李建國,王茹茹,席嵐嵐

(河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046)

便秘是消化道常見且多發(fā)的疾病,是指糞便在腸內(nèi)滯留過久,秘結(jié)不通,排便周期延長,或周期不長,但糞質(zhì)干結(jié),排出艱難,或糞質(zhì)不硬,但便而不暢的病證[1]。中醫(yī)認(rèn)為,頑固性便秘多與情志因素相關(guān),情志不遂,肝氣郁滯,氣機(jī)不暢,升降無序,脾胃運(yùn)化功能失司,氣血生化乏源,不能推動(dòng)、濡養(yǎng)腸道,導(dǎo)致糟粕內(nèi)停,形成便秘?，F(xiàn)代醫(yī)家在臨證遣方時(shí)常用瀉下、潤腸之法,然便秘有陰陽虛實(shí)之分,如《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》提到:“凡治臟腑之秘,不可一概論治,有虛秘,有實(shí)秘。”凡治便秘者應(yīng)當(dāng)辨證論治,證屬虛者以補(bǔ)益為主,證屬實(shí)者以攻下為主。筆者使用小建中湯聯(lián)合四逆散治療頑固性便秘取得顯著效果,現(xiàn)分析如下。

1 病機(jī)分析

“便秘”病名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·厥論》有云:“太陰之厥,則腹?jié)M脹,后不利?！敝赋銎⑽笟鈾C(jī)升降失調(diào)可導(dǎo)致便秘。中醫(yī)認(rèn)為,頑固性便秘與肝的疏泄、脾胃的運(yùn)化功能密切相關(guān),如《金匱要略》云:“肝氣既逆,則不疏泄,故大便難?！敝赋銮橹臼С?肝氣郁滯,氣機(jī)升降失常,則大腸傳導(dǎo)失司,糟粕內(nèi)停,導(dǎo)致便秘發(fā)生?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾……五經(jīng)并行?！敝赋銎⒅鬟\(yùn)化,為氣血生化之源,若脾胃功能正常運(yùn)行,則臟腑氣血充盈;若脾胃虛弱,運(yùn)化功能失常,氣血生化乏源,氣虛則大腸傳導(dǎo)無力,血虛則大腸失潤,兩者均可致糟粕內(nèi)停,導(dǎo)致便秘發(fā)生。

2 小建中湯與四逆散的作用機(jī)制

小建中湯是在桂枝湯的用藥基礎(chǔ)之上倍白芍,重用飴糖組成,由桂枝、生姜、白芍、大棗、炙甘草、飴糖6味組成。本方用甘溫之飴糖、炙甘草、大棗,辛散之桂枝、生姜,合用可辛甘化陽,溫中補(bǔ)虛,疏肝健脾;使用酸甘之白芍與甘溫之飴糖、炙甘草、大棗配伍,合用可酸甘化陰,平調(diào)陰陽,鼓舞脾胃中氣升發(fā)。諸藥配伍,在溫中補(bǔ)虛緩急中,寓有疏肝健脾、益陰和陽之意,可使中焦運(yùn)轉(zhuǎn)如常,陰陽氣血化生有源,使大腸傳導(dǎo)正常,糟粕得以排出。

四逆散原用于治療陽郁厥逆證,后世多將其作為調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方。方中柴胡入肝膽經(jīng),疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī);白芍酸甘斂陰,養(yǎng)血柔肝,兩者配伍,一散一收,以補(bǔ)肝血,條達(dá)肝氣,可使柴胡升散而無耗血傷陰之弊,為疏肝調(diào)肝的常用藥對。枳實(shí)與柴胡相配,升降有序,加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)之功,并奏泄熱通便、調(diào)和肝脾之功;與白芍相配能理氣和血,使氣血調(diào)和;白芍、炙甘草配伍,酸甘化陰,使津液得生,腸道得養(yǎng)。諸藥相配,共奏疏肝解郁、理氣健脾之功,使邪祛郁解,氣血調(diào)暢,清陽得升,濁氣得降,則腸道糞便排出。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,枳實(shí)含有的黃酮類物質(zhì)可以促進(jìn)胃泌素的合成與分泌,從而增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng),改善消化功能[2];飴糖的主要成分為麥芽糖,同時(shí)富含脂肪、蛋白質(zhì)、維生素C等,具有滋潤、補(bǔ)虛的功效[3];生姜中的姜烯刺激內(nèi)源性胃蛋白酶原的合成,可以保護(hù)胃黏膜[4];大棗具有抗抑郁、抗疲勞、增強(qiáng)免疫力的作用[5]。

