黃 鑫,郭亞平

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州730000;2.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 榆林719000)

腎性水腫是指由于各種腎臟損傷引發(fā)的水腫,常見于急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征及其他繼發(fā)腎小球疾病等。急性腎小球腎炎以突發(fā)浮腫、少尿、蛋白尿、血尿、高血壓為臨床表現(xiàn),屬于中醫(yī)“陽水”范疇。慢性腎小球腎炎、腎病綜合征以水腫起于下肢、少尿、蛋白尿?yàn)榕R床表現(xiàn),具有起病緩、纏綿難愈等特點(diǎn),屬于中醫(yī)“陰水”范疇。

陜北已故名醫(yī)郭維一老先生,系原陜西省榆林地區(qū)腦腎病中醫(yī)?？漆t(yī)院院長(zhǎng),學(xué)驗(yàn)俱豐,擅長(zhǎng)治療中醫(yī)內(nèi)科雜病。《郭維一老中醫(yī)臨證實(shí)踐錄》匯集其一生的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)。郭老診療疾病別具匠心,辨證論治,處方用藥中西合參,不拘一格。現(xiàn)將郭老治療腎性水腫的治療方法和用藥特色總結(jié)如下。

1 治療方法

1.1 宣肺利水法急性腎小球腎炎引發(fā)的水腫發(fā)病急驟,是由外感風(fēng)寒、風(fēng)熱傷肺,肺失宣降,不能通調(diào)水道,水邪泛濫所致,其病位在肺,治療以宣肺利水為主,兼顧脾胃?；痉剿幗M成為麻黃、桂枝、生姜、甘草、生石膏、杏仁、生白術(shù)、益母草、白茅根。方中麻黃、桂枝、生姜宣肺散水氣;石膏清宣肺熱;桂枝配伍白術(shù),溫中運(yùn)脾,助膀胱氣化,防止肺病傳脾,先安未受邪之地,且開下竅,有導(dǎo)河入海之功;白茅根、益母草利水消腫。郭老認(rèn)為,服藥后效果一是大汗淋漓,二是小便殊多,皆為順證。簡(jiǎn)述郭老治療急性腎炎驗(yàn)案1例[1]312,患者周身浮腫,身熱尿赤,胸悶氣短,舌苔略黃,脈浮濡略數(shù)。郭老予以此方加連翹、大腹皮、紫蘇子、葶藶子、赤小豆治療,15劑諸癥悉除。

1.2 疏暢三焦法急性腎性水腫嚴(yán)重者,或水濕邪盛,彌漫三焦;或素有慢性腎病,感受風(fēng)寒,急性發(fā)作。單純宣肺、利小便治療難以獲效。郭老認(rèn)為,水氣病源于肺,傷于脾,脾濕則腎受之,當(dāng)三焦共治?；痉浇M成為紫蘇、防風(fēng)、桑白皮、麥冬、桂枝、干姜、豬苓、茯苓、澤瀉、焦白術(shù)、益母草、白茅根,肺、脾、腎三臟同調(diào),宣上、暢中、滲下并治。方中紫蘇、防風(fēng)、桑白皮、麥冬清肺宣上;白術(shù)、茯苓、桂枝、干姜溫中,暢中,運(yùn)脾;豬苓、澤瀉、白茅根、益母草滲下。簡(jiǎn)述郭老治療慢性腎炎急性發(fā)作驗(yàn)案1例[1]396,患者勞累后周身水腫,尿少色黃,身疲納差,頭痛腹脹,舌苔薄白濕潤(rùn),脈浮弦濡。郭老予以此方加半夏、大腹皮、沉香、金匱腎氣丸2丸,調(diào)治月余治愈。

