張婷婷，張麗燕

味覺(jué)改變又稱味覺(jué)異?；蚴軗p，是指味覺(jué)功能缺失或敏感度降低，口腔中出現(xiàn)不愉快的感覺(jué)，是一種味覺(jué)的失真或反常[1]。國(guó)外研究表明，化療相關(guān)性味覺(jué)改變的發(fā)生率38%～84%[2]，國(guó)內(nèi)研究顯示，味覺(jué)改變發(fā)生率為36%～73.96%[3-4]，可見(jiàn)味覺(jué)改變是腫瘤化療患者常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一[5]，但味覺(jué)改變不會(huì)對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，常常不被患者本人及醫(yī)護(hù)人員所重視。研究顯示，約有40%的腫瘤化療患者因味覺(jué)改變出現(xiàn)消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀[5]，從而降低患者對(duì)化療的依從性[6]，最終導(dǎo)致臨床預(yù)后不良。國(guó)外自20世紀(jì)80年代末開(kāi)始關(guān)注味覺(jué)改變，并對(duì)其概念、種類、原因、評(píng)估方法及干預(yù)措施等進(jìn)行研究。我國(guó)對(duì)該領(lǐng)域的研究起步較晚，且尚未引起重視，及時(shí)有效的干預(yù)措施可減輕化療相關(guān)味覺(jué)改變對(duì)患者的不良影響，提高生活質(zhì)量。鑒此，本文對(duì)味覺(jué)改變的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為臨床開(kāi)展相關(guān)研究，探討有效干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 味覺(jué)改變的類型

味覺(jué)改變常分為5種類型：味覺(jué)缺失、味覺(jué)減退、味覺(jué)不良、味覺(jué)倒錯(cuò)和幻味覺(jué)[1]。味覺(jué)缺失，即喪失部分或全部味覺(jué)功能；味覺(jué)減退，即辨別味道的靈敏度下降，辨別閾升高；味覺(jué)不良，即在飲用飲料或進(jìn)食食物時(shí)出現(xiàn)食物本身以外的不愉快的味道[7]；味覺(jué)倒錯(cuò)，即味覺(jué)異常，如將咸味錯(cuò)判為苦味[8]；幻味覺(jué)，即口腔中持續(xù)出現(xiàn)異味，如苦味或金屬味[9-10]。味覺(jué)改變是一件令人困擾的事情，很多出現(xiàn)味覺(jué)改變的腫瘤化療患者報(bào)道，進(jìn)食的食物雖然和之前一樣，但咀嚼起來(lái)像是在咀嚼砂紙或硬紙板，食物本身的味道變得過(guò)咸、過(guò)甜、過(guò)酸或過(guò)苦，或是根本無(wú)味[11]，導(dǎo)致患者進(jìn)食的滿足感和愉悅感降低，進(jìn)而食欲減退，食物攝入量減少；又或者口腔中連續(xù)出現(xiàn)苦味或金屬味等異味，導(dǎo)致患者不愿與朋友及家人一起交流或進(jìn)餐，影響其社交活動(dòng)，進(jìn)而使患者產(chǎn)生悲傷、憤怒等不良情緒[12]。由此可見(jiàn)味覺(jué)改變會(huì)對(duì)患者的生理、心理和社交活動(dòng)造成一定的影響，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量[13-15]。

2 影響因素

腫瘤患者化療相關(guān)性味覺(jué)改變的影響因素有很多，如順鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶、紫杉醇等化療藥物直接或間接殺傷快速繁殖的味蕾細(xì)胞引起味覺(jué)改變[16-17]；而化療方案的不一致性，導(dǎo)致味覺(jué)改變的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)均不一樣[9，18]?；颊呋煏r(shí)間越久味覺(jué)改變?cè)絿?yán)重[5]，多數(shù)患者于化療后4～7 d味覺(jué)改變程度達(dá)到峰值，后逐漸緩解，下次化療時(shí)再次出現(xiàn)，約有35%的患者味覺(jué)改變持續(xù)存在，9.7%～78.0%的化療患者會(huì)出現(xiàn)金屬味[10,18-19]。國(guó)外研究證明，女性較男性更易出現(xiàn)味覺(jué)改變，且年齡越大味覺(jué)改變?cè)捷p[20]。此外，味覺(jué)改變的高危因素還包括：缺乏社會(huì)支持、焦慮等負(fù)性情緒[21]、鼓索神經(jīng)傳導(dǎo)敏感[22]、維生素A或鋅缺乏[23]、抗氧化劑與氧化劑失衡、口腔干燥及黏膜炎、高血壓及感染[4，17,24-25]等。

