王洋 郭萬首 程立明 劉沛 夏子麒 王鶴迪

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 1000292.中日友好醫(yī)院骨科，北京 1000293.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是因女性絕經(jīng)后期的卵巢功能減退，體內(nèi)雌激素含量發(fā)生變化而導(dǎo)致骨量減少、骨微組織結(jié)構(gòu)變化等，進(jìn)而產(chǎn)生的以骨脆性增高為典型特征的全身性疾病[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)PMOP都有著較高的發(fā)病率，如甘肅臨夏地區(qū)絕經(jīng)女性骨質(zhì)疏松患病率為35.44%[2]，廣西南寧市區(qū)PMOP患病率為38.89%[3]，骨量減少的患病率更高?，F(xiàn)階段，PMOP的治療方式主要使用雌激素、阿侖膦酸鈉、降鈣素等藥物以降低破骨細(xì)胞活性；使用氟化物、甲狀旁腺激素等促進(jìn)生成成骨細(xì)胞，來調(diào)節(jié)骨代謝；利用藥物以促進(jìn)骨鈣化等[4]。但在研究中發(fā)現(xiàn)，諸多西藥都有其自身的副作用，隨著用藥種類的增加，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之提高[5]。

中醫(yī)藥在骨質(zhì)疏松癥治療方面具有較好的臨床療效和特色優(yōu)勢(shì)，中成藥六味地黃丸即是其中的典型代表。骨質(zhì)疏松癥屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“骨痿”范疇，早在《素問·痿論》中即有記載，認(rèn)為本病為“腎氣熱”所致[6]。六味地黃丸具有滋陰補(bǔ)腎的功效，亦與絕經(jīng)后婦女腎氣漸虛，腎陰陽失調(diào)之病機(jī)不謀而合。目前尚未有報(bào)告針對(duì)六味地黃丸治療PMOP的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為此，本研究將從臨床應(yīng)用療效的方面對(duì)中成藥六味地黃丸治療PMOP進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。(2)研究對(duì)象：經(jīng)臨床明確診斷為PMOP的患者。(3)干預(yù)措施：①試驗(yàn)組為中成藥六味地黃丸(用法、療程、廠家不限)，對(duì)照組為常規(guī)治療；②試驗(yàn)組為中成藥六味地黃丸(用法、療程、廠家不限)+常規(guī)治療，對(duì)照組為常規(guī)治療。所使用的常規(guī)治療指相關(guān)指南[7-9]推薦的藥物(如雙膦酸鹽類、鈣劑、維生素D等)。(4)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)：骨折、死亡；次要結(jié)局指標(biāo)：骨密度(bone mineral density，BMD)、疼痛、有效率及不良事件和藥物不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏主要及次要評(píng)價(jià)指標(biāo)的臨床研究；不能獲取全文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)視為同一篇。

1.2 文獻(xiàn)檢索

在Cochrane Library、PubMed、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)中，分別以英文檢索詞osteoporosis、liu wei di huang組合檢索。中文檢索以骨質(zhì)疏松、六味地黃丸為檢索詞在題名、關(guān)鍵詞、篇名或摘要中檢索CNKI、CBM、VIP、WanFang，從獲取的文章中再次篩選治療PMOP的RCT研究。會(huì)議論文、學(xué)位論文等與之相關(guān)的灰色文獻(xiàn)亦在檢索范圍內(nèi)，搜索時(shí)間范圍為建庫(kù)至2019年9月。

1.3 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提?。河?名研究者背靠背按照既定的基本特征提取表對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的入選文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，如有意見不統(tǒng)一，進(jìn)行組內(nèi)討論，必要時(shí)由第3人進(jìn)行評(píng)價(jià)。資料提取內(nèi)容包括文章的第一作者、發(fā)表時(shí)間、干預(yù)措施及療程時(shí)間、樣本量、療效指標(biāo)、不良反應(yīng)等。

