張閏萌

國(guó)際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)2018年發(fā)布的報(bào)告顯示，目前全球約有5 000萬(wàn)癡呆患者，且癡呆的發(fā)生率在發(fā)展中國(guó)家呈現(xiàn)出持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，如果缺乏有效的治療或應(yīng)對(duì)措施，2030年癡呆病例預(yù)計(jì)會(huì)增加到8 200萬(wàn)，而到2050年這一數(shù)字預(yù)計(jì)會(huì)超過1.52億[1]。我國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家，老年癡呆人數(shù)已超千萬(wàn)，是世界上癡呆患病人口最多、增長(zhǎng)速度最快的國(guó)家。研究顯示,至少有90%的癡呆患者會(huì)表現(xiàn)出精神行為癥狀[2]，包括攻擊、激越、抑郁、焦慮、厭食、睡眠障礙和活動(dòng)減少等[3]。癡呆患者的精神行為癥狀不僅會(huì)加速癡呆的進(jìn)程，給患者本人帶來極大的痛苦與折磨，而且也會(huì)給照顧者、患者家庭及社會(huì)帶來巨大的壓力與挑戰(zhàn)[4-5]。目前，尚缺乏有效的藥物療法消除癡呆患者的精神行為癥狀，且藥物療法總是伴隨嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此玩偶療法[6]、園藝療法[7]、按摩療法[8]、創(chuàng)造性故事療法[9]等非藥物療法扮演著越來越重要的角色，以滿足癡呆患者的護(hù)理需求。近年來隨著養(yǎng)寵物的盛行，動(dòng)物輔助療法作為一種新的護(hù)理模式逐漸引起研究者的重視和關(guān)注，并被國(guó)外學(xué)者廣泛應(yīng)用到癡呆照護(hù)領(lǐng)域。本文對(duì)動(dòng)物輔助療法減緩癡呆患者精神行為癥狀的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述分析，以期為我國(guó)老年癡呆患者的照護(hù)提供參考。

1 動(dòng)物輔助療法的概念及其發(fā)展

根據(jù)美國(guó)動(dòng)物醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的定義，動(dòng)物輔助療法是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向的療法，旨在促進(jìn)人類身體、社會(huì)、情感和認(rèn)知功能的改善。該療法實(shí)施過程中所用到的動(dòng)物是由經(jīng)過專門培訓(xùn)的專業(yè)人員、輔助人員或志愿者引入，這些符合特定標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)物是治療過程的重要組成部分。每個(gè)療程通常都在醫(yī)療保健專業(yè)人員的指導(dǎo)下實(shí)施，旨在協(xié)助患者達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)和結(jié)果[10]。1960年美國(guó)心理學(xué)博士Boris Levinson的研究工作是現(xiàn)代動(dòng)物輔助療法的應(yīng)用標(biāo)志，一次偶然的機(jī)會(huì)，他發(fā)現(xiàn)1名前來就診的交流困難的兒童與他的狗相處得特別融洽，這種與狗的不斷交流促進(jìn)了孩子的康復(fù)。Levinson總結(jié)了將寵物作為治療方案的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為寵物可起到引導(dǎo)作用，引發(fā)并促進(jìn)社會(huì)互動(dòng)，建立信任關(guān)系，從而打開與患者探討問題的渠道[11]。自20世紀(jì)80年代以來，動(dòng)物輔助療法已經(jīng)作為補(bǔ)充療法被應(yīng)用于各種醫(yī)療領(lǐng)域和心理疾病的治療，其中一個(gè)重要的領(lǐng)域是癡呆照護(hù)[12]。

