史小峰，曹 瑩，張小慶，陳麗敏

(西安醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，陜西 西安 710021)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性妊娠期特有的、受孕育影響而首次發(fā)生或發(fā)現的一種內分泌代謝疾病，多發(fā)生并診斷于妊娠中期(24～28周)[1-2]。GDM孕婦發(fā)生先兆子癇(空腹血糖<115mg/dL占9.8%，空腹血糖≥115mg/dL占18.0%)和剖宮產的概率更高(25.0%接受藥物治療的GDM患者和17.0%飲食控制的GDM患者需要剖宮產分娩，非GDM患者為9.5%)，估計有70.0%的GDM患者將在懷孕后22～28年內發(fā)展為糖尿病[3]。同時GDM孕婦并發(fā)胎兒生長發(fā)育異常、胎兒畸形、流產、早產、羊水過多等概率明顯增加。

醫(yī)學營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT)是GDM孕婦血糖控制的一線治療方法[4]，近年來眾多臨床醫(yī)師高度關注和深入探究MNT對于GDM患者臨床療效的科學性和有效性。Shi等[5]研究證實2008年至2012年接受MNT孕婦呈上升趨勢，MNT可以有效改善GDM孕婦血糖指標和體重、降低血脂水平，減少孕婦和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，妊娠結局良好。本文通過綜述分析GDM孕婦的MNT應用研究及干預效果情況，為推動MNT的應用普及、有效防控GDM不良妊娠結局發(fā)生提供參考依據。

1 GDM發(fā)病機理及其相關危險因素

1.1 GDM發(fā)病機理研究

GDM是一種具有多種危險因素的多基因遺傳病，KLF14(kruppel-like factors14)基因的rs4731702位點CC基因型可能為GDM的易感基因，且與脂代謝異常、胰島功能異常及肥胖有關。Wang等[6]和Wu等[7]提出rs9255478、rs6935599和rs777752的單核苷酸多態(tài)性以及MTNR1B(rs10830963)、TCF7L2(rs7903146)、IRS1(rs1801278)與GDM患病風險增加顯著相關。Zhu等[8]研究結果顯示GDM患者血漿微小RNAs的主要靶點與胰島素抵抗和異常妊娠有關，另有學者發(fā)現白介素-34有助于集落刺激因子-1受體引起的GDM胰島β細胞凋亡，妊娠期胰島β細胞功能減退及外周胰島素抵抗增加可導致GDM發(fā)生[9]。Hu等[10]分析了1 041個病例和1 292個對照的結果顯示，GDM的風險與血清抵抗素水平相關，其SMD及95%CI為0.250(0.116～0.384)。另外，有學者用定量聚合酶鏈反應檢測外周血白細胞基因組DNA的相對端粒長度時發(fā)現，端粒的磨損會增加孕婦的GDM風險[11]。Wang等[12]認為維生素D可通過維生素D受體和氧化物酶體增殖物激活受體γ途徑調節(jié)脂肪細胞的形成和分化，參與GDM的發(fā)生。

綜合研究結論認為，GDM發(fā)病是遺傳因素、胰島素抵抗、炎癥因子、脂肪細胞因子、營養(yǎng)因素等多因素相互影響、相互作用的結果。

1.2 GDM發(fā)病相關危險因素

2004年至2018年我國GDM患病率為12.85%(6 976/54 288，95%CI為12.57%～13.13%)[13]。Aydin等[14]研究表明GDM患病率隨年齡增長呈上升趨勢(<25歲、26～35歲、35～45歲的患病率分別為6.9%、15.6%、32.7%，P<0.001)，另有研究發(fā)現≥25歲的孕婦GDM患病率是年齡<25歲孕婦的5.5倍[15]。據估計超重/肥胖孕婦GDM總患病率高達13%，孕前身體質量指數(body mass index，BMI)≥24 kg/m2患GDM風險明顯增加[16]。Riskin-Mashiah等2010年提出孕早期空腹血糖每增加0.28mmol/L的孕婦GDM患病率增加1.5倍，臨床證實合并糖尿病家族史的孕婦罹患GDM的概率要明顯高于非合并糖尿病家族史的孕婦[17]。隊列研究表明多囊卵巢綜合征與GDM患病風險增加有關，RR值及95%CI為2.78(2.27～3.40)，P<0.001[18]。Rajput等[19]發(fā)現，GDM婦女血清25(OH)D水平顯著低于健康女性(16.8±9.90ng/mL vs.20.9±8.16 ng/mL，P<0.05)，重度VD缺乏的GDM患病率高達72.5%，VD缺乏狀態(tài)下發(fā)生GDM的風險可增加1.74倍，BMI≥25kg/m2的GDM孕婦VD的缺乏率是BMI<25kg/m2的1.80倍。孕期被動吸煙、采用輔助生殖技術妊娠等能夠增加中國女性GDM風險，與孕前肥胖有協(xié)同作用。

