韓鴿鴿，陳長(zhǎng)英，王盼盼，杜若飛，盧紅梅，張成彬

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃綱要(2016- 2020年)》指出，加強(qiáng)安寧療護(hù)服務(wù)能力建設(shè)是老年護(hù)理服務(wù)發(fā)展工程的核心內(nèi)容之一[1]。安寧療護(hù)護(hù)士在安寧療護(hù)服務(wù)中承擔(dān)著重要角色，是推進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)建設(shè)的重要力量[2]。目前我國(guó)對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士的探索性研究較多關(guān)注臨床護(hù)士的安寧療護(hù)認(rèn)知及實(shí)踐現(xiàn)狀，包括醫(yī)院護(hù)士安寧療護(hù)實(shí)踐水平、腫瘤科護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知，以及臨床護(hù)士《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》踐行情況等[3-5]。這些研究均通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式開(kāi)展，未通過(guò)質(zhì)性研究的方法深入探究目前安寧療護(hù)病房護(hù)士工作中所存在的困難。因此，本研究通過(guò)質(zhì)性研究的方法探究第一批安寧療護(hù)試點(diǎn)醫(yī)院安寧療護(hù)病房護(hù)士工作真實(shí)感受、面臨問(wèn)題等，為針對(duì)性干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 于2018年12至2019年2月采取立意取樣法選取洛陽(yáng)市中心醫(yī)院安寧療護(hù)病區(qū)的護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有臨終患者照護(hù)診療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，且臨床工作時(shí)間≥5年；②具有良好的溝通及表達(dá)能力；③知情，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修人員；②休假未正常上班者。樣本量的確定以資料飽和，不再出現(xiàn)新信息為準(zhǔn)。共訪談護(hù)士11人，均為女性，年齡為25～40歲，中位數(shù)32歲；學(xué)歷為大專(zhuān)7人，本科4人；工作年限5～15年，中位數(shù)11年；職稱(chēng)：護(hù)師4人，主管護(hù)師6人，副主任護(hù)師1人。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 本研究依據(jù)研究目的組建由4人組成的研究小組，包括教授(鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院)1人、副主任護(hù)師1人、在讀碩士及博士研究生各1人。由研究小組成員查閱文獻(xiàn)并經(jīng)過(guò)預(yù)訪談后確定訪談提綱：①您目前的工作內(nèi)容主要包括哪些？②您目前在工作中遇到過(guò)哪些方面的困難？③您還需要哪些方面的幫助？訪談采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，所有訪談均由研究者本人完成。訪談?dòng)谘芯空咴诎矊幆熥o(hù)病區(qū)實(shí)習(xí)期間完成，訪談前與被訪者建立良好的關(guān)系。訪談前2 d向訪談對(duì)象介紹研究的基本情況并簽署知情同意書(shū)，告知訪談提綱，承諾保護(hù)隱私，護(hù)理人員編號(hào)N1～N11；并約定訪談時(shí)間。訪談地點(diǎn)選擇在護(hù)士值班室或醫(yī)患溝通室，訪談開(kāi)始前均征得訪談對(duì)象同意后開(kāi)始錄音，每次訪談時(shí)間為30～60 min。

1.2.2資料整理與分析 本研究為描述性現(xiàn)象學(xué)研究，采用Colaizzi資料分析方法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析和主題提煉[6]。反復(fù)閱讀訪談資料并從中找出與研究目的吻合的陳述進(jìn)行編碼，對(duì)類(lèi)似的陳述進(jìn)行歸納，分析并提煉出主題，將主題與研究現(xiàn)象聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行陳述，最后向被訪者求證內(nèi)容是否真實(shí)。資料分析與資料收集同時(shí)進(jìn)行，研究者本人除負(fù)責(zé)對(duì)資料進(jìn)行收集外，在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄訪談資料，并與研究小組成員(博士研究生)一起分析訪談資料，分別完成分析后進(jìn)行討論，提煉主題。