1.3 峻補(bǔ)脾腎法慢性腎性水腫病程較長(zhǎng),纏綿難愈,由水濕之邪損傷脾腎,脾腎陽虛,導(dǎo)致水不化氣,泛濫為腫。此當(dāng)峻補(bǔ)脾腎,溫陽利水?；痉綖闈?jì)生腎氣湯合理中湯加減而成,方藥組成為生地黃、炒山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、附子、肉桂、懷牛膝、車前子(包煎)、黨參、干姜、焦白術(shù)、淫羊藿、黑豆、白茅根、益母草。該方以濟(jì)生腎氣湯溫補(bǔ)腎陽;理中湯去甘草,峻補(bǔ)脾陽;白茅根、益母草、車前子、懷牛膝利水消腫;淫羊藿合肉桂、附子、干姜溫陽化氣;黑豆益腎攝精。全方峻補(bǔ)脾腎之陽,溫陽而不燥,利水而不傷陰。簡(jiǎn)述郭老治療慢性腎炎驗(yàn)案1例[1]349,患者頭面四肢重度水腫,腰以下腫甚,小便短赤,大便溏薄,畏寒自汗,身疲納差,舌淡苔白膩,脈濡滑。郭老予以此方加半夏、檳榔、木瓜、豬苓、蒼術(shù)、芡實(shí)加減治療,服用60余劑痊愈,后用金匱腎氣丸善后。

1.4 育陰利水法慢性腎性水腫初期多以脾腎陽虛為主,久用溫燥利水之劑,耗傷陰液,導(dǎo)致陰虛不能氣化,小便不利,水邪泛濫為腫。郭老根據(jù)唐容川“陰虛則小便不利”的理論,采用育陰利水、協(xié)調(diào)三焦氣化方法治療?；痉綖樨i苓湯化裁而成,方藥組成為豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠(烊化)、生地黃、白蔻仁、烏藥、桔梗、黑豆、白茅根、益母草、淫羊藿。該方中生地黃育陰,助氣化;白蔻仁斡旋中焦;烏藥疏通下焦;桔梗開宣上焦;淫羊藿溫而不燥,助陽化氣。

1.5 益氣滋陰法腎病日久,長(zhǎng)期使用激素、利尿劑,戕伐脾腎,陽損及陰,導(dǎo)致陰陽俱損,脾腎兩虛,氣陰不足。治當(dāng)脾腎同補(bǔ),滋陰益氣?；痉綖榱兜攸S湯合五味異功散加減而成,方藥組成為生地黃、炒山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、黨參、炒白術(shù)、黃芪、陳皮、黑豆、淫羊藿、白茅根。方中六味地黃湯補(bǔ)腎滋陰,生地黃易熟地黃,加強(qiáng)清熱生津之功;五味異功散去甘草健脾益氣;黑豆滋腎固攝;淫羊藿補(bǔ)陽生陰;白茅根利水。諸藥共奏氣陰雙補(bǔ)、脾腎雙調(diào)之功。簡(jiǎn)述郭老治療腎病綜合征驗(yàn)案1例[1]324,患者腹脹似鼓,四肢水腫,神疲乏力,食少納呆,溲短色赤,舌嫩紅,苔白失潤(rùn),脈沉細(xì)濡數(shù)。郭老予以此方加石韋、阿膠、半夏治療,服用50劑后痊愈。

1.6 一線療法筆者認(rèn)為,郭老治療慢性腎性水腫注重守方固本,治療不能急功近利,望其速愈,亦不能為變化而變化,輕易改弦更張。若治療后各項(xiàng)臨床癥狀和化驗(yàn)指標(biāo)正常,還當(dāng)守原方繼續(xù)服藥3～6個(gè)月,并以丸藥善后;或者創(chuàng)制兩方,使用隔日或朝夕服法進(jìn)補(bǔ)。簡(jiǎn)述郭老治療腎病綜合征驗(yàn)案1 例[1]86,患者滿月臉,下肢水腫,周身乏力,動(dòng)則汗出,手足心熱。郭老先用益氣滋陰法治療后,諸癥悉愈;又創(chuàng)制兩方鞏固治療。予以補(bǔ)中益氣湯加金櫻子、五倍子、石韋、黑豆、白茅根(方1)和生地六味湯加淫羊藿、金櫻子、黑豆、玉米須(方2),兩方交替各服1服,共服用2個(gè)月。此療法意在單獨(dú)強(qiáng)化補(bǔ)益臟腑之力,調(diào)其平衡。