3 病案舉例

患者,女,58歲,2018年6月12日以“便秘10余年,加重1個(gè)月”為主訴就診?；颊?0年前因家庭原因情感受挫,出現(xiàn)排便困難,艱澀難下,平均5～7 d/次,伴有腹部脹滿不適,服用通秘丸、麻子仁丸、滋陰潤腸口服液、乳果糖等藥物時(shí)癥狀可緩解,停藥后仍大便干結(jié),排便困難?；颊咦允?0年來多處求治,服用中藥百余劑。觀其藥方,多為攻下、潤腸之品,服藥時(shí)大便通暢,停藥后癥狀如故?？滔掳Y:便秘10余年,大便常5～7 d/次,艱澀難下,近1個(gè)月出現(xiàn)腹部脹滿較前加重,排便后減輕,煩躁易怒,晨起口微苦,納差,睡眠尚可,舌質(zhì)淡,苔薄白膩,脈弦細(xì),重按無力。中醫(yī)診斷為便秘,證屬肝郁脾虛。治療以健運(yùn)中焦為主,兼以疏解少陽郁滯之氣機(jī)。予小建中湯合四逆散加減治療。處方:飴糖50 g(烊化),生白芍、生白術(shù)各30 g,大棗20 g(擘),柴胡12 g,桂枝、炒枳實(shí)、生姜各10 g,炙甘草6 g。6劑,每日1劑,水煎服,早晚飯后1 h各溫服1次。

2018年6月18日二診:患者自述服藥第2日開始排便較前順暢,大便2 d/次,晨起口苦癥狀明顯緩解,便前未再出現(xiàn)腹部脹痛,守上方加炒山楂、炒麥芽各20 g,再服6劑,煎服法同前。

2018年6月24日三診:患者復(fù)診時(shí)述大便每日1次,未再出現(xiàn)排便困難,質(zhì)軟成形,食欲明顯改善,煩躁易怒情緒較前明顯減輕,守二診方去生白術(shù),將柴胡用量加至15 g,另加香附12 g,陳皮15 g,再服15劑,煎服法同前。

1年后隨訪,患者自述只要飲食作息規(guī)律,未在出現(xiàn)排便困難癥狀。

按語:本例患者為老年女性,臟腑功能衰退,早年又因情感受挫,造成肝氣不疏,氣機(jī)郁滯,氣機(jī)失調(diào),出現(xiàn)煩躁易怒、晨起口苦等肝氣乘脾之癥,導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常,氣血生化乏源,無力濡養(yǎng)與推動(dòng)腸道糟粕向外排出,出現(xiàn)便秘、艱澀難下,大便壅滯腸道,不通則痛,出現(xiàn)便前腹部脹痛,便后痛減。結(jié)合患者的脈診資料,辨為肝郁脾虛型便秘;治療應(yīng)疏肝解郁,理氣健脾;給予小建中湯合四逆散加減治療,藥用飴糖、桂枝、生姜溫中健脾,白芍、大棗、甘草養(yǎng)血斂陰,柴胡、枳實(shí)疏肝理氣,重用生白術(shù)補(bǔ)虛潤腸。二診患者便秘、腹脹癥狀均有明顯緩解,食欲不振稍有緩解,效不更方,在上方基礎(chǔ)上加炒山楂、炒麥芽消食健脾。三診患者便秘癥狀基本緩解,食欲明顯改善,時(shí)有煩躁情緒,故二診方去生白術(shù),增加柴胡用量,加香附、陳皮以增強(qiáng)疏肝解郁之力。在注重整體辨證的基礎(chǔ)上,診治時(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)慢病守方、效不更方的特點(diǎn)。

4 小結(jié)

便秘的臨床用藥以攻下、潤腸之品多見,但頑固性便秘病因復(fù)雜,多與肝脾功能失調(diào)有關(guān),用藥后癥狀雖得以緩解,但停藥后易復(fù)發(fā),究其原因,必當(dāng)察色按脈,先別陰陽,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“治病必求于本。”小建中湯和四逆散均出自《傷寒雜病論》,兩方合用共奏疏肝健脾、舒暢氣機(jī)之功。書中雖未明確記載兩方治療便秘的條文,但現(xiàn)代醫(yī)家臨床治病時(shí)不能只拘泥于條文,應(yīng)抓住疾病的病機(jī),病機(jī)相同則用藥效如桴鼓。