1.3.2質(zhì)量評(píng)價(jià)：所有數(shù)據(jù)資料使用Revman5.3管理軟件進(jìn)行管理。采用Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0中的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要的評(píng)價(jià)項(xiàng)目有7個(gè)方面：①隨機(jī)分配方法；②有無分配方案隱藏；③對(duì)研究對(duì)象，治療方案實(shí)施者是否采用盲法；④是否對(duì)研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性發(fā)表；⑦其他偏倚。最終納入文獻(xiàn)做出偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定的判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件進(jìn)行分析。本研究中涉及了兩種變量：二分類變量和連續(xù)變量，故采用不同方式對(duì)于不同種類變量進(jìn)行分析。二分類變量采用比值比(OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)為臨床療效的統(tǒng)計(jì)量；對(duì)于連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)和95%CI進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。對(duì)于文獻(xiàn)的異質(zhì)性使用I2檢驗(yàn)，當(dāng)I2<50%，各研究間具有同質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2>50%，則分析異質(zhì)性來源，進(jìn)行敏感性分析、亞分組分析，或采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)無法納入Meta的相關(guān)研究使用描述分析的方法進(jìn)行分析。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)單位出現(xiàn)差異時(shí)，能進(jìn)行換算者進(jìn)行單位換算，不能換算者使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行合并。此外，當(dāng)某結(jié)局指標(biāo)所納入的文獻(xiàn)≥10篇時(shí)，對(duì)是否存在發(fā)表偏倚使用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

檢索獲得文獻(xiàn)433篇，經(jīng)NoteExpress軟件去重后剩余211篇，后人工篩選，將不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)予以剔除，最終納入中文文獻(xiàn)12篇[10-21]。詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Selection of studies and conclusion in the Meta-analysis

2.2 納入研究的一般特征

本研究共納入文獻(xiàn)12篇。共納入患者1228例，其中六味地黃丸組140例，六味地黃丸加常規(guī)治療組476例，常規(guī)治療組612例。RCT樣本量最小為42例，最大為150例，療程一般為3、6、12個(gè)月。其中有2篇為3組比較，將這2篇文獻(xiàn)拆分為4個(gè)研究，故相當(dāng)于納入14個(gè)原始研究。干預(yù)措施為六味地黃丸vs常規(guī)治療的研究共4個(gè)；干預(yù)措施為六味地黃丸+常規(guī)治療vs常規(guī)治療的研究共10個(gè)，常規(guī)治療為鈣劑、維生素D、阿侖膦酸鈉、唑來膦酸注射液、鮭魚降鈣素等。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括不同部位骨密度、疼痛評(píng)分、有效率、不良反應(yīng)等，見表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 The features of the included studies

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

12篇原始文獻(xiàn)：5篇使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其余文獻(xiàn)均只提及“隨機(jī)”，12篇文獻(xiàn)都未描述分配隱藏和盲法。2篇文獻(xiàn)出現(xiàn)研究對(duì)象的脫落。在選擇性報(bào)告偏倚和其他偏倚來源方面：12篇文獻(xiàn)均為不清楚。根據(jù)Cochrane手冊(cè)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果如圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖Fig.2 Risk of bias assessment in studies

2.4 臨床療效分析

對(duì)研究治療結(jié)束時(shí)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行療效分析評(píng)價(jià)，根據(jù)干預(yù)措施的不同拆出2個(gè)亞組：亞組1為六味地黃丸vs常規(guī)治療，亞組2為六味地黃丸+常規(guī)治療vs常規(guī)治療。