1.7 法中有變治療水腫病當(dāng)辨證施治,分清緩急,不拘泥一方。如治療一急性水腫患者[1]321,先以五皮五苓合方加干姜、附子、木香、益母草、玉米須治療,后用真武湯加黨參、丹參、桂枝、生黃芪治療。其素體陰虛者,又當(dāng)從宣肺降氣兼滋陰利水論治。若患者為慢性腎炎急性起病[1]322,辨證為陰虛邪戀、肺失宣降者,當(dāng)以生地六味湯加紫蘇、桑白皮、麥冬、百合、丹參、石韋、赤小豆治療。再有脈證合參,不拘泥于病名和已有之法。如治療一慢性腎炎急性發(fā)作患者[1]85,根據(jù)患者周身乏困、四肢無力、脈虛大等癥狀,辨證為中氣虛弱,可用補(bǔ)中益氣湯合五苓散治療。此外,還需強(qiáng)調(diào)整體治療。如一腎病綜合征患者[1]88,癥見水腫,腹脹,納呆,惡心,畏寒,舌淡色暗,苔厚且黃,脈沉濡細(xì)弦。辨證為濕熱蘊(yùn)中、阻滯氣機(jī)、水濕下注,采用黃連溫膽湯加味治療。

2 用藥特色

2.1 隨癥加減喘咳嚴(yán)重者,加葶藶子、紫蘇子瀉肺降氣;顏面上肢水腫者,加生石膏、桂枝消肌膚之水;腹水嚴(yán)重者,加大腹皮、木香行氣利水;足背腫大者,加巴戟天、椒目溫陽利水;陰囊腫大者,加藁本祛厥陰之濕。急性腎性水腫伴有高血壓者,病機(jī)為水邪壅滯氣機(jī),升降失調(diào),水退則血壓自降。若血壓較高或水退而難降者,加代赭石30 g,或減少麻黃用量。水腫持續(xù)難消者,加用沉香、芥子、大戟、甘遂,煉蜜為丸口服治療。

2.2 化驗(yàn)加減持續(xù)蛋白尿者,以生黃芪、金櫻子益氣收攝;尿中紅細(xì)胞不退者,加血余炭、益母草活血止血;管型不退者,加白茅根、玉米須利小便;小便中有白細(xì)胞者,加生黃芪、芡實(shí);低蛋白血癥者,加入黑豆補(bǔ)腎收攝、補(bǔ)充蛋白質(zhì);蛋白尿反復(fù)不退者,用“燒雞蛋”治療(雞蛋1個(gè),尖頭敲破一孔。將蜈蚣1條,魚鰾珠2 g,共研細(xì)末裝入雞蛋中,用紙糊口外,再用調(diào)好濕泥包一層,放入文火內(nèi)燒熟。雞蛋除掉泥土和蛋殼,每日空腹食用1個(gè),10 d為1個(gè)療程)。

2.3 用藥忌宜郭老強(qiáng)調(diào),治療腎性水腫用藥必須防止傷腎。補(bǔ)陽慎用附子、肉桂,而喜用淫羊藿、杜仲、續(xù)斷,因其溫而不燥,不會(huì)傷陰,又能增強(qiáng)人體免疫力;滋陰喜用生地黃、黑豆、女貞子,少用熟地黃滋膩,如陰虛水腫患者,重用生地黃30～90 g,加強(qiáng)其滋陰清熱之力。生地黃有類激素樣作用,可防止或減輕激素或免疫抑制劑撤減后的不良反應(yīng);益氣喜用西洋參、太子參、北沙參,氣陰雙補(bǔ),慎用紅參;利尿以淡滲為主,注重活血利水,常用白茅根、益母草、茯苓,忌用苦寒利水傷陰之品。