劉寧寧,指導老師：李合國

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046;2河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

李合國教授是河南省中醫(yī)重點學科學術帶頭人,碩士研究生導師,主任醫(yī)師,先后師從國醫(yī)大師李振華教授、全國名老中醫(yī)李乾構教授、經方大家李發(fā)枝教授,從事脾胃病臨床、科研、教學工作30余年,臨床經驗豐富。復發(fā)性口腔潰瘍是臨床常見的原因不明、具有周期性發(fā)作特點的局部口腔黏膜的自限性、潰瘍性損害[1]。通常7～10 d可自愈,但往往會在數月甚則數天內復發(fā),每遇酸、辣、咸、熱等刺激時局部疼痛明顯,嚴重影響患者的生活質量。現代醫(yī)學對本病的病因及發(fā)病機制尚不明確,大多數學者傾向于遺傳、環(huán)境、微生物與免疫的共同作用[2]。本文介紹李合國教授從寒熱錯雜論治復發(fā)性口腔潰瘍的臨證經驗,具體如下。

1 病因病機

中醫(yī)將復發(fā)性口腔潰瘍歸于“口瘡”“口糜”“口瘍”等范疇,病位在口舌,心氣通于舌,脾開竅于口,故本病發(fā)生多與心脾有關。結合歷代醫(yī)家的臨證經驗,多認為本病的病機關鍵在火,分虛實兩端。隋·巢元方《諸病源候論》載：“臟腑熱盛,熱乘心脾,氣沖于口與舌,故令口舌生瘡也。”《圣濟總錄》云：“有胃氣弱,谷氣少,虛陽上發(fā)而為口瘡者,不可執(zhí)一而論,當求其所受之本也?！睂嵒鹫?病勢急驟,疼痛劇烈,可見明顯全身癥狀,如《訂正太素脈秘訣》載：“煩躁咽干,客熱煩渴,頭疼口瘡?！碧摶鹫?病勢較緩,病程纏綿,痛勢隱隱,如《雜病源流犀燭》載：“人之口破,皆由于火,而火必有虛實之分,色淡色紅之別。虛火血色淡白,斑點細陷,露龜紋,脈虛不渴。實火色紅,而滿口爛斑,甚者腮舌俱腫,脈實口干。”

李合國教授認為,中醫(yī)診病當用當時之法診當時之疾,師古而不泥古。在多年臨證觀察中發(fā)現,診治本病過程中,應考慮當今社會人們生活工作壓力普遍較大,起居不慎,飲食不節(jié),影響后天的同時損耗先天,日久可使體質虛弱。且患者常用涼藥欲達清熱之功,反致脾陽受損,如《丹溪心法·口齒》云：“口瘡服涼藥不愈者,因中焦土虛,且不能食,相火沖上無制?！苯袷乐?不擅調攝,逆于生樂,務快其心,嗜食肥甘,脾胃本虛,易生濕邪,困遏脾運,此肥甘厚味加之,其負益重,運化不及,則滯而化熱,濕熱伏于中焦,患者自覺熱候,再投涼藥,則脾陽益虛,濕熱益甚,而成一派脾虛中寒、濕熱蘊結的本虛標實、寒熱錯雜之證。

2 遣方用藥

針對此病機,李合國教授用甘草瀉心湯加減治療,收效甚佳。甘草瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第158 條：“傷寒中風,醫(yī)反下之,其人下利,日數十行……醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之?！薄督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》曰：“狐惑之為病……不欲飲食,惡聞食臭,噬于喉為惑,噬于陰為狐,噬于上部則聲喝,甘草瀉心湯主之。”兩條經文分別表現了本方脾胃虛弱及濕熱蘊結的病機表現,正切中當世之人為求速效,妄投寒涼損傷脾胃,飲食不節(jié),濕濁內生,郁而化熱的病機。方中重用生甘草,其清熱解毒之力較強,又不失補益中焦,解毒補虛;黃連、黃芩苦寒清降,燥濕解毒;干姜、半夏辛燥行氣以化濕;人參、大棗補中健運,以運濕邪。李合國教授在臨證應用時,因患者寒熱錯雜,中焦虛弱,濕熱蘊結,多將方中人參調整為太子參,取其清補之力,以補氣健脾,補益而不助生濕熱。

