王坤,崔炎,徐瀟,董建,王瑩,王志遠(yuǎn)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

近年來,隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis,GA)已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病,且發(fā)病率有逐漸上升和年輕化趨勢,嚴(yán)重威脅人們的身心健康。崔公讓教授為首屆全國名中醫(yī),從醫(yī)近60載,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,對痛風(fēng)的診治形成了一套獨特的中醫(yī)理論體系,內(nèi)容包含觀手指診GA、魁羸論、辨證用藥、急性期內(nèi)服外用并重、非藥物治療5個方面。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將崔公讓教授診治GA 的經(jīng)驗進行總結(jié),以饗同道。

1 觀手指診GA

目前,關(guān)節(jié)穿刺是診斷GA 的金標(biāo)準(zhǔn),通過抽吸關(guān)節(jié)液,對標(biāo)本進行偏振光顯微鏡鏡檢證實尿酸鹽結(jié)晶的存在。但該方法因操作有創(chuàng)、煩瑣,增加了出血、感染的風(fēng)險,以及對小關(guān)節(jié)穿刺困難,患者往往難以接受。因此,該方法逐漸被雙源CT(DECT)所替代。DECT 具有快速、無創(chuàng)的特點,具有良好的靈敏度及特異性。此外,DECT 還可以直觀檢測尿酸鹽結(jié)晶的大小及位置、骨質(zhì)破壞情況,是目前主流的診斷方法,但DECT 具有設(shè)備價格昂貴、輻射量大、檢查費用高等缺點。近年來,肌骨超聲(MSUS)在GA 的診斷中日益顯現(xiàn),尤其對第1 跖趾關(guān)節(jié)的病變尤為敏感[1]。陸蓓蕾等[2]研究發(fā)現(xiàn),MSUS具有特異性強、準(zhǔn)確率高、無創(chuàng)、經(jīng)濟、安全、可重復(fù)性高等特點。但MSUS對醫(yī)生技術(shù)水平要求較高,目前尚未普及。

崔氏觀手指診GA 是指通過觀察患者雙手指端末節(jié)皮膚的細(xì)微改變來診斷GA 的一種方法。醫(yī)者觀察患者第2、3、4、5 手指末節(jié)背側(cè)自甲下緣至第1 指間關(guān)節(jié)皮膚,查看皮紋、皮色形態(tài)及有無結(jié)節(jié)?！巴达L(fēng)指”的診斷標(biāo)準(zhǔn)為(符合2 條及以上即可確診)：①手指皮膚光滑菲薄,皮色潮紅、紅絳或暗紅;②手指橫狀皮紋減少或消失;③皮膚有隆起結(jié)節(jié),甚至壓痛[3]。張榜等[3]對142例可疑痛風(fēng)患者行DECT 檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)運用崔氏觀手診GA 的方法,診斷出痛風(fēng)指陽性患者準(zhǔn)確度高達(dá)95.07%。觀手指診GA 理論為臨床診斷GA 提供了一種簡、便、廉、驗的方法,豐富了中醫(yī)診斷思路。

2 “魁羸”論及辨證用藥

崔公讓教授在臨床上把GA 分為兩期,即“魁”期和“羸”期?？?身體高大也;羸者,瘦也。“魁”“羸”可以理解為實、虛兩期。崔公讓教授認(rèn)為,本病病性屬本虛標(biāo)實,其標(biāo)為痰濕、血瘀、熱毒,其本為脾腎兩虛[4]。痰濕、血瘀、熱毒既是病因病機,又是病理產(chǎn)物,三者相互影響,互為因果?；颊咴缙谌缡仁撤矢屎裎?飲酒過度,致脾胃運化失常,痰濕內(nèi)生,濕邪日久化熱,熱邪久積,則凝滯為瘀。此期患者往往表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈,面紅、目赤,脈大而數(shù),苔黃膩或白膩。治療以祛痹痛風(fēng)飲(柴胡、葛根、山慈菇、兩頭尖、木賊、薏苡仁、大黃、黃芩等)為基礎(chǔ)方,根據(jù)證型加減應(yīng)用。

濕邪困阻脾胃,使脾胃升清降濁功能失調(diào),脾失健運,痰濕內(nèi)生。癥見關(guān)節(jié)疼痛,發(fā)熱不甚,患者往往腹部肥滿,肢體倦怠,少氣懶言,或大便溏泄,甚或痰濕集聚皮下、關(guān)節(jié),則見痛風(fēng)石,舌體胖大,苔白膩,脈滑緩,可酌加陳皮健脾化痰,蛤蜊、浙貝母化痰軟堅。若濕邪熱盛,癥見口干煩渴,喜飲冷飲,甚或發(fā)熱,得冷痛減,舌質(zhì)紅,苔黃或黃膩,脈滑數(shù),治以清熱利濕為主,重用大黃泄?jié)崂麧?清熱導(dǎo)滯,使?jié)駸嶂皬拇蟊愠?加用生石膏、梔子、玉米須清熱利濕,生石膏既清肺胃之實火,又清臟腑之實熱。若病邪日久,痰濕積聚皮下、關(guān)節(jié),則見皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫痛畸形,日久潰破,滲溢脂膏,經(jīng)久不愈,熱毒熾盛,燔灼營血。癥見全身發(fā)熱,關(guān)節(jié)疼痛,局部焮熱,躁擾不寧,面紅目熾,小便短赤、大便干燥,舌紅苔黃,脈數(shù),治以清熱解毒為主,酌加金銀花、連翹、赤芍清熱解毒,重用大黃泄?jié)崂麧?清熱導(dǎo)滯,使熱邪從大便出。若痰濕之邪遷延不祛,久居脈中,則脈道不利,積而成瘀,血瘀重者,癥見關(guān)節(jié)紫暗,觸之緊硬,治以滌濁化瘀為主,方用祛痹痛風(fēng)飲加桃仁、茜草、金果欖等。

