陳澤 陳強(qiáng)

作者單位：843900 新疆維吾爾自治區(qū) 圖木舒克，圖木舒克市人民醫(yī)院外一科

超聲刀是一種止血效果好、切割速度快的新型手術(shù)治療方法，在各種手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1-2]。臨床上常用的超聲刀類型較多，如剪式、柄式等。以往的甲狀腺開(kāi)放切除術(shù)常使用單極電刀，近年來(lái)，我院采用柄式超聲刀實(shí)施甲狀腺開(kāi)放切除術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2015年1月—2017年12月我院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者60例，所有患者均行超聲刀甲狀腺開(kāi)放次全切除術(shù)，根據(jù)使用超聲刀類型的不同，分為單極電刀組和柄式超聲刀組各30例。所有患者均符合甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，有行甲狀腺開(kāi)放切除術(shù)指征[3]，均為首次手術(shù)，無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，充分告知所有患者并簽署知情同意書(shū)。兩組性別和年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 單極電刀組與柄式超聲刀組性別和年齡比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 柄式超聲刀組 患者在全身麻醉下取頸前低位領(lǐng)式切口，縱向切開(kāi)直至顯露甲狀腺包膜，甲狀腺3度腫大病例將頸前帶狀肌切斷，直徑過(guò)大的囊性腫物先抽吸部分積液，從甲狀腺真假被膜間隙切開(kāi)，暴露甲狀腺。使用強(qiáng)生Harmonic柄式超聲刀，主機(jī)型號(hào)GEN04，短柄式超聲刀頭型號(hào)ACE23E，工作功率230 W，超聲頻率55.5 kHz。使用超聲刀將甲狀腺各級(jí)血管分支切斷凝閉止血，分離峽部上下緣后切斷峽部腺體，取出甲狀腺病變組織并保留少許內(nèi)側(cè)腺體，注意保護(hù)甲狀旁腺與喉上、喉返神經(jīng)。無(wú)活動(dòng)性出血后留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口?；颊哂谛g(shù)后6 h麻醉消退后即可嘗試給予流質(zhì)飲食，如無(wú)嗆咳反應(yīng)可逐步恢復(fù)至普食。引流量＜10 mL/d時(shí)即可拔管出院。

1.2.2 單極電刀組 患者在全麻醉下取頸前低位領(lǐng)式切口，分離皮瓣并切開(kāi)至甲狀腺包膜表面，甲狀腺3度腫大病例將頸前帶狀肌切斷，直徑過(guò)大的囊性腫物先抽吸部分積液，從甲狀腺真假被膜間隙銳性切開(kāi)并暴露甲狀腺。使用威力單極電刀，調(diào)節(jié)輸出功率至30檔位，結(jié)扎甲狀腺各級(jí)血管分支并切斷，注意保護(hù)甲狀旁腺與喉上、喉返神經(jīng)。凝閉甲狀腺中靜脈，分離環(huán)甲間隙，鉗夾并以電刀切斷上極血管，使用4號(hào)線縫扎血管近端。分離峽部上下緣，用分離鉗仔細(xì)貫通氣管與甲狀腺間隙，使用單極電刀切斷甲狀腺峽部。取出甲狀腺病變組織并保留少許內(nèi)側(cè)腺體，無(wú)活動(dòng)性出血后留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口?；颊咝g(shù)后處理同柄式超聲刀組。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、24 h引流量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊數(shù)據(jù)的組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較兩組均手術(shù)成功。柄式超聲刀組在術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間上均優(yōu)于單極電刀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組24 h引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 單極電刀組與柄式超聲刀組手術(shù)和住院指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較單極電刀組出現(xiàn)聲音嘶啞3例、飲水嗆咳2例、低血鈣4例，總并發(fā)癥發(fā)生率30%；柄式超聲刀組出現(xiàn)聲音嘶啞2例、飲水嗆咳1例、低血鈣3例，總并發(fā)癥發(fā)生率20%；兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.233，P=0.629)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，手術(shù)方法得到不斷改進(jìn)，而對(duì)手術(shù)器械的使用有了更多的選擇。研究表明，甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀能夠減少術(shù)中失血量并縮短手術(shù)時(shí)間[4]。筆者在臨床工作中體會(huì)到，甲狀腺開(kāi)放切除術(shù)應(yīng)用超聲刀，能夠?qū)谞钕俦荒?shí)施更精細(xì)化解剖，對(duì)組織實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切割，對(duì)病灶周圍組織的損傷遠(yuǎn)小于單極電刀，對(duì)于病灶臨近重要結(jié)構(gòu)和組織的切割更加安全。