2 結(jié)果

共提煉出4個(gè)主題：疼痛控制效果有待加強(qiáng)，緩解心理困擾效果不佳，開(kāi)展死亡教育存在困難，安寧療護(hù)參與人員不足。具體表述如下。

2.1主題1：疼痛控制效果有待加強(qiáng)

2017年國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》[7]中將疼痛控制作為安寧療護(hù)患者癥狀管理的重要內(nèi)容，訪談所得結(jié)果顯示患者的疼痛控制效果有待加強(qiáng)。

2.1.1評(píng)估不夠準(zhǔn)確 疼痛是晚期患者常見(jiàn)癥狀之一。安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)選擇適合患者的疼痛評(píng)估工具，對(duì)患者的疼痛進(jìn)行全面、持續(xù)評(píng)估[8]。但本次訪談發(fā)現(xiàn)，癌痛控制效果不佳的原因主要是未將患者的主訴作為疼痛評(píng)估的主要條件。長(zhǎng)期的疼痛會(huì)對(duì)患者的心理及情緒產(chǎn)生負(fù)面影響[9]，護(hù)士往往會(huì)忽視這些，評(píng)估不夠全面。N8：“我記得培訓(xùn)的時(shí)候老師提到疼痛會(huì)對(duì)心理情緒有影響，但是臨床上我們一般不太關(guān)注?！蓖瑫r(shí)，醫(yī)護(hù)之間溝通的不充分往往導(dǎo)致評(píng)估缺乏同步性。N11：“他(患者)出現(xiàn)爆發(fā)痛的時(shí)候家屬一般會(huì)叫醫(yī)生，然后醫(yī)生可能就直接開(kāi)藥用了，后面(疼痛控制情況)可能也是醫(yī)生去管了，我們就沒(méi)有跟進(jìn)?！?/p>

2.1.2患者認(rèn)知有誤 患者對(duì)疼痛控制存在錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為疼痛可以忍受，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥會(huì)成癮及對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的使用存在誤解。N7：“患者不跟我們說(shuō)他疼痛，我們有時(shí)候就忽視了……他不愿意告訴我們可能是害怕鎮(zhèn)痛藥會(huì)上癮?！?/p>

2.2主題2：緩解心理困擾效果不佳

安寧療護(hù)視患者為一個(gè)整體，因此也應(yīng)關(guān)注其存在的心理困擾。在訪談的過(guò)程中，安寧療護(hù)護(hù)士反映緩解患者心理困擾的效果不佳。

2.2.1識(shí)別不易 部分安寧療護(hù)護(hù)士反映，缺乏主訴的患者存在心理困擾有時(shí)會(huì)被漏評(píng)估，如殘障患者、性格內(nèi)向患者等。N6：“直到我們主任大查房，大家才意識(shí)到X床阿姨有問(wèn)題，她由護(hù)工照料，眼睛看不見(jiàn)，基本不跟周?chē)藴贤?，要識(shí)別這樣的患者心理困擾尤其挺難的?！卑矊幆熥o(hù)病區(qū)的患者多為疾病晚期[10]，往往是生命的最后一程，隨著入住時(shí)間的延長(zhǎng)，心理不斷發(fā)生著變化，但護(hù)士忙于治療性工作，未能進(jìn)行動(dòng)態(tài)心理評(píng)估，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題。N5：“X床來(lái)的時(shí)候心態(tài)較好，但是聽(tīng)他家屬說(shuō)(現(xiàn)在)沒(méi)人在的時(shí)候就焉兒了，心事重重的樣子，這種情況我們有時(shí)候就發(fā)現(xiàn)不了，這類(lèi)患者的心理情況也是需要我們關(guān)注的。”