2 動(dòng)物輔助療法的干預(yù)方式

動(dòng)物輔助療法有三種基本干預(yù)方式[13]：①獨(dú)立生活在患者家中或輔助生活機(jī)構(gòu)中的個(gè)人的寵物；②在機(jī)構(gòu)中使用動(dòng)物，以幫助產(chǎn)生有益刺激和/或成為居民的同伴；③動(dòng)物定期訪問機(jī)構(gòu)以幫助刺激患者的興趣并提供對(duì)話交流等主題。干預(yù)期間使用的動(dòng)物經(jīng)過性情訓(xùn)練和測(cè)試，由獸醫(yī)檢查以確保無(wú)任何疾病，已接種相應(yīng)的疫苗，并且在訪問當(dāng)日沐浴和訓(xùn)練。干預(yù)期間，動(dòng)物管理者陪同并鼓勵(lì)參與者充分與動(dòng)物互動(dòng)，如觸摸、輕拍、撫觸、喂食，與動(dòng)物一起散步、玩耍，與動(dòng)物交談等。在遵循干預(yù)方案的基礎(chǔ)上，允許動(dòng)物以參與者期望的方式進(jìn)行互動(dòng)，不能有任何強(qiáng)制性的活動(dòng)，根據(jù)動(dòng)物本身的特性、參與者對(duì)動(dòng)物的期望、參與者與動(dòng)物的互動(dòng)形式進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，以使干預(yù)方案?jìng)€(gè)性化、干預(yù)效果最大化[14-16]。在動(dòng)物輔助療法中所用的動(dòng)物以狗居多，此外馬、貓、魚等也會(huì)被用到。有研究者也會(huì)在干預(yù)中聯(lián)合使用兩種動(dòng)物，如Kanamori等[17]的一項(xiàng)針對(duì)參加日間照護(hù)中心的老年癡呆患者采用狗和貓進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)。

3 動(dòng)物輔助療法的干預(yù)效果

3.1減輕激越、攻擊等異常行為癥狀 癡呆患者的激越、攻擊等異常行為癥狀是其精神行為癥狀的重要組成部分，隨著患者的病情進(jìn)展其異常行為會(huì)越來越明顯，給患者自身及其照顧者帶來嚴(yán)重困擾。Pope等[14]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以一個(gè)健康康復(fù)中心的44例癡呆患者為研究對(duì)象，干預(yù)組接受每周2次、每次10 min的動(dòng)物輔助療法(狗)，對(duì)照組接受同等頻率的人際互動(dòng)，干預(yù)結(jié)果顯示動(dòng)物的訪問使參與者的激越水平改善，如尖叫和口頭激越行為明顯減少。德國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選取養(yǎng)老院的癡呆患者54例，干預(yù)組27例接受每周1次、每次45 min，共10周的動(dòng)物輔助療法(狗)，對(duì)照組27例接受常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示干預(yù)組癡呆患者激越和攻擊行為變化不大，但對(duì)照組激越和攻擊行為明顯增加，表明動(dòng)物輔助療法可能會(huì)延緩養(yǎng)老院癡呆患者異常行為癥狀的進(jìn)展[18]，但需要進(jìn)一步的研究來確定其長(zhǎng)期影響。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了8個(gè)養(yǎng)老院的33例癡呆患者，干預(yù)組20例接受每周1～2次、每次45～60 min共計(jì)10次的動(dòng)物輔助療法(狗)，對(duì)照組接受同等頻率的常規(guī)活動(dòng)，干預(yù)3個(gè)月后兩組激越評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但具有一些積極的傾向，如干預(yù)組身體激越行為平均得分下降，異常行為平均分和均值下降等[16]，研究者認(rèn)為干預(yù)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能為參與評(píng)估的人員是護(hù)理人員而不是研究團(tuán)隊(duì)的成員，對(duì)該干預(yù)效果的過高期望、依據(jù)自身價(jià)值觀的主觀評(píng)估等可能造成了評(píng)估偏倚；但干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月隨訪時(shí)，干預(yù)組口頭激越行為的平均得分顯著升高，研究者對(duì)這一結(jié)果感到驚訝，猜測(cè)可能的原因?yàn)閰⑴c者對(duì)參與干預(yù)的狗有較清晰和愉快的記憶，這些記憶在看狗的照片時(shí)變得更為明顯，因此在該療法停止3個(gè)月后參與者可能會(huì)經(jīng)歷失落和孤獨(dú)，從而導(dǎo)致其口頭激越水平增加。建議未來的研究應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)長(zhǎng)，以避免短期效應(yīng)對(duì)患者后續(xù)生活帶來消極影響。除了狗，其他動(dòng)物也顯示出了在改善癡呆患者異常行為癥狀方面的積極效果。美國(guó)學(xué)者Edwards等[19]探究了魚對(duì)癡呆患者的影響，在對(duì)71例癡呆患者實(shí)施動(dòng)物輔助干預(yù)后，癡呆患者的攻擊行為明顯減少，工作人員的照護(hù)滿意程度得分也明顯提高。Dabelko-Schoeny等[20]的隨機(jī)交叉對(duì)照試驗(yàn)探討了馬對(duì)癡呆患者的干預(yù)效果，16例癡呆患者接受為期4周的動(dòng)物輔助療法，與正?；顒?dòng)的對(duì)照組相比，干預(yù)組的問題行為明顯減少，從而減輕了照護(hù)壓力。