本研究試比較柄式超聲刀與單極電刀在甲狀腺開(kāi)放切除術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示：柄式超聲刀組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于單極電刀組，而兩組24 h引流量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。究其原因，柄式超聲刀在術(shù)中可以進(jìn)行血管的鉗夾、切斷、止血等操作，不必進(jìn)行重復(fù)性的器械更換，可以對(duì)直徑＜5 mm血管直接凝閉，無(wú)需行傳統(tǒng)絲線縫扎，減少了術(shù)中出血量，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，從而縮短了手術(shù)時(shí)間[5-6]；柄式超聲刀的操作桿較長(zhǎng)，為小切口手術(shù)提供了更大的可能，應(yīng)用柄式超聲刀更容易探進(jìn)甲狀腺深面或甲狀腺上極，使得手術(shù)切口進(jìn)一步縮小，使患者在術(shù)后能夠更快恢復(fù)[7-8]，從而縮短了住院時(shí)間。

柄式超聲刀在甲狀腺開(kāi)放切除術(shù)的臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面，以盡量保護(hù)病灶周圍組織。①切割時(shí)應(yīng)分多次、少量鉗夾組織，重要結(jié)構(gòu)附近的組織尤其不宜夾得過(guò)多，因?yàn)榇髩K鉗夾組織時(shí)很難清晰地識(shí)別組織和解剖結(jié)構(gòu)，容易對(duì)組織造成不必要的損傷，而且大塊鉗夾和機(jī)械刺激組織在切斷時(shí)需要很長(zhǎng)時(shí)間，容易產(chǎn)生更多熱量，造成熱損傷。②應(yīng)用柄式超聲刀對(duì)重要血管尤其是甲狀腺上極血管處理時(shí)應(yīng)慎重，血管應(yīng)盡可能做到完全分離，然后采用防波堤技術(shù)進(jìn)行分段凝閉，但不能以柄式超聲刀直接切割，這是因?yàn)槌暤额^直接鉗夾時(shí)很可能只夾持了血管的半圈，切割凝閉后仍會(huì)引起出血；在應(yīng)用柄式超聲刀操作時(shí)，對(duì)血管的牽拉宜松勿緊，避免因血管過(guò)度緊張和凝閉不全而導(dǎo)致大量出血。③為避免甲狀腺被膜表面靜脈在牽拉時(shí)引起出血，可先用柄式超聲刀對(duì)其進(jìn)行凝閉，從而可減少術(shù)中失血量。④應(yīng)用柄式超聲刀進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要充分考慮刀頭與重要組織間的距離及激發(fā)時(shí)間這兩大因素，筆者體會(huì)到，柄式超聲刀對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)附件操作時(shí)，刀頭與重要組織間的距離以≤3 mm為宜，對(duì)單部位的持續(xù)激發(fā)時(shí)間以控制在5 s以內(nèi)為宜；在需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間激發(fā)時(shí)，可先使用鹽水紗布對(duì)重要組織加以覆蓋保護(hù)，或激發(fā)時(shí)間＞5 s時(shí)將刀頭短暫接觸濕紗布以迅速降溫，然后再繼續(xù)操作[9-10]。

綜上所述，在甲狀腺開(kāi)放切除術(shù)中，應(yīng)用柄式超聲刀較單極電刀更具有優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。