2.2.2應(yīng)對(duì)不佳 面對(duì)患者及家屬的心理困擾，安寧療護(hù)護(hù)士普遍反映應(yīng)對(duì)不佳，患者出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)護(hù)士不知如何應(yīng)對(duì)。N3：“面對(duì)患者悲傷，失落，我們感覺(jué)很無(wú)力，不知道應(yīng)該說(shuō)什么，我覺(jué)得對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)最難的就是這?！奔覍僖蚧颊呒膊∵M(jìn)展產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)護(hù)士手足無(wú)措。N8：“我們會(huì)讓人家想哭就哭吧，但是人家哭了我們又不知道該咋辦了(無(wú)奈笑)?！痹诿鎸?duì)這些問(wèn)題時(shí)，護(hù)士缺乏專(zhuān)業(yè)心理學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題。N6：“知道患者有(心理)問(wèn)題你也不能啥都不做吧，有護(hù)士會(huì)唱歌，就給她唱首歌，有人會(huì)點(diǎn)兒樂(lè)器，就給她彈個(gè)吉他，如果說(shuō)真的是去做心理方面的撫慰，那我們可能……(搖頭)?！弊o(hù)士亦找不到合適的途徑尋求專(zhuān)業(yè)幫助。N1：“我們雖說(shuō)有心理咨詢(xún)小組，也會(huì)辦一些活動(dòng)，但是如果遇到患者(心理)問(wèn)題很?chē)?yán)重，可能就不知道如何進(jìn)一步處理了(攤手)?！?/p>

2.3開(kāi)展死亡教育存在困難

2.3.1死亡教育知識(shí)不足 通過(guò)訪談了解到，安寧療護(hù)護(hù)士已有開(kāi)展死亡教育的意識(shí)，但是多名護(hù)士提到，她們對(duì)死亡教育的內(nèi)容、開(kāi)展時(shí)機(jī)及方式不甚了解。N2：“我感覺(jué)我們需要開(kāi)展死亡教育，因?yàn)檫@個(gè)無(wú)論是對(duì)于患者還是家屬來(lái)說(shuō)都挺重要的，問(wèn)題是我們不知道該咋做?！盢4：“患者到我們這，我們對(duì)家屬的死亡教育已經(jīng)開(kāi)始了，但我們具體做了多少死亡教育的東西，該咋做，說(shuō)實(shí)話(huà)我們也不知道?！庇凶o(hù)士反映之前未參加過(guò)死亡教育相關(guān)的培訓(xùn)，理論知識(shí)非常缺乏。N9：“我們醫(yī)院很支持我們出去學(xué)習(xí)，但與死亡教育有關(guān)的還沒(méi)參加過(guò)?！彪m然有其他途徑獲取死亡教育知識(shí)，但是護(hù)士積極性并不高。N4：“我們沒(méi)有接受過(guò)培訓(xùn)，我們買(mǎi)了這么多書(shū)，但是護(hù)理人員看書(shū)的積極性不高。”原因可能是臨床工作較繁重，死亡教育內(nèi)容較豐富[11]，通過(guò)自學(xué)的形式不易掌握，需要由專(zhuān)業(yè)人士講解指導(dǎo)。

2.3.2缺乏死亡教育時(shí)間 安寧療護(hù)病房收治的疾病晚期患者，專(zhuān)科護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理量都很大，致使缺少時(shí)間開(kāi)展死亡教育。N3：“雖然我們是安寧療護(hù)病房，大家都開(kāi)玩笑說(shuō)我們科是‘開(kāi)放式ICU’，患者病情都很重，吸痰，口腔護(hù)理、翻身拍背、留置尿管護(hù)理等要占據(jù)很多時(shí)間，死亡教育可能就沒(méi)法顧及。”N10：“我們要做的治療性工作太多了，忙完這些我們基本上都沒(méi)有時(shí)間再去干其他的了；應(yīng)該給患者和家屬講講生命過(guò)程，人的死亡不能避免等，但我們根本做不了。”