3.2改善精神狀態(tài) 不良情緒是困擾癡呆患者自身及其照顧者的另一大問題，多項(xiàng)研究顯示動(dòng)物輔助療法能改善癡呆患者的心理狀況。日本的一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究以養(yǎng)老院的10例癡呆患者為干預(yù)對(duì)象，進(jìn)行每月2次，每次約2 h的動(dòng)物輔助療法(狗)，干預(yù)1年后結(jié)果顯示，癡呆患者的情緒狀態(tài)持續(xù)改善[21]。Mossello等[22]探討動(dòng)物輔助療法(狗)對(duì)癡呆患者情緒狀態(tài)的影響，在對(duì)日間照護(hù)中心的10例癡呆患者實(shí)施每周3次、每次100 min、共3周的動(dòng)物輔助療法后，參與者的焦慮、悲傷等負(fù)性情緒明顯改善，愉悅等積極情緒顯著增加。Menna等[23]的一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選取意大利一家癡呆照護(hù)中心的50例癡呆患者，其中20例接受每周1次、每次45 min的動(dòng)物輔助療法(狗)，20例接受現(xiàn)實(shí)定向療法，10例作為空白對(duì)照，干預(yù)6個(gè)月后與空白對(duì)照組相比，結(jié)果顯示干預(yù)組癡呆患者抑郁癥狀明顯改善，且動(dòng)物輔助療法組的癡呆患者改善程度更顯著。但德國(guó)學(xué)者的一項(xiàng)研究顯示，動(dòng)物輔助療法(狗)能使癡呆患者的抑郁癥狀保持穩(wěn)定的水平[18]。Bono等[24]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，這些變化趨勢(shì)表明動(dòng)物輔助療法可能會(huì)延緩癡呆患者抑郁情緒的進(jìn)展，從而間接改善抑郁水平，因此可以認(rèn)為該干預(yù)措施對(duì)控制癡呆患者的抑郁癥狀有效。美國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)配對(duì)研究選取兩家長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的68例癡呆患者，干預(yù)組實(shí)施每周3次、每次15～20 min的動(dòng)物輔助療法，對(duì)照組接受相匹配的志愿者訪問，干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組的情緒狀態(tài)剖面圖(Profiles of Mood State，POMS)得分顯著高于對(duì)照組，表明其情緒狀態(tài)發(fā)生明顯積極的變化；但干預(yù)組老年抑郁得分沒有顯著改善[25]。分析原因可能為兩種測(cè)量工具的評(píng)估方法不一樣，造成了測(cè)量誤差。瑞典學(xué)者Swall等[26]的質(zhì)性研究探討了動(dòng)物輔助療法(狗)對(duì)癡呆患者的干預(yù)效果，訪談結(jié)果顯示，動(dòng)物輔助療法增加了癡呆患者對(duì)過去和現(xiàn)在生活的認(rèn)識(shí)，并將這種感覺與自己的內(nèi)心感受聯(lián)系起來，從而增強(qiáng)了自我身份的認(rèn)同。該研究通過癡呆患者的觀點(diǎn)，提出了與狗相遇這一生活體驗(yàn)的意義，并且對(duì)狗的存在形式有了深刻的理解。