2.4.1有效率：共有5項(xiàng)研究[12,14,17,19-20]對(duì)藥物治療PMOP的有效率進(jìn)行了比較，干預(yù)方式都為六味地黃丸+常規(guī)治療與常規(guī)治療的對(duì)比。使用二分類將各項(xiàng)研究的有效率轉(zhuǎn)化，即將研究中結(jié)果描述為“有效”“緩解”等積極結(jié)局轉(zhuǎn)化為有效，其余消極結(jié)局轉(zhuǎn)化為無效。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P=0.18，I2=37%。Meta分析示OR=3.81，95%CI(2.35～6.44)，P<0.00001，兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明六味地黃丸+常規(guī)治療方案治療PMOP的有效率優(yōu)于單獨(dú)使用常規(guī)治療。詳見圖3。

圖3 六味地黃丸+常規(guī)治療vs常規(guī)治療臨床有效率的森林圖Fig.3 Forest plot clinical efficiency treated with Liuwei Dihuang pill + conventional therapy vs conventional therapy

2.4.2骨密度：共有13項(xiàng)研究[10-16,18-21]報(bào)告了不同藥物干預(yù)下骨密度的變化，因骨密度數(shù)值與位置相關(guān)，不同位置有所差異，本研究根據(jù)部位對(duì)骨密度的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組分析。

2.4.2.1股骨頸骨密度：共有5項(xiàng)研究[10-13, 19]對(duì)股骨頸骨密度變化情況進(jìn)行了報(bào)告，4項(xiàng)研究[10-12, 19]干預(yù)方式都為六味地黃丸+常規(guī)治療與常規(guī)治療的對(duì)比，但其中2項(xiàng)[10-11]研究使用T值對(duì)骨密度進(jìn)行評(píng)價(jià)，另外2項(xiàng)[12，19]使用骨密度數(shù)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。故分別對(duì)其進(jìn)行亞組分析，骨密度T值組進(jìn)行Meta分析后，異質(zhì)性結(jié)果顯示：P=1，I2=0%，分析結(jié)果為：MD=0.4，95%CI(0.26～0.54)，P<0.00001，詳見圖4；其余2項(xiàng)研究[12，19]異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P=0.94，I2=0%，同質(zhì)性較好，分析結(jié)果為：MD=0.15，95%CI(0.11～0.18)，P<0.00001，詳見圖5。以上研究結(jié)果說明六味地黃丸+常規(guī)西藥組對(duì)股骨頸骨密度的改善效果優(yōu)于常規(guī)西藥組。關(guān)儉等[13]的研究比較了六味地黃丸與鈣爾奇D治療6個(gè)月后右股骨頸骨密度的變化情況，因干預(yù)方式不同，單獨(dú)進(jìn)行描述分析：總樣本量為60，試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，干預(yù)完成后試驗(yàn)組和對(duì)照組股骨頸骨密度分別為(0.661±0.13) g/cm2和(0.627±0.049) g/cm2，MD=0.03，95%CI(-0.02，0.08)，P=0.18，兩組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臨床六味地黃丸單獨(dú)使用在股骨頸骨密度改善方面與單用鈣爾奇D療效無明顯差別。

圖4 六味地黃丸+常規(guī)治療vs常規(guī)治療改善股骨頸骨密度T值的森林圖Fig.4 Forest plot of improving the number of T of bone mineral density of the femur treated with Liuwei Dihuang pill + conventional therapy vs conventional therapy

圖5 六味地黃丸+常規(guī)治療vs常規(guī)治療改善股骨頸骨密度的森林圖Fig.5 Forest plot of improving bone mineral density of femur treated with Liuwei Dihuang pill +conventional therapy vs conventional therapy

