白 雪，楊 艷，夏春玲

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧110004）

剖宮產術作為陰道分娩的補救措施，對改善母嬰結局、確保母嬰安全起到一定的作用，是產科分娩方式不可或缺的一部分。加速術后康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一項標準化的圍術期醫(yī)療護理計劃，其理念最早由Kehlet 于1999 年提出，其核心理念是依據循證醫(yī)學證據對圍術期的各個環(huán)節(jié)進行干預措施優(yōu)化，從而減輕病人心理和生理的應激反應[1]。系統(tǒng)評價表明，ERAS 理念已被廣泛應用到普通外科、骨科、心胸外科、婦科、泌尿外科等領域的各個環(huán)節(jié)[2]。為了更好地指導和規(guī)范剖宮產術后的護理，2019 年國際ERAS 協(xié)會在婦科/婦科腫瘤ERAS 指南的基礎上進一步提出了剖宮產術后加速康復護理指南[3‐5]。指南著重于指導剖宮產術后護理，該部分有11 項（含2 項附加建議）剖宮產術后護理建議，為剖宮產術后護理提供了有循證基礎的最佳途徑。具體包括：咀嚼口香糖、惡心和嘔吐預防、術后鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)管理、血糖控制、血栓栓塞預防、早期活動、留置尿管管理、出院健康指導。本指南中的證據質量及推薦強度根據GRADE 系統(tǒng)進行了分級評估。證據質量分為高質量、中等質量、低質量及極低質量4 個等級；推薦強度分為強和弱兩個等級。推薦程度為強，是指推薦的干預方案的獲益明顯大于風險，推薦程度為弱是指推薦的風險與獲益均衡，或存在獲益但不確定[6]。簡要地說，推薦建議是這樣提出的：“強烈的”建議表明專家小組相信遵守建議的可取效果大于不利影響；“較弱”的建議表明堅持推薦的理想效果可能超過了不理想的效果，但專家小組沒有那么有信心。指南各項建議見表1。

1 剖宮產術后加速康復最佳路徑指南具體解讀

2018 年國際ERAS 協(xié)會已經出版了剖宮產術前和術中護理的相關指南，本研究將針對2019 年剖宮產術后的加速康復最佳路徑，提供基于循證的建議。

1.1 咀嚼口香糖 既往腹部擇期手術都會考慮術后計劃延遲口服直到腸道功能恢復、腸鳴音恢復或排氣。但指南指出：嚼口香糖似乎是有效的，而且是低風險的。如果采用早期口服攝入的政策，這可能是一個多余的治療。然而，如果計劃延遲口服，應該考慮此措施（證據質量：低；推薦強度：弱）。

多項臨床試驗評估了腹部術后“咀嚼口香糖”，驗證了其對于縮短胃腸功能恢復時間的效果。嚼口香糖的方法在研究中差別很大，且主要是缺乏盲法。由于在許多試驗中有很大比例的受試者進行了全身麻醉，因此該措施對所有環(huán)境的適用性是有限的。

1.2 惡心和嘔吐預防 指南從以下方面對預防惡心和嘔吐進行了推薦：①靜脈注射血管收縮劑，例如麻黃素或苯腎上腺素，或下肢加壓等，可有效預防低血壓，減少術中、術后惡心嘔吐的發(fā)生（證據質量：中等；推薦強度：強）。②抗嘔劑是有效的預防剖宮產術后惡心嘔吐的藥物。術后惡心嘔吐應采用多種方法治療[證據質量：中等（多次介入）；推薦強度：強]。