3 干預(yù)措施

3.1健康教育 Wilson等[26]和江子芳等[27]研究報(bào)道指出，只有17%和7.6%的患者在化療前接受過(guò)有關(guān)味覺(jué)改變的教育，且教育比較籠統(tǒng)，不能很好地幫助患者掌握味覺(jué)改變及其應(yīng)對(duì)策略相關(guān)知識(shí)，因此護(hù)理人員應(yīng)開(kāi)展不同形式的健康教育，如講座、視頻、小手冊(cè)，于化療前告知患者及家屬可能會(huì)出現(xiàn)的味覺(jué)改變及味覺(jué)改變對(duì)機(jī)體的影響，使患者和家屬意識(shí)到味覺(jué)改變及采取應(yīng)對(duì)措施的重要性；同時(shí)告知患者及家屬味覺(jué)改變是可逆的，于化療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常[28]，且大部分味覺(jué)改變不影響化療藥物的繼續(xù)使用[29]，提高患者認(rèn)知水平，打消患者對(duì)味覺(jué)改變的恐懼。

3.2心理護(hù)理 味覺(jué)改變可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，進(jìn)而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者心理變化，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，指導(dǎo)患者增加與他人的交流，向家屬、朋友及醫(yī)護(hù)人員宣泄負(fù)性情緒；指導(dǎo)患者及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)味覺(jué)改變情況，消除其緊張、抑郁等不良情緒，減輕厭食心理[30-31]。

3.3高危人群預(yù)防性干預(yù) 對(duì)于擬行順鉑、紫衫醇、氟尿嘧啶等化療的患者，指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食適宜溫度和口感的食物，餐前適量運(yùn)動(dòng)，以自己舒適為宜；并根據(jù)患者的個(gè)人喜好搭配菜肴，烹飪食物；避免辛辣、刺激、油膩食物，化療前1～2 h和之后的3 h避免進(jìn)食[31]；充分咀嚼食物，并把食物推到軟腭。針對(duì)不同地域和民族的患者，充分尊重其飲食習(xí)慣和風(fēng)俗習(xí)慣[32]。指導(dǎo)有吸煙飲酒習(xí)慣的患者戒煙戒酒[31-32]。社會(huì)支持弱和情緒不良的患者，指導(dǎo)其家屬或朋友多與患者交流，并一起進(jìn)餐，增加歸屬感并營(yíng)造良好的進(jìn)食氛圍[12]。維生素缺乏的患者，指導(dǎo)進(jìn)食含維生素多的蔬菜和水果，如西蘭花、胡羅卜、芒果和獼猴桃等。合并口腔干燥的患者，指導(dǎo)其每日飲水2 000～3 000 mL，可用清淡的果汁、茶水代替，并隨身攜帶飲品，經(jīng)常含啜，避免或減輕口腔黏膜干燥，以降低味覺(jué)改變的發(fā)生率。出現(xiàn)口腔潰瘍、口腔感染時(shí)，使用生理鹽水、碳酸氫鈉溶液或抗菌的漱口水漱口[27]，進(jìn)食前后使用軟毛牙刷刷牙。

