徐玉德 李盛華 周明旺 劉一飛 陳彥同

1. 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 7300502. 甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)被世界衛(wèi)生組織(WHO)描述為一種進行性系統(tǒng)性骨骼疾病，其特征是骨量的丟失和骨組織微觀結(jié)構(gòu)的惡化，從而導致骨骼脆性增加并具有易骨折傾向[1]。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥好發(fā)于絕經(jīng)后婦女及老年男性。流行病學調(diào)查顯示：在英國，每年大約發(fā)生53.6萬例新的脆性骨折，英國國民健康服務體系(NHS)每年的醫(yī)療支出將超過44億英鎊[2]。因此，對OP進行有效的防治工作，是臨床工作重點解決的問題。近年來，中醫(yī)藥在防治OP的工作中凸顯出一定優(yōu)勢，而通絡法作為中醫(yī)學骨病治療的重要手段，其臨床療效已被廣大醫(yī)務工作者所認可，故本文基于通絡法，闡釋微循環(huán)與OP的相關(guān)性，以期為OP的中醫(yī)藥防治提供新思路。

1 通絡法

1.1 理論基礎

中醫(yī)學認為，人體絡脈如同網(wǎng)絡交通，分布廣泛、通里達外，具有通貫營衛(wèi)、環(huán)流滲透氣血的生理功能。古籍《靈樞》中：“節(jié)之交，三百六十五會者，絡脈之滲灌諸節(jié)者也?！笔亲钤珀P(guān)于絡脈功能記載。而絡病是指各種因素致絡脈氣血津液輸布、運行及灌滲失常，而出現(xiàn)絡脈瘀阻不通及失養(yǎng)的一類病證。絡以通為用，故通絡法即為通暢絡脈之瘀滯，進而達到環(huán)流經(jīng)氣、滲灌諸節(jié)的作用。通絡法是治療絡病的基本大法，故通絡法源于絡脈理論及絡病學說[3]。

1.2 通絡法的分類

醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》一書中最早記錄了活血通絡法及蟲類通絡法，認為絡脈病證的發(fā)生與絡脈瘀阻的病機相關(guān)，這是最早關(guān)于通絡法的記載。后世醫(yī)家喻昌在《醫(yī)門法律》中描述了用砭射刺絡及內(nèi)服引經(jīng)透絡藥來治療邪客絡脈病證，則是對通絡法的進一步豐富。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中將補氣與活血相結(jié)合，創(chuàng)立益氣活血法，這使得通絡法得到空前的發(fā)展。葉天士更創(chuàng)造性的提出辛味通絡諸法，認為久病入絡和久痛入絡為內(nèi)傷雜病的主要病理過程；此時，在絡病理論指導下的通絡法已趨于完善[4]。

1.3 現(xiàn)代認識

現(xiàn)代醫(yī)學認為，絡脈與微循環(huán)形態(tài)相似，功能相通，而通絡法的本質(zhì)即改善微循環(huán)障礙。首先，醫(yī)家吳以嶺[5]在研究中發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)百億根毛細血管網(wǎng)，與中醫(yī)的“孫絡”在結(jié)構(gòu)層次上非常相似，故可認為孫絡與微血管形態(tài)相似。其次，現(xiàn)代研究認為，微小血管既是血液循環(huán)的通道，又參與了血液與組織細胞間物質(zhì)代謝以及能量交換[6]。這與絡脈滲灌諸節(jié)的功能基本一致，故可認為功能相通。再次，通絡法主要針對以血瘀或血虛為核心病機的絡病，而現(xiàn)代醫(yī)學中微循環(huán)障礙的病理生理學表現(xiàn)為血流瘀滯及灌注不足，這進一步證明絡病的本質(zhì)即微循環(huán)障礙，通絡即改善微循環(huán)障礙。然而，脈絡本質(zhì)的問題一直來是困擾中醫(yī)學理論現(xiàn)代化認識的一大難題，明確其本質(zhì)，則對中醫(yī)學現(xiàn)代化發(fā)展極具現(xiàn)實意義[7]。

2 骨質(zhì)疏松癥

2.1 OP的病因病機

骨質(zhì)疏松癥乃后世現(xiàn)代醫(yī)學病名，中醫(yī)學并無此論述。但據(jù)其癥狀及體征，可隸屬中醫(yī)學之“骨痿”“骨枯”的范疇。該病是復雜性代謝性疾病，與年齡呈正相關(guān)性，據(jù)歷代醫(yī)家對OP病因的描述總結(jié)，具體可分為虛和瘀兩大方面。

脾腎虛損，精血不榮：《素問》曰“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛……發(fā)為骨痿”；《脾胃論》中“大抵脾胃虛弱……脾胃則下流乘腎……則骨乏無力，是為骨痿”；《壽世保元》所述：“痿者，手足不能舉動是也……此癥屬血虛”。表明脾腎虛損，精血不榮乃OP發(fā)病的核心病機。

氣血失調(diào)，脈絡瘀阻：《靈樞》有云：“經(jīng)脈者……行血氣……濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”；《醫(yī)林改錯》記載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”；這表明骨骼依靠經(jīng)脈中之氣血營養(yǎng)，若氣血不足，血行無力，脈絡瘀阻，可致筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)而出現(xiàn)骨痿[8]，因此血瘀為OP的重要病理因素。

總之，OP的病因病機早期為脾腎不足、以虛為主；晚期則虛實夾雜、以瘀為重。近年來隨著研究的深入，瘀與OP的相關(guān)性備受關(guān)注，這進一步豐富了OP的診療策略。