惡心和嘔吐是剖宮產過程中常見的癥狀，如果病人醒著或術后在恢復室，惡心和嘔吐就會發(fā)生。剖宮產術中局部麻醉期間惡心和嘔吐的總發(fā)生率為21%～79%。母體癥狀可能延長手術時間，增加出血和手術創(chuàng)傷的風險。惡心和嘔吐可增加吸入的潛在風險，也降低病人的滿意度。剖宮產術后惡心嘔吐的原因有很多，麻醉引起的產婦低血壓是一個常見的原因。目前有幾種方法可用于減輕或預防低血壓，并有可能降低惡心和嘔吐的發(fā)生率。Cochrane 綜述研究（75 項研究，4 624 例接受剖宮產脊髓麻醉的婦女）表明，膠體或晶體預加載，靜脈給藥使用麻黃素或苯腎上腺素，以及下肢加壓（用繃帶、長筒襪或充氣靴）可以降低脊髓麻醉引起的低血壓發(fā)生率[7]。在脊髓麻醉下剖宮產術中預防性使用的止吐劑對預防惡心和嘔吐是有效的。

一種多模式的方法預防惡心和嘔吐正在迅速成為標準的護理。一項系統(tǒng)綜述研究（41 項研究，涉及5 046例病人）表明，5‐羥色胺3（5‐HT3）拮抗劑（如昂丹司瓊、格拉尼司瓊）、多巴胺拮抗劑（如甲氧氯普胺、氟哌啶醇）和鎮(zhèn)靜劑（如咪達唑侖、異丙酚）對減少術中惡心和嘔吐有效。皮質類固醇（如地塞米松）被發(fā)現(xiàn)僅能減少術中惡心和嘔吐；抗膽堿能藥物（如東莨菪堿）對術后惡心嘔吐有良好的抑制作用[8]。一項Meta 分析（33個試驗，3 447 例病人）報告，聯(lián)合用藥方案（5‐HT 與氟哌啶醇或地塞米松聯(lián)合使用）明顯比單獨使用5‐HT3更有效[9]；在一項隨機前瞻性研究中，聯(lián)合止吐劑對剖宮產病人惡心嘔吐的預防效果得到了證實，托吡司瓊2 mg 和甲托氯普胺20 mg 在預防惡心嘔吐方面非常有效[10]。

1.3 術后鎮(zhèn)痛 術后疼痛控制不良不利于手術的恢復。疼痛可能會延長康復時間，延遲出院，并對康復產生負面影響。對于剖宮產來說，高疼痛評分有可能妨礙早期活動以及母親獨立照顧新生兒的能力。指南對術后鎮(zhèn)痛的建議是：術后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括常規(guī)非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚，推薦用于增強剖宮產術后鎮(zhèn)痛（證據質量：中等；推薦強度：強）。作為加速康復方案的一部分，多模式鎮(zhèn)痛是治療術后疼痛的一個關鍵組成部分[11]，其副作用更少，術后恢復更快。一項關于英國剖宮產的調查實踐發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的醫(yī)院都在術后使用對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥[12]。這種結合是廉價、有效的，易于管理，與阿片類藥物結合，導致較少的阿片類藥物相關的副作用，并且和ERAS 方案匹配。

1.4 營養(yǎng)管理 指南建議在剖宮產術后2 h 內常規(guī)進食（證據質量：高；推薦強度：強）。世界上有不同文化規(guī)范的國家早在15 年前就對早期喂養(yǎng)這一主題進行了多項隨機對照試驗[13‐17]。一項規(guī)模最大的早期進食的試驗[14]隨機選取1 154 例病人，分為常規(guī)進食組（在18 h 內進食）和早期進食組（2 h 內進食），結果顯示，早期進食組病人的口渴和饑餓感有所減輕，產婦的滿意度、行走能力有所提高，住院時間縮短，對再入院、胃腸道癥狀或感染沒有影響，結果表明病人滿意度較高，較早恢復進食，腸道活動加速恢復，住院時間縮短，且沒有證據表明傷口愈合或感染相關并發(fā)癥發(fā)生率升高。同時術后飲食應適當多進食牛奶、水果、蔬菜和糖類，以支持母乳喂養(yǎng)。飲食也應該提供適量的纖維素來防止便秘。