2.4.2.2腰椎骨密度：共9項(xiàng)研究[10-11,13-15,18-20]對(duì)藥物治療PMOP患者腰椎骨密度變化情況進(jìn)行了報(bào)告。其中4項(xiàng)研究[10-11,18,20]根據(jù)骨密度T值對(duì)腰椎骨密度改善情況進(jìn)行了評(píng)估，干預(yù)方式都為六味地黃丸+常規(guī)治療vs常規(guī)治療，Meta分析后異質(zhì)性結(jié)果顯示：P<0.00001，I2=89%，說明異質(zhì)性較大，敏感度分析后發(fā)現(xiàn)，2項(xiàng)研究[10-11]使用的常規(guī)干預(yù)方式為多種，2項(xiàng)研究[18,20]為1種，可能為導(dǎo)致異質(zhì)性較大的原因，故進(jìn)行亞組分析。分析結(jié)果顯示多種常規(guī)干預(yù)組：P=0.92，I2=0%，MD=0.06，95%CI(-0.06～0.18)，P=0.31>0.05，提示六味地黃丸聯(lián)合多種常規(guī)干預(yù)治療PMOP與多種常規(guī)干預(yù)治療相比對(duì)改善腰椎骨密度T值療效不明顯；單一常規(guī)干預(yù)組：P=0.48，I2=0%，說明同質(zhì)性較好，MD=0.55，95%CI(0.41～0.69)，P<0.00001，提示六味地黃丸聯(lián)合單一常規(guī)干預(yù)治療PMOP與單一常規(guī)干預(yù)治療相比對(duì)改善腰椎骨密度T值療效好，詳見圖6；9項(xiàng)研究中，6項(xiàng)研究根據(jù)骨密度數(shù)值對(duì)腰椎骨密度改善情況進(jìn)行了評(píng)估，其中2項(xiàng)[13, 15]干預(yù)方式為六味地黃丸vs常規(guī)治療其余4項(xiàng)[14-15,18-19]為六味地黃丸+常規(guī)治療vs常規(guī)治療，故分別進(jìn)行亞組分析。

圖6 六味地黃丸+常規(guī)治療vs常規(guī)治療干預(yù)腰椎骨密度T值分析Fig.6 Forest plot comparing between the Liuwei Dihuang pill +conventional therapy and conventional therapy in the number of T of bone mineral density in the lumbar spine

單純六味地黃丸治療與常規(guī)治療相比分析結(jié)果示：P=0.98，I2=0%，MD=0.05，95%CI(0.03～0.07)，P<0.0001，詳見圖7。提示單一使用六味地黃丸即對(duì)腰椎骨密度改善情況優(yōu)于常規(guī)西藥。六味地黃丸+常規(guī)治療與常規(guī)治療相比分析結(jié)果示：P=0.06，I2=60%，使用隨機(jī)效應(yīng)性模型結(jié)果示：MD=0.06，95%CI(0.03～0.08)，P<0.0001，詳見圖8。提示配合常規(guī)治療使用六味地黃丸對(duì)腰椎骨密度改善情況優(yōu)于單用常規(guī)西藥。

圖7 六味地黃丸vs常規(guī)干預(yù)措施腰椎骨密度分析Fig.7 Forest plot comparing between the Liuwei Dihuang pill group and conventional treatment group in bone mineral density in the lumbar spine

圖8 六味地黃丸+常規(guī)治療vs常規(guī)治療干預(yù)腰椎骨密度分析Fig.8 Forest plot comparing between the Liuwei Dihuang pill + conventional therapy and conventional therapy in bone mineral density in the lumbar spine

2.4.2.3髖關(guān)節(jié)骨密度：共3項(xiàng)研究[10-11, 19]觀察了腰椎骨密度變化情況。干預(yù)方式皆為味地黃丸+常規(guī)治療與常規(guī)治療對(duì)比，其中2項(xiàng)[10-11]評(píng)價(jià)方式為髖關(guān)節(jié)骨密度T值，其余1項(xiàng)[19]評(píng)價(jià)方式為髖關(guān)節(jié)骨密度數(shù)值。故對(duì)2項(xiàng)髖關(guān)節(jié)骨密度T值進(jìn)行合并，結(jié)果示：P=0.06，I2=72%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果：MD=0.55，95%CI(0.26～0.84)，P=0.0002，詳見圖9。Meta分析結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)髖關(guān)節(jié)骨密度值的1項(xiàng)研究進(jìn)行描述性分析：總樣本量為86，試驗(yàn)組和對(duì)照組都為43例，干預(yù)后兩組髖關(guān)節(jié)密度分別為(0.91±0.13) g/cm2和(0.76±0.29) g/cm2，MD=0.15，95%CI(0.06～0.24)，P=0.02，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上研究，提示在改善PMOP髖關(guān)節(jié)骨密度方面六味地黃丸與常規(guī)西藥聯(lián)合使用較常規(guī)西藥有一定優(yōu)勢(shì)。

