金 鑫 金春權(quán)

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）是一種神經(jīng)病理性疼痛綜合征，其特征是自主性功能障礙和嚴(yán)重疼痛，疼痛甚至于導(dǎo)致肢體屈曲攣縮。國際疼痛研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）定義CRPS：它是指一系列的疼痛狀態(tài)，其特征是持續(xù)的[自發(fā)和（或）誘發(fā)的]域性的疼痛，且疼痛時(shí)間或程度與任何已知的創(chuàng)傷或病損不相符合；疼痛是區(qū)域性的（不是在某個(gè)神經(jīng)支配區(qū)域），而且經(jīng)常會(huì)有遠(yuǎn)端占優(yōu)的異常感覺、運(yùn)動(dòng)、汗腺、血管舒縮和（或）營養(yǎng)改變；病程進(jìn)展速度不一。這個(gè)綜合征分為2型，CRPSⅠ型又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，是指較小傷害或根本沒有傷害刺激，但交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍，其典型特點(diǎn)是肩、腕、手的受累，但除外肘關(guān)節(jié)，因此又稱為肩手綜合征。CRPSⅡ型是由于重要的神經(jīng)不完全損害而導(dǎo)致的交感神經(jīng)過度活躍。國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)已明確指出CRPS的診斷主要是依靠疾病史和癥狀體征來診斷。但臨床評(píng)價(jià)具有一定的主觀性，觀察者間信度較差。而CRPS的成功治療與正確的早期診斷密切相關(guān)，但目前尚未建立客觀形式的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不過近30年來，許多研究提示核醫(yī)學(xué)的三相骨掃描（Three-Phase Bone Scintigraphy，TPBS）檢查作為一種補(bǔ)充成像技術(shù)，對(duì)CRPS的診斷更具有定位定性意義?，F(xiàn)將有關(guān)三相骨掃描在診斷卒中后的復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 CRPS的發(fā)病機(jī)制

CRPS除了持續(xù)的疼痛外，由感覺障礙、汗腺運(yùn)動(dòng)障礙與血管運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙和營養(yǎng)變化的混合而導(dǎo)致身體不適。CRPS的病理生理學(xué)尚未完全了解。病理生理學(xué)所涉及的機(jī)制可分為：①傳出機(jī)制，如自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂；②傳入機(jī)制，如炎癥；③中樞機(jī)制，如皮層重組。對(duì)CRPS患者4大主要（疼痛/感覺異常、血管運(yùn)動(dòng)障礙、水腫/運(yùn)動(dòng)功能障礙、運(yùn)動(dòng)/營養(yǎng)改變）的臨床癥狀和體征進(jìn)行聚類分析[1]，發(fā)現(xiàn)3個(gè)亞型：①亞型1是一種相對(duì)有限的綜合征，以血管舒縮體征為主；②亞型2也是一種相對(duì)有限的綜合征，但以神經(jīng)性疼痛/感覺異常為主；③亞型3為重型CRPS綜合征，伴有疼痛/感覺異常、血管運(yùn)動(dòng)障礙、水腫/運(yùn)動(dòng)功能障礙和運(yùn)動(dòng)/營養(yǎng)改變。研究表明炎癥在CRPS的病理生理學(xué)中起著關(guān)鍵作用。炎癥可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，而內(nèi)皮功能在血管張力的局部調(diào)控中起著重要作用。溫度不對(duì)稱通常被認(rèn)為是交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的結(jié)果。血管運(yùn)動(dòng)障礙的特征是皮膚溫度和顏色的變化。在肢體寒冷的CRPS患者中，血流的減少會(huì)導(dǎo)致組織飽和度下降和組織酸中毒，而導(dǎo)致缺血性疼痛[2]。

2 采用TPBS診斷CRPS

TPBS包括三個(gè)階段：血管相、血池相和延遲相，一些研究提示在早期CRPS中已證實(shí)增加攝取對(duì)延遲相診斷的重要性，延遲相是CRPS最敏感、最特異的階段[3]。然而，一些研究者也關(guān)注了TPBS早期診斷的重要性。在CRPS急性期20周內(nèi)[4]，早期的血管、血池相與延遲相一樣重要，因?yàn)檠装Y可導(dǎo)致大分子血流增加和通透性增強(qiáng)，提示腦卒中偏癱患者CRPS的癥狀可以在康復(fù)環(huán)境中更早發(fā)現(xiàn)。在一些發(fā)病1周內(nèi)的病例中，TPBS有時(shí)顯示兩個(gè)異常的早期階段，而沒有異常的延遲相。因此，僅使用延遲相作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是不夠的[5]。在腦卒中CRPS的急性期，可能的機(jī)制之一是局部神經(jīng)源性炎癥，可解釋局部水腫、血管擴(kuò)張、多汗癥等臨床癥狀。在TPBS中，血管和血池相顯示放射性核素在血管擴(kuò)張發(fā)生時(shí)攝取增加。雖然前兩個(gè)階段的敏感性并不比延遲相高，TPBS早期攝取減少較延遲相出現(xiàn)早，且癥狀持續(xù)時(shí)間小于6個(gè)月，但是綜合這些結(jié)果可提高診斷CRPS的敏感性。一些研究提示對(duì)腦卒中后CRPS非常急性期的患者進(jìn)行TPBS三相的聯(lián)合定量評(píng)估[5-6]，并與腦損傷后無CRPS的患者進(jìn)行對(duì)照，二組均進(jìn)行TPBS三相的定量分析，選擇特定感興趣的區(qū)域并計(jì)算受影響側(cè)和未受影響側(cè)的計(jì)數(shù)比。研究結(jié)果表明，TPBS的三相檢測與定量評(píng)估相結(jié)合可以提高中風(fēng)后CRPS非常急性期的診斷強(qiáng)度。因此，三相骨掃描（TPBS）可作為復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）的客觀的輔助診斷工具。