上述多項研究均表明，環(huán)境風險因素、遺傳背景和飲食因素均可影響GDM的發(fā)展。其中屬于難以控制的GDM高危因素包括孕齡≥35歲、多囊卵巢綜合征、糖尿病家族史、妊娠期高血壓、既往GDM史等，屬于易控制因素有孕前BMI、孕期體重增加過多、飲食習慣等。

2 GDM營養(yǎng)干預研究

長期臨床實踐顯示：營養(yǎng)干預、運動干預、妊娠期健康教育、血糖動態(tài)監(jiān)測及胰島素是治療GDM的5大方法，其中營養(yǎng)干預是最常用的方法。我國《妊娠期糖尿病患者膳食指導WST 601—2018》明確指出[20]：①推薦碳水化合物攝入量占總能量的45%～55%，優(yōu)選復合型碳水化合物(如粗雜糧等)、低血糖指數/血糖負荷型主食，或全谷物食物≥1/3主食量；②蛋白質攝入量占總能量的15%～20%，非妊娠期攝入1.0g·kg-1·d-1，妊娠早期攝入不變，妊娠中期和妊娠晚期分別增加15g/d和30g/d，建議魚禽肉蛋豆類≥1/2總攝入量；③脂肪攝入量占總能量的25%～30%，飽和脂肪酸<7%，單不飽和脂肪酸≥1/3，反式脂肪酸<1%，二十二碳六烯酸達200mg/d。

GDM飲食方案需要調整脂肪和蛋白質攝入比例、嚴格控制碳水化合物的攝取，GDM患者宜清淡低鹽低脂飲食。孕期膳食蛋白尤其是動物蛋白攝入量不宜過高、豆類蛋白攝入不宜過少否則可能會增加GDM發(fā)生風險，且增加膳食中富含多不飽和脂肪酸食品如海產品、魚油等可能是減少GDM發(fā)生的一個良好途徑。Wu等[7]認為GDM孕婦一旦診斷就需要由營養(yǎng)師給予合理化營養(yǎng)干預，進一步做好跟蹤隨訪。多項研究顯示，低血糖指數飲食能夠降低胰島素利用和巨大兒風險，改善GDM孕婦血糖和新生兒的結局[21-22]。Chen等[23]研究結果表明，VD可能有預防和治療GDM的有益作用，補充VD能有效改善GDM患者胰島素抵抗、降低空腹血糖及空腹血清胰島素，同時不會影響體內脂類代謝；Zhao等[24]認為早期妊娠補充VD可顯著提高孕婦的VD營養(yǎng)水平，但并不能顯著降低GDM的發(fā)生率。結果之間存在異質性，尚需進一步的研究考證。

3 GDM的MNT應用進展

3.1 GDM的MNT概述

美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)明確規(guī)定：所有診斷為GDM的孕婦必須接受MNT，應由熟悉MNT方案的營養(yǎng)師根據GDM孕婦的體重和身高實施個體化的MNT，包括提供充足的熱量和營養(yǎng)以滿足懷孕需求，及應符合已經確立的孕婦血糖目標[25]。MNT的目的是調整膳食將血糖控制在正常范圍內，同時也要避免過分限制能量攝入而導致出現低血糖和酮癥狀態(tài)，并確保孕婦及胎兒合理科學的營養(yǎng)攝入，降低母嬰并發(fā)癥率[3]。MNT主要原則為合理攝入總熱量，碳水化合物、蛋白質、脂肪、維生素等各營養(yǎng)素攝入均衡，少食多餐，配合適量運動，控制孕期體重增長過快等。

