kg﹒分)靜脈輸注泵持續(xù)泵注，并維持適當(dāng)麻醉深度，BIS為40～60。

1.3通氣方式 根據(jù)分組選擇相應(yīng)的吸入氧濃度(50%、80%、100%)，潮氣量6～10mL/kg(按校正體質(zhì)量算)，呼吸頻率12～20次/分，調(diào)整呼吸參數(shù)，使 PetCO2維持在 35～45mmHg，術(shù)中氣腹壓維持在 11～14 mmHg。

1.4標(biāo)本的收集及測定 分別在麻醉前(T0)、氣腹建立后0.5小時(shí)(T1) 、氣腹結(jié)束后10分(T2) 、拔管后15分 (T3)，記錄MAP、HR、氣道峰壓(Ppeak)、氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)及肺內(nèi)分流率(QS/QT)的情況。

1.5計(jì)算公式 校正體質(zhì)量(kg)=標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)+ 0.4×超重部分，女性標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=身高(cm)- 105；OI=PaO2/FiO2，PiO2=(760-47)×FiO2，PAO2=PiO2-PACO2×[FiO2+(1-FiO2)/0.8]，P(A-a)O2=PAO2-PaO2，Qs/Qt=(0.0031×P(A-a)O2)/(5+0.0031×P(A-a)O2)。(PAO2為肺泡氣氧分壓，PACO2為肺泡氣二氧化碳分壓，其數(shù)值近似于PaCO2,P(A-a)O2為肺泡-動(dòng)脈氧分壓差

2 結(jié)果

3組患者年齡、BMI和機(jī)械通氣時(shí)間組間比較無明顯差異(P>0.05) ，見表1。3組患者OI在氣腹后有不同程度的下降(P<0.05)，其中L組在T1～3都明顯高于H組的對應(yīng)OI值，M組在T1～2明顯高于H組的對應(yīng)OI值。T3時(shí)刻的M組和L組的OI值的無明顯差異(P﹥0.05)。3組患者T1～3的QS/QT較各組T0值都有所上升(P<0.05)，H組變化最大。其中，L組和M組T1～3的值低于相對應(yīng)時(shí)刻的H組的值(P<0.05)。見表2,表3。

表1 3組患者一般情況

表2 3組患者OI的變化

表3 3組患者Qs/Qt的變化

3 討論

在患者處于仰臥位的全身麻醉期間：①體質(zhì)量是肺容量，氧合和呼吸力學(xué)的重要決定因素，主要影響肺部分; ②呼吸力學(xué)的改變不僅存在于嚴(yán)重肥胖的患者中，也存在于中度肥胖的患者中; ③呼吸功隨體質(zhì)量增加而增加，甚至超過大多數(shù)超重患者通常報(bào)告的肌肉疲勞極限[8]。肥胖患者在行婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)由于氣腹及頭低腳高的體位，使膈肌進(jìn)一步擠向胸腔，導(dǎo)致氣道壓力增加、肺不張、通氣血流比失調(diào)等，嚴(yán)重影響肥胖患者肺臟氧合功能。肥胖患者外科手術(shù)肺不張的發(fā)生率為37%[9],在吸入純氧或者肥胖患者情況下肺不張發(fā)生率更高[10]。肺不張可能是炎癥的中心，會導(dǎo)致術(shù)后多種肺部并發(fā)癥發(fā)生，比如：肺炎，肺內(nèi)分流等。因此，在肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，時(shí)刻要注意調(diào)節(jié)FiO2。然而，并不是FiO2越低，對肥胖患者越有利。最近國內(nèi)報(bào)道，單肺通氣手術(shù)時(shí)，75%比50% FiO2對患者更有利[11]。國外曾有報(bào)道，在腹腔鏡檢查時(shí)，肥胖患者需要51%的氧濃度才能達(dá)到150mmhg的動(dòng)脈氧分壓，然而非肥胖患者只需要40%的氧濃度就可以達(dá)到相同的氧分壓[12]。并且肥胖患者在手術(shù)期間較非肥胖患者更易發(fā)生傷口組織缺氧，這容易導(dǎo)致傷口感染率的發(fā)生。本研究將最低FiO2設(shè)定為50%，以免更低的氧濃度對患者傷口恢復(fù)和組織氧供產(chǎn)生不利影響。

本研究選擇了50%、80%和100%3種不同的通氣氧濃度進(jìn)行觀察，3組患者的OI在麻醉后都有所下降，其中以H組下降最明顯，在氣腹0.5小時(shí)后更是下降到245%左右。M組也明顯下降，L組下降的最少。當(dāng)拔除氣管導(dǎo)管后，各組的OI值都有所回升，L組的OI值顯著高于H組(P<0.05),M組與H組相比沒有很大差異。OI是反映細(xì)胞外氧供應(yīng)水平的指標(biāo)，是從全身灌注血管床的平均混合靜脈血氧飽和度值，該指數(shù)反映了組織氧合和灌注狀態(tài)，組織供氧和氧氣需求。曾有研究報(bào)道，急性低氧性呼吸衰竭期間任何時(shí)間點(diǎn)OI與機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和病死率相關(guān)[13]，肺炎患者中有兩次測定OI值<250%的預(yù)后不佳[14]。由此可見筆者需要注意手術(shù)過程中個(gè)時(shí)刻的OI值。本研究結(jié)果表明，50% FiO2更有利于OI的恢復(fù)，雖然手術(shù)結(jié)束后80% FiO2與100% FiO2下OI沒有明顯差異，但是術(shù)中80% FiO2下的OI值仍然優(yōu)于100% FiO2。

本研究還表明，3組患者在相同時(shí)間段內(nèi)Qs/Qt隨著FiO2的增加而增加，氧濃度的升高導(dǎo)致Qs/Qt增加的機(jī)制可能是：①血流重新分布到非通氣區(qū)域，這是由缺氧肺段血管中氧張力增加引起的血管舒張作用引起的; ②吸收性肺不張[15]。 Qs/Qt隨著氣腹結(jié)束和拔除氣管導(dǎo)管逐漸下降，50% FiO2組的Qs/Qt和術(shù)前水平更接近。由此說明在Qs/Qt方面，50% FiO2優(yōu)于80% FiO2，80% FiO2優(yōu)于100% FiO2。本研究在50%通氣氧濃度通氣組亦未發(fā)現(xiàn)血氧降低的情況及其他不良事件，50%FiO2通氣可以完全滿足此類患者的氧代謝需要，同時(shí)較低的氧濃度大大降低了高氧對肥胖患者肺氧合的不利影響。

一項(xiàng)綜合了多個(gè)專家意見的文獻(xiàn)[16]報(bào)道了對于圍術(shù)期高氧的不同見解：Gran Hedenstierna認(rèn)為高氧可以導(dǎo)致肺不張，并且顯微鏡下，高氧產(chǎn)生或釋放的活性氧有可能對患者有害，然而Hopf認(rèn)為高氧可以降低傷口感染。由此可見，高氧吸入對患者產(chǎn)生的利弊需要更多的研究來證明。同時(shí)，本研究還表明了高氧可以通過降低OI，增加Qs/Qt對患者氧合功能產(chǎn)生不良影響，相較于80%和100%的FiO2，50%的FiO2不僅可以滿足患者的氧供，更有利于行腹腔鏡子宮全切的肥胖患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡氣腹可顯著影響肥胖患者的肺臟氧合功能，50%通氣氧濃度可明顯改善此類患者肺臟的氧合功能。