3.4自我管理教育 腫瘤患者可根據(jù)自己的味覺(jué)改變采取不同的自我管理方法。Williams等[33]將自我管理內(nèi)容錄制成CD，干預(yù)組納入38例腫瘤患者，于開(kāi)始化療前發(fā)放提前錄制好的自我管理CD，要求患者在整個(gè)化療過(guò)程中按照CD里的內(nèi)容進(jìn)行自我管理，對(duì)照組納入33例患者，未提供自我管理CD，結(jié)果顯示干預(yù)組味覺(jué)改變的頻率和程度低于對(duì)照組。與王婷婷等[34]、Rehwaldt等[35]研究結(jié)果一致，但各研究在科研設(shè)計(jì)及方法上有所不同?，F(xiàn)對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)味覺(jué)改變的自我管理方法進(jìn)行總結(jié)，具體內(nèi)容如下。①味覺(jué)缺失：如患者訴飯菜無(wú)味，指導(dǎo)患者進(jìn)食刺激性較強(qiáng)的食物，用來(lái)刺激味覺(jué)的產(chǎn)生[36]；而進(jìn)食常溫和味道更好的高蛋白食物無(wú)助于改善味覺(jué)缺失[34]?；颊呋蛘疹櫿呖山?jīng)常變換食物的種類、菜色的搭配及烹調(diào)方法，還可采取冥想的方式改善味覺(jué)體驗(yàn)[36]。②味覺(jué)減退：指導(dǎo)患者吃硬糖、薄荷糖、無(wú)糖糖果和口香糖等[33]，通過(guò)糖里面香味化合物的釋放，來(lái)刺激更多的味覺(jué)細(xì)胞；在食物中多增加一些食鹽、糖、香料及佐料等調(diào)味品；選擇味道較濃的食物，如香菇、洋蔥等。③味覺(jué)不良：進(jìn)食更清淡的食物，烹飪時(shí)采取水煮的方式；不吃氣味及腥味重的食物，如魚、蝦、榴蓮等，盡量使用鮮汁；避免油煙及異味；進(jìn)食蛋白質(zhì)含量豐富的食物，如牛奶、豆類、蛋類等；避免吃室溫、冷的食物[37]。④味覺(jué)倒錯(cuò)：指導(dǎo)患者減少食鹽、糖、香料及佐料等調(diào)味品的使用，用以改善其味覺(jué)體驗(yàn)；進(jìn)食肉類時(shí)，可用一些果汁、糖、料酒浸泡，或者混入其它食物，以提高患者對(duì)肉類的接受程度[33]。⑤幻味覺(jué)：出現(xiàn)金屬味時(shí)，指導(dǎo)進(jìn)食時(shí)使用塑料或陶瓷餐具，避免使用金屬餐具，可選擇飲用瓶裝而非罐裝飲料[21]；進(jìn)食冷食，喝冰水，避免進(jìn)食牛肉[34]；進(jìn)餐時(shí)多喝水；多吃蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素。出現(xiàn)苦味時(shí)，指導(dǎo)患者烹調(diào)時(shí)盡量使用醋、糖、檸檬汁等來(lái)調(diào)味；餐前吃硬糖或嚼口香糖；進(jìn)食清淡的食物，例如土豆、面包、餅干等，避免進(jìn)食紅肉、茶和巧克力、芥菜、苦瓜、牛排等食物，可用雞肉、魚肉、蛋、奶制品等代替；少食多餐，多飲水[33]；嘗試新的食譜。

3.5藥物干預(yù) 對(duì)腫瘤患者化療相關(guān)性味覺(jué)改變進(jìn)行治療，可在化療前、中后使用一些藥物干預(yù)。Erkurt等[38]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，干預(yù)組納入50例體質(zhì)量減輕的晚期腫瘤患者，給予醋酸甲地孕酮40 mg/d，對(duì)照組50例患者使用安慰劑，服藥3個(gè)月后，干預(yù)組較對(duì)照組味覺(jué)改變程度有所好轉(zhuǎn)。Yamagata等[39]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，干預(yù)組納入7例腫瘤患者于化療時(shí)靜脈注射0.33 mg/d鋅劑，對(duì)照組5例未使用鋅劑，化療前1 d、后3 d、后1周、后2周和化療后4周采用電味覺(jué)測(cè)試法進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示，2組在化療后2周和4周的味覺(jué)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Büntzel等[40]將519例腫瘤患者納入干預(yù)組，在化療前開(kāi)始使用氨磷汀，在使用氨磷汀1年后，和332例未使用氨磷汀的對(duì)照組腫瘤患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示干預(yù)組味覺(jué)改變程度低于對(duì)照組。雖然以上研究顯示醋酸甲地孕酮、鋅劑及氨磷汀藥物對(duì)味覺(jué)改變有效，但研究資料基線不一致、樣本量偏小及研究設(shè)計(jì)的局限性限制了藥物使用的推廣。

4 小結(jié)

化療所致味覺(jué)改變的發(fā)生率較高，且會(huì)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)、心理和社交造成影響，甚至導(dǎo)致生活質(zhì)量及治療效果下降，因此應(yīng)提高對(duì)味覺(jué)改變的重視。國(guó)外雖已有干預(yù)性研究，但干預(yù)措施主要局限于患者自我管理及相關(guān)教育，主觀性較強(qiáng)，且研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，已有的有效藥物研究也較局限。而國(guó)內(nèi)研究多參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，所采用的干預(yù)及管理措施針對(duì)性不強(qiáng)，且未能結(jié)合國(guó)內(nèi)飲食特色。我國(guó)地域廣闊，民族眾多，飲食習(xí)慣差異較大，這也為干預(yù)帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。提示醫(yī)護(hù)人員在未來(lái)的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，結(jié)合不同區(qū)域患者的飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣，積極探索個(gè)體化的干預(yù)策略來(lái)管理味覺(jué)改變，并充分探索有效的藥物干預(yù)以進(jìn)一步提高干預(yù)效果。同時(shí)，鑒于國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源有限，患者化療間期多在院外，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)味覺(jué)改變并保證自我管理的效果尤為重要，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)探討有效隨訪方式(電話、網(wǎng)絡(luò))及內(nèi)容，以提高患者自我管理能效，有效降低味覺(jué)改變的發(fā)生及不利影響，最終提高患者生活質(zhì)量。