臨證時,可根據患者病情隨癥加減。若濕熱明顯、口中有異味者,可加廣藿香芳香化濕;大便黏膩者,可加滑石粉、薏苡仁淡滲利濕,配合黃連、黃芩清熱燥濕,濕熱自從三焦分消;脾虛濕盛、熱候不顯、大便不成形者,可加麩炒白術燥濕健脾止瀉;同時易太子參為黨參,黨參性偏溫燥,用之可增溫中陽、健脾運之力;脾虛失運,升降失司而見痞滿者,可加枳殼、厚樸,兩藥伍用行氣寬中除脹,復中焦氣機升降;脾虛生滯者,多見納呆納少、稍食即飽,輕者佐雞內金,重者可再加焦三仙,以健脾和胃、消食化滯;中焦虛寒,見胃痛隱隱,綿綿不休者,可加炒白芍配合甘草緩急止痛,加桂枝溫脾散寒;若病程較久,見舌質暗者,可少佐活血之品,加三棱、莪術;化熱者,加丹參、牡丹皮;舌體兩側潰瘍明顯者,加龍膽草清瀉肝火;舌尖潰瘍或舌尖紅者,加丹參、淡竹葉清心火。

3 病案舉隅

患者,女,25歲,2018年4月23日初診。因“間斷口腔潰瘍10年,再發(fā)加重10 d”就診。患者10年來口瘡反復發(fā)作,少則單個,多則四五個,每用清熱瀉火藥,如菊花、竹葉泡茶飲,或口服清熱瀉火中成藥及維生素片,或局部噴灑西瓜霜、冰硼散,點涂口腔潰瘍貼片,收效甚微。10余天前因飲食辛辣后舌體兩側及下唇內側出現黏膜潰破,遷延不愈。癥見：口中有異味,無口干、口苦,胃脘部痞塞,噯氣,餐后明顯,納一般,喜熱食,平素怕冷,眠可,大便偏干,小便正常,舌質淡,有齒痕,中部苔厚微黃,脈弦滑,予甘草瀉心湯加減,處方：甘草片、太子參、柿蒂各30 g,厚樸20 g,黃芪、刺猬皮、枳殼各15 g,黃芩片12 g,干姜10 g,白及6 g,黃連片3 g,生姜3片,大棗3枚(去核),3劑。

2018年4月26日二診：患者舌體兩側潰瘍基本消失,僅余下唇有較大口瘡,亦可見創(chuàng)面較前變淺,疼痛減輕,余癥較前減輕,大便正常,舌質淡,有齒痕,中部薄黃苔,脈弦細。效不更方,上方繼續(xù)服用3劑。

2018年5月2日三診：患者創(chuàng)面已愈合,無明顯不適,遂囑其停藥后進行飲食調護。忌食生冷、辛辣刺激食物至少1個月。隨訪至今口瘡未發(fā)。

按語：本案患者為青年女性,病程雖久,但察其舌脈,濕熱之邪久伏于內,正氣未衰,因治療過程中妄投寒涼之藥,耗傷脾陽,邪正交爭,而見中焦寒熱交錯。治以辛開苦降、寒熱并用。選用甘草瀉心湯方切中病機,方中甘草生用為君,用量在30 g及以上方能取效,結合患者病情,有濕熱之象,故用太子參取其清補之力,使其補益而不助生濕熱;加黃芪補氣健脾,托毒生肌,患者脾胃虛弱,口瘡久不愈合,可取一藥兩用之功;白及斂瘡生肌,促進創(chuàng)面愈合;刺猬皮具有化瘀止痛、收斂止血、固精縮尿之功,促進潰瘍修復[3]。另有研究發(fā)現,刺猬皮中所含的主要成分角蛋白在成纖維細胞的增生及上皮再生中發(fā)揮著重要作用[4]。枳殼長于行氣除脹,厚樸長于下氣除滿,兩者相須為用,行中焦壅滯之氣,助解脾胃濕熱之困。柿蒂善降胃氣而止呃逆,《本草綱目》曰：“古方單用柿蒂煮汁飲之,取其苦溫能降逆氣也?！薄督饏T要略》提出：“所食之味,有與病相宜,有與身為害,若得宜則益體,害則成疾,以此致危?！惫蕠诨颊呒墒成洹⑿晾?防其耗傷中焦陽氣,防其助生濕熱,飲食宜清淡、易消化。

4 小結

口腔潰瘍作為一種臨床常見的口腔黏膜病變,易反復發(fā)作,嚴重影響患者的日常生活、工作和學習。李合國教授根據多年臨證經驗,從寒熱錯雜論治復發(fā)性口腔潰瘍,臨床效果顯著。用藥期間及停藥后重視飲食調護,可以縮短病程,減少復發(fā)。