楊雯雯,朱翠玲

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

心力衰竭屬于中醫(yī)“喘證”“心悸”“水腫”“痰飲”“心痹”等范疇,以喘、咳、胸悶、水腫、心慌等主要為臨床表現(xiàn)[1]。目前中西醫(yī)結(jié)合治療急性心力衰竭已是常規(guī)的治療策略[2]。本文闡述心力衰竭的病因病機(jī)及治療原則,并介紹朱翠玲教授運(yùn)用經(jīng)方治療急性心力衰竭驗(yàn)案1例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提示本病與情志、飲食、季節(jié)、臟腑傳變、氣血失和等因素有關(guān),《傷寒雜病論》提示本病主要與心、腎關(guān)系密切。目前,臨床醫(yī)家對(duì)心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)已基本趨于一致[3],認(rèn)為本病病位在心,與五臟關(guān)系密切,證屬本虛標(biāo)實(shí),本虛主要表現(xiàn)為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛,標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為血瘀、水停、痰飲等。當(dāng)急性心力衰竭突然發(fā)作時(shí),可出現(xiàn)陰竭陽(yáng)脫、痰蒙清竅或水凌心肺等急危重癥,表現(xiàn)為咳喘、胸悶、呼吸困難、不能平臥、心慌、水腫、口唇發(fā)紺、冷汗淋漓、小便不利、四肢厥逆、脈微欲絕等癥狀,可能導(dǎo)致死亡等情況的發(fā)生[2]。

2 治療原則

心力衰竭的治療主要以益氣溫陽(yáng)養(yǎng)陰、活血利水化飲為基本原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“治水三法”,即“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去菀陳莝”[4],《傷寒雜病論》有“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便”之治法。

3 病案舉隅

患者,男,82歲,2018年10月30日初診。主訴：發(fā)作性胸悶、胸痛13年,再發(fā)伴氣喘1 d?，F(xiàn)病史：患者發(fā)作性胸悶、胸痛13年,查冠狀動(dòng)脈造影示回旋支中段100%閉塞,右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄,右冠狀動(dòng)脈中段全閉塞,支架植入5枚,仍有胸悶、胸痛間斷發(fā)作。1 d前患者因受涼出現(xiàn)胸悶痛,伴氣喘、雙下肢水腫入院,住院第2～3日出現(xiàn)胸悶氣喘、呼吸困難、端坐呼吸情況2次。查體示：血壓208/87 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg),心率110次/分,呼吸32次/分,氧飽和度為86%,雙肺有濕性啰音及呼吸末哮鳴音,雙下肢水腫。經(jīng)積極搶救后病情尚平穩(wěn),但仍有夜間胸悶、氣喘發(fā)作,不能平臥,血壓波動(dòng)大,伴咳嗽、咳痰,頭暈,乏力,雙下肢水腫,納差,睡眠差,口微渴,小便不利,大便干,舌質(zhì)暗紅,舌體胖大,苔白膩,脈弦滑。既往史：高血壓病20年,2型糖尿病12年。西醫(yī)診斷：急性心力衰竭;高血壓急癥;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(PCI術(shù)后);2型糖尿病。中醫(yī)診斷：心力衰竭病;證屬心腎陽(yáng)虛,水凌心肺。治法：溫補(bǔ)心腎,化氣利水。處方：澤瀉30 g,白術(shù)20 g,茯苓30 g,桂枝20 g,炒葶藶子15 g,蟬蛻8 g,干姜10 g,細(xì)辛3 g,干益母草20 g,炒蒼術(shù)12 g,天麻18g,竹茹12 g,砂仁6 g(后下),清半夏12 g,龍骨30 g(先煎),甘草片6 g。3劑,水煎,早晚溫服。

二診：胸悶、氣喘發(fā)作次數(shù)減少,癥狀減輕,仍有血壓波動(dòng),頭暈,乏力,睡眠差,大便干。上方加煅石決明10 g(先煎),羅布麻葉20 g,炒僵蠶10 g,紅景天15 g,瓜蔞20 g。3劑,水煎,早晚溫服。

三診：胸悶、氣喘少有發(fā)作,血壓穩(wěn)定,睡眠欠佳,上方去石決明、紅景天,龍骨減至20 g,加酸棗仁20 g。7劑,水煎,早晚溫服。

四診：患者上癥狀基本消失,效不更方,繼服7劑以鞏固療效。

4 討論

朱翠玲教授認(rèn)為心力衰竭急性發(fā)作期當(dāng)以治標(biāo)為主,溫陽(yáng)益氣養(yǎng)陰應(yīng)貫穿始終。本案患者為急性心力衰竭發(fā)作合并高血壓急癥,既往基礎(chǔ)病多,病史較長(zhǎng),久病導(dǎo)致肺、脾、腎陽(yáng)虛,水飲不化,阻遏心陽(yáng),水濕泛溢肌膚,膀胱氣化不利,故見(jiàn)胸悶氣喘、咳嗽、咳痰、水腫、小便少、口渴之癥,飲邪蒙蔽清竅則導(dǎo)致頭暈。因此,選用五苓散合苓桂術(shù)甘湯加減治療。方中茯苓、豬苓、澤瀉利水;桂枝助腎陽(yáng),化氣利水;白術(shù)補(bǔ)氣,運(yùn)化水濕,合茯苓既可健脾利水,又可輸布津液,津液上承則口渴解,避免因飲水加重而造成的蓄水癥狀;干姜辛熱,溫肺化飲,溫脾化濕;細(xì)辛辛散,助干姜溫肺化飲止咳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,五苓散能夠治療心力衰竭、水腫、高血壓病等,對(duì)尿液有雙重調(diào)節(jié)作用[5];苓桂術(shù)甘湯能保護(hù)心肌細(xì)胞,調(diào)節(jié)水液代謝,可應(yīng)用于陽(yáng)虛水停證心力衰竭的各個(gè)階段[6]。方中加葶藶子瀉肺平喘,肺氣通調(diào),則君主自明[7];清半夏散寒化飲,防止干姜、細(xì)辛辛熱太過(guò)而化燥傷正;龍骨重鎮(zhèn)安神助眠;砂仁顧護(hù)胃氣;甘草調(diào)和諸藥;益母草活血利水消腫。全方共奏溫補(bǔ)心腎、化氣利水之功,氣化恢復(fù)則小便出,水飲自除。二診癥見(jiàn)頭暈,血壓波動(dòng)大,故加入平肝息風(fēng)、清熱活血藥物,方證相應(yīng),則諸癥自愈。