2.3.3患者或家屬回避 護(hù)士在嘗試開(kāi)展死亡教育的時(shí)候經(jīng)常會(huì)遇到患者不愿意談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)問(wèn)題的情況。N1：“我們的志愿者(護(hù)士)想幫他(患者)回顧一下生命，問(wèn)他有什么愿望，志愿者反饋患者可能下意識(shí)地回避這個(gè)問(wèn)題，不愿意多聊。”因此，醫(yī)護(hù)人員一般會(huì)與家屬溝通，期望家屬可以幫助患者，但家屬出于保護(hù)患者的心態(tài)有意回避或隱瞞，使死亡教育難以開(kāi)展。N3：“我跟家屬說(shuō)過(guò)不下四五次應(yīng)讓患者了解病情，問(wèn)問(wèn)有沒(méi)有心愿啥的，家屬說(shuō)張不開(kāi)嘴?！盢4：“有個(gè)護(hù)士跟我說(shuō)她剛跟患者溝通完，患者就病情變化了，患者對(duì)這個(gè)問(wèn)題真的是比較敏感，所以不敢太深入談?！?/p>

2.4安寧療護(hù)參與人員不足

2.4.1患者參與不足 患者進(jìn)入安寧療護(hù)病區(qū)后，醫(yī)生和護(hù)士就著手為患者制定照護(hù)計(jì)劃，但一般只有家屬參與，患者幾乎未參與到照護(hù)計(jì)劃制定過(guò)程中。患者未直接參與的原因之一是家屬認(rèn)為患者參與照護(hù)計(jì)劃制定可能會(huì)引起病情惡化。N7：“之前請(qǐng)患者參加過(guò)，但患者不久就去世了，家屬覺(jué)得可能是患者參與制定照護(hù)的原因(去世的)?！?/p>

2.4.2團(tuán)隊(duì)成員不足 安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由多學(xué)科成員組成，除醫(yī)生護(hù)士外，還應(yīng)有心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師、志愿者等的參與。然而，通過(guò)訪談了解到，為患者制定照護(hù)計(jì)劃為醫(yī)生和護(hù)士，以及家屬，沒(méi)有其他學(xué)科的人員參加。N3：“我們一般就是醫(yī)生、護(hù)士和家屬(參與制定照護(hù)計(jì)劃)；志愿者時(shí)間有限，一般都在病房，不參與。”N7：“我們醫(yī)院是有心理咨詢(xún)小組，但那主要是針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的，一般不大會(huì)關(guān)注患者，所以也不會(huì)參加?！?/p>

3 討論

3.1護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備有待完善 通過(guò)訪談了解到，安寧療護(hù)護(hù)士的知識(shí)水平不能滿(mǎn)足臨床需要，如疼痛評(píng)估不夠準(zhǔn)確，應(yīng)對(duì)患者心理困擾的效果不佳，開(kāi)展死亡教育的知識(shí)不足，這與黃鈺清等[3]的研究結(jié)果一致。黃鈺清等[3]調(diào)查結(jié)果顯示，腫瘤科護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的知識(shí)掌握總體處于較低水平，僅生理療護(hù)達(dá)到及格水平。因此，應(yīng)推出具體可行的安寧療護(hù)培訓(xùn)方案，對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行崗前和在崗培訓(xùn)，使護(hù)士進(jìn)入安寧療護(hù)崗位時(shí)即具備基本的安寧療護(hù)知識(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)安寧療護(hù)護(hù)士不知如何應(yīng)對(duì)患者的心理困擾，心理支持知識(shí)不足，還容易漏掉有特殊情況的患者。對(duì)于無(wú)家屬陪伴的患者，護(hù)士應(yīng)格外關(guān)注其心理狀態(tài)；對(duì)于性格內(nèi)向患者，應(yīng)多關(guān)注患者的社會(huì)支持狀況，將患者的主訴和家屬的反饋結(jié)合起來(lái)。此外，對(duì)于入院時(shí)間長(zhǎng)，病情持續(xù)惡化患者，應(yīng)持續(xù)評(píng)估其心理狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)患雙方存在溝通回避，患方可能是由于缺乏正確的死亡觀，認(rèn)為談?wù)撍劳鰰?huì)給患者帶來(lái)不好結(jié)局；另一方面可能是護(hù)士擔(dān)心死亡教育會(huì)給患者帶來(lái)負(fù)面影響，會(huì)引起患者的病情惡化。需要針對(duì)護(hù)士開(kāi)展專(zhuān)業(yè)性死亡教育[12]，使其在具備死亡教育相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，能幫助他人正確面對(duì)死亡；對(duì)普通大眾開(kāi)展普及性的死亡教育，使其正確認(rèn)識(shí)生命，正確看待死亡。