3.3促進(jìn)生理健康 癡呆患者隨著疾病的進(jìn)程，其生理健康也會(huì)受到嚴(yán)重影響。Friedmann等[27]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入40例癡呆患者或具有認(rèn)知損害的老年人，對(duì)干預(yù)組22例進(jìn)行每周2次，每次60～90 min的動(dòng)物輔助療法(狗)，對(duì)照組18例癡呆患者接受回憶療法，通過測(cè)量基于基礎(chǔ)代謝率的能量消耗來評(píng)估身體活動(dòng)水平，干預(yù)12周后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組的能量消耗明顯增加，表明其身體活動(dòng)水平顯著提高。另一項(xiàng)研究探討了動(dòng)物輔助療法(狗)對(duì)癡呆患者身體活動(dòng)水平的影響，結(jié)果顯示干預(yù)期間參與者的身體活動(dòng)水平明顯增加[22]。意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)干預(yù)組12例癡呆患者進(jìn)行每2周1次，每次1 h，共8個(gè)月的動(dòng)物輔助療法(狗)，對(duì)照組12例癡呆患者接受每2周1次的家庭訪問。研究結(jié)果顯示，雖然干預(yù)后干預(yù)組的日常生活活動(dòng)能力沒有改善，但與對(duì)照組相比其惡化程度降低[24]。除了日常生活活動(dòng)能力，動(dòng)物輔助干預(yù)也顯示出了對(duì)癡呆患者其他生理指標(biāo)的有益效果。在挪威16個(gè)日間照護(hù)中心進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入了80例癡呆患者，其中干預(yù)組42例參與每周2次、每次30 min共12周的動(dòng)物輔助療法(狗)，對(duì)照組38例接受常規(guī)護(hù)理，干預(yù)結(jié)束后干預(yù)組的平衡能力顯著增強(qiáng)，從而降低了跌倒損傷的發(fā)生率[28]。Kawamura等[21]的研究顯示，動(dòng)物輔助療法(狗)能改善癡呆患者的睡眠，減少覺醒次數(shù)。也有研究探討了動(dòng)物輔助療法(魚)對(duì)癡呆患者飲食攝入的影響，納入了癡呆中心的62例癡呆患者，當(dāng)在餐桌或活動(dòng)區(qū)域引入帶有五顏六色的魚的自動(dòng)化水族箱8周后，與引入水族箱前相比，癡呆患者的飲食攝入量平均增加21.1%，體質(zhì)量平均增加0.75 kg，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]。此外，參與者需要的額外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充減少，從而節(jié)約了醫(yī)療成本。

3.4增強(qiáng)社會(huì)行為 與動(dòng)物相處的過程中，促進(jìn)了癡呆患者的社會(huì)互動(dòng)。有研究顯示，動(dòng)物輔助療法順應(yīng)當(dāng)前改善和加強(qiáng)老年癡呆患者的社交行為這一長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)，能較好地滿足癡呆患者的護(hù)理需求[14]。日本的一項(xiàng)質(zhì)性研究對(duì)8例癡呆患者進(jìn)行了為期2年的動(dòng)物輔助療法(狗)，干預(yù)結(jié)束后用半結(jié)構(gòu)化訪談的形式對(duì)參與者進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示動(dòng)物輔助活動(dòng)能使參與者更加親近自己，促進(jìn)了其自我表達(dá)，能夠?qū)ψ约?、其他參與者及其所處的環(huán)境產(chǎn)生興趣[30]。此外來自養(yǎng)老院外的志愿者讓參與者感到精神煥發(fā)，并為拓寬他們與社會(huì)的聯(lián)系提供了機(jī)會(huì)。Olsen等[31]的類實(shí)驗(yàn)研究，以21例養(yǎng)老院的癡呆老年人和28例日間照護(hù)中心的癡呆老年人為對(duì)象，探討動(dòng)物輔助療法(狗)對(duì)處于兩種不同生活環(huán)境的癡呆老年人的影響，12周的動(dòng)物輔助療法后，錄像機(jī)記錄的數(shù)據(jù)顯示，兩組參與者的社會(huì)互動(dòng)水平都提高。對(duì)于養(yǎng)老院和日托中心的癡呆患者來說，動(dòng)物輔助療法可能是一種合適的促進(jìn)健康的干預(yù)措施。丹麥的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以100例癡呆患者為研究對(duì)象，在對(duì)干預(yù)組實(shí)施12次的動(dòng)物(狗)輔助干預(yù)后，其身體接觸、語(yǔ)言交流、目光接觸等互動(dòng)明顯增多[32]。另外兩項(xiàng)研究也表明動(dòng)物輔助療法(狗)增加了參與者積極的社會(huì)互動(dòng)，使需要護(hù)理人員解決的不良事件減少[14,33]。在參與動(dòng)物輔助療法的過程中，參與者通過與動(dòng)物、動(dòng)物管理者及其他參與者的互動(dòng)，增強(qiáng)了社會(huì)互動(dòng)等積極的社會(huì)行為，減輕了照護(hù)壓力。