崔公讓教授認(rèn)為,GA 的根本病機是脾腎虧虛,或因先天稟賦不足,或飲食肥甘有礙脾腎陽氣升發(fā),最終導(dǎo)致痰濕、血瘀、熱毒內(nèi)生。GA 長期反復(fù)發(fā)作者,癥見身體困倦乏力、關(guān)節(jié)疼痛不甚無緩解,四肢不溫,畏寒怕冷,納差食少,舌體胖大、邊有齒痕,脈沉無力。治以溫脾陽,補腎陽,以祛痹痛風(fēng)飲去黃芩,加四君子湯、肉桂、肉蓯蓉等,但溫補不可過甚,以免傷陰耗血。

3 急性期內(nèi)服外用并重

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(acute gouty arthritis,AGA)多因濕熱、熱毒之邪內(nèi)伏臟腑,或飲食不節(jié)、醉以當(dāng)風(fēng),或受涼涉水等誘發(fā)內(nèi)伏之邪。崔公讓教授認(rèn)為,AGA 病機以邪實為主,濕、熱、毒是發(fā)病關(guān)鍵,實則清利,治以清熱利濕、解毒泄?jié)?方用祛痹痛風(fēng)飲加減。但AGA屬本虛標(biāo)實證,故治療上要注意顧護正氣。AGA 患者疼痛劇烈、痛不可觸、關(guān)節(jié)腫甚、行走困難,此時內(nèi)服藥往往難以迅速起效。在急性發(fā)作期崔公讓教授尤重用外用藥物以迅速消腫止痛,緩解患者痛苦。黃金酒是崔公讓教授臨床治療GA 所研發(fā)的外用藥物,是用75%酒精按比例浸泡黃連、金果欖等藥物配制而成。黃連、金果欖均具有清熱解毒之功,黃金酒外用后能迅速緩解患者的疼痛。

4 非藥物治療

面對首診的GA 患者,崔公讓教授尤重視痛風(fēng)健康教育,對于復(fù)發(fā)患者反復(fù)追究復(fù)發(fā)誘因,以達(dá)到減少復(fù)發(fā)、增強療效的作用。崔公讓教授認(rèn)為,GA 的非藥物治療可以概括為調(diào)暢情志、飲食有節(jié)、起居有常、不妄作勞4個方面。調(diào)暢情志是指保持心情愉悅、舒暢,學(xué)會調(diào)控生活中的壓力。突然、強烈或長期的情志刺激,會使臟腑氣血功能紊亂,肝失疏泄,脾失健運,繼而內(nèi)生痰濕,導(dǎo)致一系列的病理變化。崔公讓教授提出清靜養(yǎng)神、立志養(yǎng)德、開朗樂觀的心態(tài)觀,做到少私寡欲、養(yǎng)心斂神,以達(dá)到心態(tài)平衡。飲食有節(jié)是指飲食有節(jié)制、有規(guī)律。體態(tài)肥胖者通過限制食物攝入量、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及適量活動來減輕患者的體質(zhì)量,改善健康狀況。此外,GA 患者應(yīng)避免食用高嘌呤食物及飲酒等。起居有常是指生活及作息規(guī)律,適寒溫,保持二便通暢。如長期熬夜可耗傷陰血,助生虛火,日久傷及腎陰。面對季節(jié)轉(zhuǎn)換,要適時增添衣物,以免受寒發(fā)作GA;夏季時空調(diào)溫度不可過低;運動后不宜立即降溫。崔公讓教授認(rèn)為,GA 本在脾腎虧虛,慎房帷是保腎固精、避免生理功能失調(diào)的重要措施。過度體力活動可耗傷人體陰津,體內(nèi)產(chǎn)生濁毒易誘發(fā)GA 發(fā)作,故對體力活動要以適量為度。

5 小語

隨著GA 發(fā)病率不斷升高,中醫(yī)診治GA 的作用日益顯現(xiàn)。崔公讓教授創(chuàng)治了中醫(yī)診治痛風(fēng)的理論體系,從觀手指診GA 到根據(jù)證型靈活應(yīng)用祛痹痛風(fēng)飲,在急性期內(nèi)服外用藥物并重,注重GA 的預(yù)防和調(diào)護,臨床療效顯著,值得推廣和應(yīng)用。