王虎峰

(中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心，北京 100000)

在疫情防控進(jìn)入常態(tài)化階段，中央全面深化改革委員會(huì)第十四次會(huì)議提出加快健全分級(jí)診療制度和完善醫(yī)防協(xié)同機(jī)制等重點(diǎn)任務(wù)，值此背景下《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》(下文簡(jiǎn)稱《管理辦法》)出臺(tái)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義，也標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展的新階段。深刻領(lǐng)會(huì)和貫徹落實(shí)文件精神，對(duì)于做好當(dāng)前乃至“十四五”期間的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作具有重大現(xiàn)實(shí)意義。

1 深刻認(rèn)識(shí)文件出臺(tái)的背景和意義

分級(jí)診療制度是我國(guó)“五項(xiàng)基本醫(yī)療制度”之首，也是開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要組成部分。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào))，提出了推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的十六字方針，即“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，同時(shí)探索建立醫(yī)療聯(lián)合體等多種分工協(xié)作模式。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2017]32號(hào))，在指導(dǎo)思想部分明確提出“實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”，并明確了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的四種組織模式，即城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。以上文件作為頂層規(guī)劃為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了政策框架并指導(dǎo)其發(fā)展方向。

2018年，為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院文件精神，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體更好更快發(fā)展，國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局又相繼出臺(tái)了《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案(試行)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]26號(hào))和《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]28號(hào))，更加強(qiáng)調(diào)了醫(yī)聯(lián)體的精細(xì)化管理和規(guī)范化發(fā)展。2020年在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情過(guò)程中，各類醫(yī)聯(lián)體組織，特別是城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體發(fā)揮了重要的支撐作用，針對(duì)區(qū)域疫情有組織地進(jìn)行防控，其效果是明顯的，但是也存在“防治結(jié)合”機(jī)制不健全等問(wèn)題。中央全面深化改革委員會(huì)第十四次會(huì)議中強(qiáng)調(diào)了加快健全分級(jí)診療制度、完善醫(yī)防協(xié)同機(jī)制等重點(diǎn)任務(wù)，在當(dāng)前背景下出臺(tái)《管理辦法》，對(duì)于堅(jiān)定信心，凝聚共識(shí)，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體健康持續(xù)發(fā)展并在疫情防控常態(tài)化下發(fā)揮重要作用，都具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

2 全面領(lǐng)會(huì)《管理辦法》總則中的精神內(nèi)涵

《管理辦法》的總則明確了醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的指導(dǎo)思想和原則，言簡(jiǎn)意賅，內(nèi)涵深邃。其中提出的“三個(gè)堅(jiān)持”值得特別重視：第一，文件提出“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心”。全文突出了“健康”這條主線，強(qiáng)調(diào)推動(dòng)疾病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合。醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的重要組織形式，在宏觀目標(biāo)上要與 “健康中國(guó)建設(shè)”的戰(zhàn)略要求相一致，與新時(shí)期衛(wèi)生健康工作方針相匹配，要將健康理念和預(yù)防因素納入其中，在醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防融合”，進(jìn)而推動(dòng)區(qū)域居民健康水平的提升。第二，“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織形式的重要變革，涉及到外部治理體系變革與政策的調(diào)適，包括逐步破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，需要通過(guò)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”來(lái)構(gòu)建與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展目標(biāo)相匹配的外部治理體系，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的活力與動(dòng)力。第三，“城市醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)”。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，以及落實(shí)政府對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政資金投入責(zé)任，維護(hù)和保障基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，鼓勵(lì)和監(jiān)督公立醫(yī)院承擔(dān)其應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任；同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要根據(jù)規(guī)劃開(kāi)展，在區(qū)域內(nèi)實(shí)行網(wǎng)格化管理。

3 把握文件中的創(chuàng)新點(diǎn)提升醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

《管理辦法》在進(jìn)一步明確“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”原則的基礎(chǔ)上，并結(jié)合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展階段和疫情防控新要求，在醫(yī)聯(lián)體參與疫情防控、社會(huì)辦醫(yī)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體管理規(guī)范化和精細(xì)化等方面有較為鮮明的創(chuàng)新點(diǎn)和亮點(diǎn)。

第一，更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮在傳染病疫情防控中的作用以及公共衛(wèi)生方面的職能。一是加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置能力，包括應(yīng)急物資儲(chǔ)備、應(yīng)急演練等。二是提升重大疫情防控救治能力，強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)呼吸、重癥醫(yī)學(xué)、傳染病等?？坡?lián)盟建設(shè)。三是加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體“防治結(jié)合”的作用，包括將公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入成為醫(yī)聯(lián)體成員，鼓勵(lì)傳染病等?？漆t(yī)院納入醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格管理，指導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)公共衛(wèi)生職能等，強(qiáng)調(diào)推進(jìn)疾病三級(jí)預(yù)防和連續(xù)管理。四是進(jìn)一步鼓勵(lì)中醫(yī)牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中加強(qiáng)中西醫(yī)協(xié)同，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì)。

第二，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，保障患者權(quán)利。一是鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強(qiáng)調(diào)了行政部門對(duì)醫(yī)聯(lián)體壟斷資源、擠壓社會(huì)辦醫(yī)問(wèn)題的監(jiān)督，同時(shí)指出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要體現(xiàn)社會(huì)責(zé)任。二是鼓勵(lì)同一城市或縣域內(nèi)，不同醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)共體間建立相互配合、有序競(jìng)爭(zhēng)、科學(xué)發(fā)展的機(jī)制，同時(shí)保障患者自主就醫(yī)的選擇權(quán)利。

第三，對(duì)醫(yī)聯(lián)體管理的進(jìn)一步規(guī)范化和精細(xì)化。一是明確分層管理，進(jìn)一步明確了不同類型醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體主要由地市級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院以及代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療主要由委局屬(管)醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、省直醫(yī)院和婦幼保健院等牽頭。二是對(duì)醫(yī)聯(lián)體在章程、黨建、職能中心設(shè)置、檢驗(yàn)中心設(shè)置、財(cái)務(wù)管理、人員管理、藥事管理方面等做出了更加明確和詳細(xì)的規(guī)定，對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐中存在的諸多管理問(wèn)題提供參考意見(jiàn)做出了明確規(guī)范。

4 以科學(xué)的績(jī)效考核促進(jìn)政策落實(shí)

《管理辦法》用專門章節(jié)來(lái)規(guī)定醫(yī)聯(lián)體的考核評(píng)估，加強(qiáng)了醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核的激勵(lì)約束作用，強(qiáng)調(diào)通過(guò)科學(xué)的考核與評(píng)估促進(jìn)政策的落實(shí)。第一，強(qiáng)調(diào)落實(shí)醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核26號(hào)文的相關(guān)要求，建立對(duì)醫(yī)聯(lián)體綜合績(jī)效考核與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)績(jī)效考核結(jié)果以適當(dāng)形式進(jìn)行公布，并作為醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置的依據(jù)。第二，強(qiáng)調(diào)了在城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體中將公共衛(wèi)生和居民健康改善情況納入其中，作為重要的考核內(nèi)容對(duì)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行激勵(lì)。第三，首次明確也要對(duì)?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)進(jìn)行考核，主要關(guān)注技術(shù)輻射和居民健康提升兩方面。以上這些績(jī)效考核的新精神，既是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要配套工程，又是促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體健康持續(xù)發(fā)展的重要手段，要以改革的精神、創(chuàng)新的手段，綜合施策才能有力地推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)向縱深發(fā)展。

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