3.2 GDM的MNT應用研究

Mai等[26]通過記錄2008至2012年妊娠前體重、妊娠期間體重變化、血糖水平、GDM管理、隨訪及分娩結局等資料，采用回顧性隊列研究發(fā)現MNT組空腹血糖、2小時血糖、28周、32周、36周增重及產時增重、妊娠期總增重及不良事件發(fā)生率均較低，表明MNT可降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，提高純母乳喂養(yǎng)率，改善妊娠結局。有學者以MNT基本原則“合理搭配、少食多餐、總量控制、合理運動”為基礎，按照早、中、晚餐攝取總熱量比為2∶4∶4科學設計GDM患者飲食計劃，根據食物交換法和患者體重指數指導患者控制熱量攝入，并根據患者的血糖水平為患者搭配食物，取得良好療效[27]。另有研究表明GDM孕婦通過MNT和運動可以成功降低大胎齡和巨大兒的發(fā)生率；個體化MNT可以改善血糖控制水平，同時在醫(yī)療與經濟方面均可帶來可觀效益；采用MNT聯合改變患者進餐順序的治療措施，患者血糖控制以及降低母兒并發(fā)癥改善作用明顯；在MNT基礎上攝入適量亞麻籽粉或DHA亞麻籽油微囊粉可有效調節(jié)GDM患者血糖、血脂水平。

上述臨床研究表明，營養(yǎng)師等相關專業(yè)人士應該根據GDM患者孕前體型、孕周、孕期BMI增長、飲食習慣、食欲等情況，科學制訂合理有效的MNT營養(yǎng)干預方案。目前GDM的MNT越來越受到臨床重視，研究者利用循證醫(yī)學的研究技術正在探尋更多新的干預策略，為有效防控GDM不良妊娠結局的發(fā)生提供臨床依據。

3.3 GDM的MNT干預效果研究

Assaf-Balut等[4]學者研究表明沒有接受MNT的葡萄糖耐量異常孕婦不良妊娠結局的風險增加，而接受MNT有助于接近正常的血糖水平，妊娠結局良好。Vestgaard等[28]研究證實，胎兒低出生體重與MNT持續(xù)時間延長有關(r=-0.13，P=0.021)，胎兒體重在一定范圍內隨治療時間的延長而降低；Garduo-Alanis等[29]采用多元線性回歸模型評估MNT、飲食行為與妊娠增重的關系，結果發(fā)現每增加一個MNT治療，妊娠增重減少1.2kg(95%CI為-2.0～-0.3kg，P=0.007)。Shi等[5]研究結論為92.2%的MNT受試者口服葡萄糖耐量試驗結果正常，術后4個月內完全純母乳喂養(yǎng)率高達54.4%，而非MNT孕婦為66.3%、29.3%，均P<0.05。另外，有學者對GDM患者采取MNT治療，結果顯示餐后2h血糖(6.70±0.21)mmol/L、空腹血糖(4.42±0.18)mmol/L及并發(fā)癥發(fā)生率7.14%等指標均顯著低于常規(guī)營養(yǎng)療法GDM患者治療后的餐后2h血糖(10.10±0.32)mmol/L、空腹血糖(6.11±0.21)mmol/L及并發(fā)癥發(fā)生率42.85%[27]。個體化MNT方案還可以穩(wěn)定高齡GDM患者血糖水平，明顯減少妊娠期間胰島素使用量，降低妊娠不良結局的發(fā)生。

臨床實踐證實，對GDM患者實施MNT具有較高的臨床指導價值。MNT方案能有效提高GDM患者依從性，最大限度地保證母體及胎兒營養(yǎng)攝入及妊娠安全，MNT孕婦總增重及不良反應發(fā)生率均較低(均P<0.05)，80%的GDM患者通過MNT可改善妊娠結局[30]。

4 結論

當前我國GDM及并發(fā)癥發(fā)生率呈升高趨勢，且高齡、肥胖產婦GDM發(fā)病率更高，而孕婦營養(yǎng)代謝水平與GDM的發(fā)生密切相關?，F階段國際上尚無統(tǒng)一的GDM的MNT方案，國內醫(yī)療機構對GDM病人的MNT臨床試驗大多樣本量偏小、混雜因素納入不足、營養(yǎng)治療管理不完善、缺少系統(tǒng)性跟蹤隨訪和適時調整等，建議由相關部門或研究機構集中優(yōu)勢，針對GDM高危因素和不良妊娠結局，借鑒國內外已有的研究成果，深入開展GDM的發(fā)病機制及MNT干預方案研究，以期探尋出科學有效、應用價值更高的MNT干預策略，在循證醫(yī)學的基礎上逐步建立并發(fā)展出適合我國國情的、完整的GDM臨床干預體系。