王 璟,李大勇

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽110000;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽110000)

近年來,我國糖尿病患者數(shù)量快速增長,高血糖易導(dǎo)致多種并發(fā)癥,如糖尿病腎病、糖尿病血管病變及糖尿病足等,嚴(yán)重危害患者的健康[1]?，F(xiàn)介紹1例嚴(yán)重感染糖尿病足合并下肢缺血患者診療的詳細(xì)過程。

1 病案資料

患者,女,67歲,以“右足破潰流膿7 d”于2018年7月3日入院治療?；颊咦栽V7 d前因外傷致右足破潰,自行用碘伏消毒,未見明顯好轉(zhuǎn),可見周圍紅腫范圍增大,瘡面膿性分泌物增多。現(xiàn)癥見：右足紅腫,范圍延及跖區(qū),足底可見一破潰口,大小約1.0 cm×1.0 cm,擠壓可見黃白色黏稠膿液流出,觸痛強(qiáng)陽性,飲食可,二便正常,睡眠差。既往有高血壓病病史3年,口服硝苯地平控釋片,每日1次,每次30 mg,血壓控制可;糖尿病病史10年,口服二甲雙胍,每日3次,每次0.5 g,未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)家族遺傳病史。有吸煙史多年,否認(rèn)酗酒史。體格檢查：體溫37.5 ℃,心率80次/分,呼吸20次/分,血壓135/70 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg),體質(zhì)量指數(shù)為26.36。查體：神志清,甲狀腺無腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心律齊,未聞及各瓣膜聽診區(qū)病理性雜音。腹部膨隆、無壓痛及反跳痛,右小腿水腫,未觸及右下肢足背動脈及脛后動脈。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17×109/L,血紅蛋白80 g/L,白蛋白25 g/L,D-二聚體1.2 mg/L,降鈣素原20μg/L。心電圖、胸片未見明顯異常。雙下肢踝肱指數(shù)(ABI)：左0.8,右0.1。雙下肢動脈彩超提示：右下肢足背及脛后動脈硬化伴閉塞。雙下肢三維CT 提示：右下肢動脈多段阻塞。西醫(yī)診斷：糖尿病足;右下肢動脈硬化閉塞癥;2 型糖尿病合并血糖控制不佳;高血壓病。中醫(yī)診斷：脫疽(濕熱毒盛證)。

患者入院當(dāng)日完善相關(guān)檢查,經(jīng)評估后患者為糖尿病足Wagner分級4 級,Texas分級為嚴(yán)重感染[2]。向患者及家屬交代截肢治療方案,但患者保肢欲望強(qiáng)烈,經(jīng)協(xié)商后,采取保守治療。予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司,國藥準(zhǔn)字H20143181,0.625 g/瓶)靜脈滴注,每日2次;局麻下行右足底清創(chuàng)術(shù),徹底開放膿腔,油紗填塞無菌包扎。術(shù)后系統(tǒng)控制血糖,請內(nèi)分泌科專家會診,指導(dǎo)患者降糖用藥。中藥給予四妙勇安湯加減,處方：金銀花30 g,連翹20 g,黃柏、當(dāng)歸、玄參各15 g,丹參、川芎、牛膝、赤芍各10 g,炙甘草8 g,每日1劑,水煎,早晚分服;外用油調(diào)膏,每日1次。起初瘡面腐肉未脫,間斷清創(chuàng),肉芽組織生長緩慢,行下肢動脈三維CT檢查提示右下肢動脈多處閉塞。與家屬溝通后在局麻下行下肢動脈開通、球囊擴(kuò)張、支架成形術(shù)以改善下肢供血。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林(Bayer S.p.A,國藥準(zhǔn)字J20171021),每日1次,每次0.1 g;硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20180029),每日1次,每次75 mg。

2018年7月13日行瘡面負(fù)壓封閉式引流術(shù),采用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠,國藥準(zhǔn)字H20033965,100 mL含乳酸左氧氟沙星0.3 g、氯化鈉0.9 g)經(jīng)負(fù)壓導(dǎo)管沖洗,每日2次,每次用量為100 mL,5 d后拆除貼膜,見足底肉芽組織生長明顯,左足跟殘留腔隙,予一效膏填充右足底,每日1次。口服中藥更改為黃芪鱉甲湯加減,處方：黃芪30 g,人參片、肉桂各20 g,桔梗、生地黃、赤芍各15 g,知母、鱉甲、制半夏、紫菀、茯苓各10 g,炙甘草8 g,每日1劑,水煎,早晚分服。