3.2安寧療護(hù)護(hù)士管理需優(yōu)化 安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)對(duì)患者的心理困擾時(shí)無(wú)法尋求幫助、沒(méi)有空余時(shí)間開(kāi)展死亡教育及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員不足，這些均與安寧療護(hù)病房管理有待優(yōu)化密切相關(guān)。由于相當(dāng)一部分安寧療護(hù)患者為晚期癌癥患者，往往多種癥狀并存，有效控制癥狀是護(hù)理首要任務(wù)，護(hù)士的日常工作主要是針對(duì)于患者身體癥狀的管理和基礎(chǔ)護(hù)理。而實(shí)踐指南[7]強(qiáng)調(diào)的關(guān)注患者及家屬的心理問(wèn)題、開(kāi)展死亡教育不僅要求安寧療護(hù)護(hù)士額外掌握扎實(shí)的心理學(xué)和死亡教育相關(guān)知識(shí)，還需要護(hù)士有充足的時(shí)間開(kāi)展這些人文關(guān)懷服務(wù)。因此，安寧療護(hù)病區(qū)管理者在安排工作時(shí)可安排專(zhuān)門(mén)護(hù)士負(fù)責(zé)處理患方的心理問(wèn)題及開(kāi)展死亡教育。

安寧療護(hù)護(hù)士出現(xiàn)應(yīng)對(duì)無(wú)力的原因，除了自身知識(shí)欠缺不能滿(mǎn)足工作需要外，還存在遇到不能解決的問(wèn)題無(wú)法獲得專(zhuān)業(yè)人士支持，這可能與未形成職責(zé)明確的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有關(guān)。目前多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在改善安寧療護(hù)患者生活質(zhì)量中的作用研究效果顯著[13-14]。管理者應(yīng)加以借鑒，完善安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組織構(gòu)建和職責(zé)規(guī)章，通過(guò)與院內(nèi)外的心理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員協(xié)調(diào)，招募志愿者等方式不斷豐富多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員，或許才能滿(mǎn)足安寧療護(hù)患者及家屬的全方面需求。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行深入訪談和資料分析，提煉出疼痛控制效果有待加強(qiáng)、緩解心理困擾效果不佳、開(kāi)展死亡教育存在困難、安寧療護(hù)參與人員不足4個(gè)主題。護(hù)理管理者需通過(guò)優(yōu)化安寧療護(hù)病房的人員配備，開(kāi)展規(guī)范的安寧療護(hù)培訓(xùn)來(lái)增加安寧療護(hù)護(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備，分別開(kāi)展針對(duì)護(hù)士及公眾的死亡教育活動(dòng)等措施，使安寧療護(hù)護(hù)士可以更好地為患者提供安寧療護(hù)服務(wù)。本研究的局限性：一是訪談對(duì)象所工作的醫(yī)院位于中原地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療護(hù)理的環(huán)境與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)差別較大，或許不能代表全國(guó)安寧療護(hù)護(hù)士的工作情況；二是被訪者均來(lái)自綜合醫(yī)院的安寧療護(hù)病區(qū)，不包括安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的護(hù)士，由于工作環(huán)境、待遇等方面的差別可能存在結(jié)果的差異性。以后的研究可結(jié)合量性調(diào)查全面探討安寧療護(hù)護(hù)士的工作狀態(tài)及困難，以針對(duì)性解決問(wèn)題，提高安寧療護(hù)隊(duì)伍整體水平，從而提高安寧療護(hù)內(nèi)涵和品質(zhì)。