2.2 OP與微循環(huán)的相關(guān)性

現(xiàn)代醫(yī)學認為，骨骼的新陳代謝主要由支配它的血管來完成，因此，血管與骨骼應存在緊密的相關(guān)性[9]。國外有研究描述了血管與骨的關(guān)系，認為血管生成是骨骼生長和重塑過程中的重要環(huán)節(jié)，骨小梁內(nèi)膜表面的骨重建及皮質(zhì)骨內(nèi)的哈佛管與軟骨下骨界面的平衡均需血管化的參與[10]。因此，骨修復重建與微循環(huán)密切相關(guān)。OP的發(fā)生是由于骨內(nèi)成骨細胞和破骨細胞比例失調(diào)而引起骨重建能力相對不足的疾病，故微循環(huán)功能與OP的發(fā)生有關(guān)。對OP微循環(huán)觀察的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松組微循環(huán)較正常對照組有差異性改變[11]。有學者[12]對OP的動物模型進行了微循環(huán)的研究，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松小鼠在造模術(shù)后一年出現(xiàn)了血管通透性下降，血管數(shù)量減少，血管腔縮窄等微循環(huán)障礙的表現(xiàn)。Ding等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，去卵巢小鼠的骨密度、骨內(nèi)微血管數(shù)和血管因子VEGF較正常對照組明顯減少。以上研究證明了微循環(huán)功能障礙參與了OP的發(fā)生過程。Ivanov等[14]不僅通過研究觀察到了OP患者骨組織微循環(huán)障礙這個現(xiàn)象，并通過利用改善微循環(huán)的藥物進行干預，進一步驗證了二者的相關(guān)性。由此可知，微循環(huán)障礙是OP的重要病理表現(xiàn)，改善微循環(huán)障礙則有益于OP的治療；然而，微循環(huán)障礙是否為OP發(fā)生的始動因素則需要進一步研究。

3 通絡法與OP的相關(guān)性

OP的治療，歷代先哲多“從腎論治”，后世逐漸開始“脾腎同治”，而通絡法的應用，則是對傳統(tǒng)的治療思路拓展及補充。中醫(yī)學認為OP的發(fā)生主因脾腎虧虛、氣血失調(diào)，果為濡潤失司、瘀血阻滯，其核心病理機制為因虛致瘀；而從現(xiàn)代醫(yī)學來看則為微循環(huán)障礙理論。通絡法的本質(zhì)中醫(yī)學認為即通過補虛、辛散及蟲蟻搜剔等方式，暢通絡脈之瘀滯、貫通營衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲透氣血；從現(xiàn)代醫(yī)學來講則為改善微循環(huán)障礙。因此應用通絡法治療OP有理可依。通絡法早在漢代由醫(yī)圣張仲景創(chuàng)立，他認為蜈蚣等蟲類藥對深伏經(jīng)絡之邪具有草木之藥不可比擬的治療優(yōu)勢，并將通絡法開始應用于絡病。研究發(fā)現(xiàn)，蟲類通絡藥全蝎及蜈蚣具有抗血栓形成、擴張血管、降低血小板黏附率、改善局部組織因微循環(huán)障礙所致的高凝血狀態(tài)等藥理作用[15]。閔文等[16-17]等在研究補腎通絡方對骨質(zhì)疏松大鼠骨代謝相關(guān)因子影響的實驗中發(fā)現(xiàn)，以蜈蚣、全蝎為主的通絡方能增加骨質(zhì)疏松模型大鼠的骨量，具有提高骨密度的作用。這表明，蟲類通絡法治療OP臨床可行。在補腎通絡方干預絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨形成機制的研究中，進一步明確了通絡法及蟲類中藥促進骨形成的效應機制是通過提升骨組織中β-catenin表達水平[18]。這為通絡法的的作用機制提供了堅實的理論基礎，但該研究并未觀察血流動力學。而周軍[19]在觀察活血通絡法對血瘀型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥血液流變學的實驗中認為，活血通絡法提升骨密度的作用，可能是通過改善微循環(huán)及血液的黏稠度，促進各種營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及利用而實現(xiàn)。由此可知，通絡法治療OP理論充分、療效確切，是OP治療的重要手段。然而，現(xiàn)階段對OP的治療常采用補腎+通絡、健脾+通絡、補腎健脾+通絡的綜合治療的模式，并有相關(guān)研究者通過研究認為復合治療均要優(yōu)于單純治療模式[20-24]，這為OP的治療提供了多種方案選擇，但由于樣本量等因素的限制，需要進一步深入系統(tǒng)的研究。

4 小結(jié)

骨質(zhì)疏松癥，作為嚴重危害中老年人群骨健康的疾病，隨著世界人口老齡化趨勢的增加，其發(fā)病率呈逐漸增長態(tài)勢。因其帶來的不良事件嚴重及社會影響巨大，采取必要的防治手段已成為臨床工作的焦點。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學在骨質(zhì)疏松防治的工作中已居于平臺期，面對快速增長的患病人群，如何進一步提高有效防治是當前醫(yī)研人員所致力的目標。中醫(yī)藥文化，是中華文明傳承的瑰寶，在OP的治療中，中醫(yī)藥療法從古至今均具有一定的優(yōu)勢，且隨著現(xiàn)代醫(yī)療工作的需求。運用中醫(yī)藥治療OP無疑具有必要性。通絡法作為中醫(yī)學治療骨病的重要方法，應用其治療OP不僅提高了臨床療效，更豐富了OP的治療手段。因此，重視并深入進行該治法的研究，具有重要的臨床意義及社會價值。