圖9 六味地黃丸+常規(guī)治療vs常規(guī)治療干預(yù)髖部骨密度分析Fig.9 Forest plot comparing between the Liuwei Dihuang pill + conventional therapy and conventional treatment group in bone mineral density of the hip

2.4.2.4橈骨骨密度：共2項(xiàng)研究[13,21]對(duì)橈骨骨密度變化情況進(jìn)行了報(bào)告。干預(yù)方式皆為六味地黃丸與常規(guī)治療相對(duì)比。研究結(jié)果示：P=0.67，I2=0%，說明同質(zhì)性較好，MD=0.02，95%CI(0.02～0.03)，P<0.00001，詳見圖10。提示六味地黃丸干預(yù)治療PMOP與常規(guī)干預(yù)治療相比對(duì)改善橈骨骨密度療效較好。

圖10 六味地黃丸vs常規(guī)干預(yù)措施橈骨密度分析Fig.10 Forest plot comparing between the Liuwei Dihuang pill group and conventional treatment group in bone mineral density in the humerus

2.4.2.5尺骨骨密度：1項(xiàng)研究[21]報(bào)告了尺骨骨密度的情況，總樣本量為42，試驗(yàn)組24例和對(duì)照組18例，經(jīng)六味地黃丸與常規(guī)治療后2組尺骨骨密度分別為(0.051±0.014) g/cm2和(0.032±0.015) g/cm2，MD=0.02，95%CI(0.01～0.03)，P<0.0001。提示六味地黃丸較常規(guī)治療相比，對(duì)改善尺骨骨密度有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。

2.4.3疼痛評(píng)分：共有3項(xiàng)研究[17,19-20]患者疼痛情況進(jìn)行了評(píng)估報(bào)告，干預(yù)方式都為六味地黃丸+常規(guī)西藥vs六味地黃丸，其中1項(xiàng)研究[17]使用了NRS、VAS兩種方式進(jìn)行疼痛評(píng)分，其余2項(xiàng)[19-20]都使用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)分，故選用VAS進(jìn)行比對(duì)。結(jié)果顯示：P=0.001，I=86%，進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，1項(xiàng)研究[19]的干預(yù)時(shí)間與其他2項(xiàng)差異較大，予以排除，后進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：P=0.47，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，MD=-0.50，95%CI(-0.77～-0.22)，P=0.0004，具體如圖11。提示六味地黃丸+常規(guī)西藥較常規(guī)西藥組對(duì)改善患者疼痛有明顯的作用。

圖11 六味地黃丸+常規(guī)干預(yù)vs常規(guī)干預(yù)改善疼痛對(duì)比分析Fig.11 Forest plot comparing between the Liuwei Dihuang pill +conventional treatment group and conventional treatment group in pain

2.5 不良反應(yīng)

共有6項(xiàng)研究[15-17,19]報(bào)告了服藥后不良反應(yīng)情況，其中面部、手掌潮紅、口干和心悸7例[17]，胃腸道反應(yīng)13例[15-16,19]，乏力1例[19]，失眠1例[19]。

2.6 發(fā)表偏倚

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入原始文獻(xiàn)12篇，沒有某一結(jié)局指標(biāo)所納入的文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇，故未做漏斗圖。