2018年7月28日再次行瘡面負(fù)壓封閉式引流術(shù),沖洗操作同前,術(shù)后7 d拆除貼膜,見右足跟腔隙閉合?，F(xiàn)左足底遺留一面積約3.0 cm×2.0 cm 皮膚缺損,愈合困難,于第2日行自體植皮術(shù),術(shù)后無菌換藥及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子(珠海億勝生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字S20040001)外用,每日1次,見皮瓣貼合完好,周邊無壞死、無膿性及血性滲出。術(shù)后5 d,患者一般狀態(tài)良好,予出院門診換藥,每日1次,觀察瘡面變化。2個(gè)月后隨訪,患者下肢瘡面完全愈合,但遺留有瘢痕。

2 討論

2.1 病因病機(jī)糖尿病足屬于中醫(yī)“脫疽”范疇?！鹅`樞·癰疽》曰：“發(fā)于足趾,名脫癰,其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死。治之不衰,急斬之,不則死矣。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到“膏粱之變,足生大丁”,明確說明了糖尿病足的誘發(fā)因素。宋·諸瑞章《衛(wèi)生寶鑒》中有“消渴病人足膝發(fā)惡瘡,至死不救”的記載,詳細(xì)描述了糖尿病足的臨床表現(xiàn)。臨床多因消渴陰虛火旺,燒灼津液,氣血流動滯緩;或因邪傷氣陰,氣虛導(dǎo)致陰虛,陰虛導(dǎo)致血稠;或肝腎不足致氣血乏源,使氣血津液流動受阻,四肢氣血不足,失于濡養(yǎng),皮肉枯槁。

2.2 臨證用藥臨床常見血脈瘀阻證、濕熱毒盛證,常用經(jīng)驗(yàn)方為桃紅四物湯、四妙勇安湯。桃紅四物湯養(yǎng)血活血,方中以桃仁、紅花為君,力主活血化瘀;熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng),川芎活血行氣。全方以活血為主,佐以行氣補(bǔ)血。四妙勇安湯清熱解毒、活血止痛,方中金銀花甘寒入心,善清熱解毒,為君藥;當(dāng)歸活血,玄參瀉火解毒,甘草清解百毒。黃芪鱉甲湯中黃芪、人參、肉桂、茯苓、炙甘草補(bǔ)脾肺之氣,益衛(wèi)陽之需;鱉甲、赤芍、生地黃、知母滋腎陰之虧虛,瀉肝肺之火。

本院院內(nèi)制劑油調(diào)膏(黃柏400 g,煅石膏500 g,研細(xì)末,過100目篩,混合均勻,用香油調(diào)成油膏狀)可消腫排膿[3];一效膏(冰片、朱砂等研成細(xì)末,過100目篩,再將爐甘石粉兌入混合均勻,而后用套色混合法將滑石粉、片栗粉兌入,使其色澤一致、含量均勻)針對瘡瘍后期有化腐生肌的功效[4]。在疾病的不同時(shí)期選擇適宜的外用藥物可以獲得滿意效果。

2.3 西醫(yī)治療對于重度感染糖尿病足患者,應(yīng)在當(dāng)日完善相關(guān)檢查后徹底開放膿腔,清除壞死組織及骨質(zhì),減輕皮膚張力。糖尿病足患者的病原菌以革蘭陽性菌為主,由于該病原菌分布較廣,應(yīng)盡早做藥敏試驗(yàn)和菌培養(yǎng),選擇合適的抗生素對于保全患者肢體來說意義重大。糖尿病的并發(fā)癥較多,高糖毒性損傷血管內(nèi)皮,多伴有動脈硬化,侵犯大、微動脈,足部的血運(yùn)得到改善對瘡面愈合有利,必要時(shí)應(yīng)行下肢動脈造影,以評估血運(yùn)情況,再佐以活血化瘀的中西藥物或行介入手術(shù)干預(yù)。

相比傳統(tǒng)清創(chuàng)手術(shù),負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合藥物治療,可以促進(jìn)瘡面愈合,加速壞死組織液化,充分引流,提供肉芽生長的適宜環(huán)境,加快肉芽組織的生長速度,為之后的植皮創(chuàng)造良好的條件[5]。研究表明,較低壓封閉式負(fù)壓引流術(shù)對難治性瘡面的修復(fù)效果優(yōu)于較高壓封閉式負(fù)壓引流術(shù),常用壓力為0.04～0.06 kPa[6]。由于皮膚的不可再生性,瘡面過大難以愈合或臨床為了縮短住院時(shí)長,常應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合游離植皮、皮瓣移植術(shù)治療下肢難治性感染創(chuàng)面,可取得理想效果[7]。

3 小結(jié)

臨床上針對重度感染糖尿病足的保肢治療是有跡可循的,積極祛除外因,及時(shí)進(jìn)行減壓清創(chuàng),標(biāo)本兼治。在疾病的不同時(shí)期選擇不同的方法,可以促進(jìn)新鮮肉芽快速生長,達(dá)到保全患者肢體的目的。