3.5改善生活質(zhì)量 癡呆患者的生活質(zhì)量普遍較低，因此通過相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)來改善其生活質(zhì)量就顯得尤為重要。Travers等[34]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選取澳大利亞老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的輕中度癡呆患者為研究對(duì)象，干預(yù)組接受每周2～3次、每次40～50 min的動(dòng)物輔助療法(狗)，對(duì)照組接受同等頻率的人際互動(dòng)，干預(yù)11周后研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比其中一個(gè)機(jī)構(gòu)的參與者生活質(zhì)量顯著改善，另一個(gè)機(jī)構(gòu)的參與者由于受到腸胃炎爆發(fā)的影響其生活質(zhì)量惡化。瑞典的一項(xiàng)自身前后對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)研究在4家養(yǎng)老院納入20例癡呆患者，10次干預(yù)訓(xùn)練均由具有認(rèn)證資質(zhì)的團(tuán)隊(duì)完成，參與干預(yù)的動(dòng)物是狗，干預(yù)后顯示癡呆患者的生活質(zhì)量顯著提高[35]。另一項(xiàng)納入59例癡呆患者的自身前后對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果[36]。盡管這種效果不具有長(zhǎng)期效應(yīng)，但是這種即刻效應(yīng)也能直接促進(jìn)癡呆患者生活質(zhì)量的提高。Olsen等[15]的一項(xiàng)整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將10家養(yǎng)老院隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，研究對(duì)象是年齡大于65歲的癡呆患者或有認(rèn)知缺陷的老年人，其中干預(yù)組28例參加每周2次、每次30 min的動(dòng)物輔助活動(dòng)(狗)，對(duì)照組30例接受常規(guī)護(hù)理。干預(yù)12周后結(jié)果顯示干預(yù)組生活質(zhì)量顯著提高。動(dòng)物輔助療法在改善癡呆患者生活質(zhì)量方面具有顯著的效果，這與該療法的目標(biāo)導(dǎo)向相一致，為癡呆患者帶來了福音。

4 實(shí)施動(dòng)物輔助療法需要注意的問題

為保證動(dòng)物輔助療法能夠安全順利地實(shí)施，需注意以下問題：首先，癡呆患者在與動(dòng)物互動(dòng)的過程中存在一定的安全隱患，如咬傷、抓傷、過敏反應(yīng)、感染等[37]。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用該干預(yù)方法，并由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員實(shí)施。其次，癡呆患者喜歡的動(dòng)物類型可能不一樣，也可能對(duì)動(dòng)物產(chǎn)生過度依賴，有的癡呆患者也可能不喜歡甚至害怕動(dòng)物[38]。因此，應(yīng)根據(jù)癡呆患者的需求以及護(hù)理人員和職業(yè)治療師對(duì)參與者的了解，量身定制干預(yù)方案。此外，成功實(shí)施干預(yù)依賴于干預(yù)實(shí)施者、護(hù)理人員以及管理者之間的溝通、合作和共享[39]，干預(yù)實(shí)施者需要盡量了解癡呆患者的信息，護(hù)理人員需要充分了解關(guān)于動(dòng)物輔助療法的知識(shí)，以保證該療法更好地應(yīng)用。

5 小結(jié)

動(dòng)物輔助療法順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的潮流，其作為一種新興的非藥物干預(yù)方式，可以緩解癡呆患者精神行為癥狀，提高其生活質(zhì)量，減輕照顧者身心壓力和負(fù)擔(dān)。對(duì)護(hù)理人員而言，可提高護(hù)理工作的趣味性，增加工作滿意度。對(duì)癡呆患者實(shí)施動(dòng)物輔助療法，與動(dòng)物的互動(dòng)可以為癡呆患者提供豐富的活動(dòng)，以改善癡呆癥患者的行為和心理癥狀，減少癡呆患者破壞性行為。隨著我國(guó)癡呆患者的持續(xù)增加，對(duì)癡呆患者在機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理中應(yīng)用動(dòng)物輔助療法，能為癡呆患者提供一種方便實(shí)施、成本低且有效的護(hù)理干預(yù)策略。但其應(yīng)用價(jià)值和在護(hù)理中的側(cè)重點(diǎn)需要進(jìn)一步評(píng)估，因此在該領(lǐng)域需要進(jìn)一步的實(shí)踐研究。目前動(dòng)物輔助療法應(yīng)用于癡呆患者的研究數(shù)量不多，研究間干預(yù)的時(shí)間、頻次、結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)方式不一致，有些研究缺乏對(duì)照、樣本量小等問題，導(dǎo)致動(dòng)物輔助療法的效果尚沒有很強(qiáng)的證據(jù)，未來需要多中心、大樣本的高質(zhì)量研究為實(shí)踐提供依據(jù)。