3 腦卒中后的CRPS與傳統(tǒng)CRPS的不同點(diǎn)

3.1 腦卒中后的CRPS最顯著的臨床特征之一是肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛同時(shí)發(fā)生，肘關(guān)節(jié)疼痛相對(duì)較輕。因此，卒中后CRPS也被稱為“肩手綜合征”[7]。從解剖學(xué)角度來看，肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)是由許多肌肉支撐的不穩(wěn)定的球窩關(guān)節(jié)組成的。另一方面，肘關(guān)節(jié)是一種穩(wěn)定的鉸鏈關(guān)節(jié)，具有足夠的骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[8]。具體來說，在肌張力下降的偏癱患者中，肩腕不穩(wěn)定雙原發(fā)病灶的可能性增加。根據(jù)研究，大約有75%的患者在偏癱發(fā)生后的一年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)肩痛。

3.2 腦卒中后CRPS的TPBS與常規(guī)CRPS相比，具有顯著的差異[9]。示蹤劑注射后，TPBS顯示示蹤劑在3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的攝取情況。當(dāng)骨髓炎等情況下骨周轉(zhuǎn)率增加時(shí)，在第3階段圖像中只能看到殘余示蹤劑。在偏癱的情況下，受影響的一側(cè)肌肉張力下降導(dǎo)致血液循環(huán)不足，這將導(dǎo)致在第2階段血池相攝取比未受影響的一側(cè)增加。當(dāng)肌肉炎癥引起血池增多時(shí)，在第3階段對(duì)示蹤劑的攝取是明顯增加的。

3.3 在腦卒中后的CRPS患者中，示蹤劑的攝取主要發(fā)生在受影響的手腕與肩部疼痛部位，且三相均可受影響。如果受影響的肩部和手腕具有相同的病理生理學(xué)，TPBS應(yīng)該在每個(gè)關(guān)節(jié)顯示相同的發(fā)現(xiàn)。因此有研究提示提示腦卒中后的CRPS可能是各部位雙原發(fā)性病變的結(jié)果，即肩關(guān)節(jié)粘連性滑囊炎或肩袖損傷和腕部周圍軟組織損傷。腦卒中前的退行性改變、腦卒中后的肌肉無力引起的牽引損傷與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)損傷等是導(dǎo)致這種雙原發(fā)性損傷的原因。

4 討論

CRPS是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，腦卒中后的CRPS的發(fā)生率較高，在12.5%～70%。患有此綜合征的患者會(huì)遭遇非常疼痛的經(jīng)歷，并且致殘率很高，僅有20%的患者能夠完全恢復(fù)以前的活動(dòng)[10-11]。腦卒中患者一旦發(fā)生CRPS，對(duì)患者的康復(fù)帶來嚴(yán)重的障礙，治療不佳會(huì)引起手及手指變形，甚至患者手功能全部喪失。CRPS已經(jīng)嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動(dòng)、睡眠、心理及生活質(zhì)量[12-14]，給患者及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。核醫(yī)學(xué)成像已廣泛應(yīng)用于疼痛醫(yī)學(xué)，尤其是三相骨掃描作為一種補(bǔ)充成像技術(shù)，已被廣泛用于診斷復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征。

在腦卒中后的患者中，體征和癥狀反映了大腦的受損區(qū)域，可能包括運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、感知和認(rèn)知缺陷。較多的腦卒中患者存在認(rèn)知功能障礙和言語溝通障礙，這些患者無法回憶起疼痛發(fā)作的確切時(shí)間并描述癥狀。在這些情況下，使用IASP標(biāo)準(zhǔn)診斷CRPS很困難。因此，TPBS上觀察到的連續(xù)變化有助于腦損傷后認(rèn)知障礙患者CRPS的診斷，三相骨掃描作為客觀工具，在腦卒中患者復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征的診斷方面顯示出重要的臨床意義。