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)及分析

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析共納入了12篇原始文獻(xiàn)，其中包含了14項(xiàng)原始研究，總樣本量為1228例。其中試驗(yàn)組615例，對(duì)照組613例，4項(xiàng)研究[13,15-16,21]干預(yù)措施為單純六味地黃丸vs常規(guī)干預(yù)，10項(xiàng)研究[10-12,14-20]為六味地黃丸+常規(guī)干預(yù)vs常規(guī)干預(yù)。12篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為中低質(zhì)量文獻(xiàn)。在結(jié)局指標(biāo)報(bào)告中，所有文獻(xiàn)均未報(bào)告骨折或死亡等主要結(jié)局指標(biāo)，報(bào)告的次要結(jié)局指標(biāo)主要從六味地黃丸治療PMOP的有效率、改善疼痛、提高骨密度3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。Meta分析結(jié)果顯示：六味地黃丸+常規(guī)治療方案在治療PMOP的有效率[OR=1.22，95%CI(1.13～1.32)，P<0.00001]、減輕患者疼痛方面[MD=-0.50，95%CI(-0.77～-0.22)，P=0.0004]優(yōu)于單獨(dú)使用常規(guī)治療。

在骨密度方面，六味地黃丸+常規(guī)西藥組對(duì)髖關(guān)節(jié)骨密度[MD=0.55，95%CI(0.26～0.84)，P=0.0002]的改善效果優(yōu)于常規(guī)西藥組。而單獨(dú)使用六味地黃丸及聯(lián)合單一常規(guī)干預(yù)措施即對(duì)腰椎骨密度[MD=0.05，95%CI(0.03～0.07)，P<0.0001]改善情況優(yōu)于常規(guī)西藥。單獨(dú)使用六味地黃丸對(duì)橈骨骨密度[MD=0.02，95%CI(0.02～0.03)，P<0.00001]、尺骨骨密度[MD=0.02，95%CI(0.01～0.03)，P<0.0001]改善有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。但六味地黃丸單獨(dú)使用在股骨頸骨密度改善方面療效不確切，六味地黃丸聯(lián)合多種常規(guī)干預(yù)治療PMOP與多種常規(guī)干預(yù)治療相比對(duì)改善腰椎骨密度療效不明顯。

3.2 研究的局限性

本研究對(duì)六味地黃丸治療PMOP的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索，大部分原始研究的方法學(xué)質(zhì)量較低并且存在方法學(xué)異質(zhì)性，少有文獻(xiàn)提及所使用的隨機(jī)分配方法及盲法使用的情況；并且納入研究的文獻(xiàn)均未涉及骨折發(fā)生率這個(gè)主要結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，可能與短時(shí)間內(nèi)骨折的發(fā)生率較低有關(guān)。未來的骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的RCT研究可開展長(zhǎng)期隨訪，觀察受試者的骨折發(fā)生率。

3.3 研究展望

基于現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)，未來臨床研究設(shè)計(jì)以開展長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤隨訪，納入骨折作為終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，同時(shí)應(yīng)完善試驗(yàn)相關(guān)流程設(shè)計(jì)，進(jìn)行高質(zhì)量的RCT研究，從試驗(yàn)的隨機(jī)分配、盲法隱藏、結(jié)局指標(biāo)選取等多方面提高試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性。此外，中醫(yī)藥研究缺乏對(duì)證型分析方面的探討，六味地黃丸為治療腎陰虛的常用方劑，對(duì)于其他證型的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者是否有明顯的臨床獲益，有待進(jìn)一步的研究。

3.4 結(jié)論

六味地黃丸在提高髖關(guān)節(jié)骨密度、腰椎骨密度、尺骨骨密度、橈骨密度、提高治療PMOP的臨床有效率及減輕患者疼痛方面療效較為顯著，但在改善PMOP患者股骨頸骨密度方面的相關(guān)證據(jù)不足，可能受多種因素影響。同時(shí)，六味地黃丸與常規(guī)治療聯(lián)用具有增強(qiáng)的效果，但聯(lián)合多種藥物時(shí)是否對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有明確增效尚待研究。