1.5 血糖控制 胰島素抵抗是妊娠期正常的生理變化。關于糖尿病病人圍生期治療有各種爭議[18]。指南建議術后對毛細血管血糖水平進行嚴格控制（證據質量：低；推薦強度：強）。孕期糖尿病與不良后果相關，包括增加母親和胎兒的發(fā)病率和死亡率。接受手術的糖尿病病人增加了并發(fā)癥（特別是切口感染），嚴格控制高血糖有助于減少手術部位感染[19]。最好在可能的情況下，采用脊髓麻醉進行剖宮產。它不僅避免了全身麻醉的風險，而且脊髓麻醉將大大降低手術的應激反應（包括高血糖反應）。毛細血管血糖值應從全身麻醉的誘導到母親完全清醒，每30 min 進行1 次測量。加強給這些病人提供補充營養(yǎng)、飲食、體重控制和運動方面的建議和后續(xù)評估，以盡量減少血糖異常的不良影響，如血糖控制惡化和心血管病。

1.6 靜脈血栓栓塞的預防 孕婦和產后婦女患靜脈血栓的風險增加。有多種方法可以降低分娩后血栓栓塞的風險，其中包括機械方法（彈力襪、間歇氣壓療法）和藥物的方法（未分餾的肝素、低分子量肝素）。指南給出了如下建議：①抗血栓壓力帶應該用于預防接受剖宮產病人的血栓栓塞疾病（證據質量：低；推薦強度：弱）；②肝素不應常規(guī)用于剖宮產術后病人的靜脈血栓栓塞預防（證據質量：低；推薦強度：弱）。

1.7 剖宮產術后早期運動 從理論上講，早期活動可以改善手術后的一些短期結果，包括胃腸功能的恢復、降低血栓形成的風險和縮短住院時間。指南推薦剖宮產術后早期活動（證據質量：非常低；推薦強度：弱）。早期活動通常是ERAS 的一部分，它包括廣泛的術前咨詢、改善術前營養(yǎng)、改善疼痛緩解以及快速恢復術后飲食和早期運動。婦科術后病人尚無相關隨機對照研究。Cochrane 最近對結直腸手術病人的這種ERAS 的綜述包括4 項低質量的小型隨機試驗，研究結果顯示一些并發(fā)癥減少，雖然不是主要術后并發(fā)癥[20]。

1.8 剖宮產術后留置尿管 剖宮產術中留置尿管是一種被廣泛接受的實踐。一般認為剖宮產術留置尿管可以測量尿量，減少泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生，減少術后尿潴留的發(fā)生。但指南指出：對于不需要進行嚴格排尿評估的婦女，如果在手術中放置導尿管，則應在剖宮產后立即取出導尿管（證據質量：低；推薦強度：強）。因為尿道感染是剖宮產術后最常見的并發(fā)癥之一。而留置導尿管會增加尿路感染、尿道疼痛和排尿困難的發(fā)生率。這些并發(fā)癥導致延遲病人活動、延長住院時間和增加住院費用。

在一項前瞻性的隨機對照實驗中，在接受選擇性剖宮產的婦女中，立即拔除尿管（n=150）對比12 h 后拔除尿管（n=150），術后尿細菌、排尿困難、尿失禁、尿頻、尿急、首次排尿時間、首次術后行走時間、住院時間等均明顯優(yōu)于12 h 后拔除尿管組[21]。Cochrane 綜述（5項隨機對照試驗，共有1 065 例病人）顯示，在剖宮產術病人中使用導尿管與首次排尿時間增加、導尿不適發(fā)生率增加、術后行走延遲和住院時間延長有關[22]。

1.9 出院健康指導 針對剖宮產后婦女的具體最佳出院咨詢問題，目前研究較少。指南建議應采用標準化的書面指導，以便于出院咨詢（證據質量：低；推薦強度：弱）。剖宮產術后出院后并發(fā)癥的主動監(jiān)測表明，約10%的病人出現(xiàn)手術部位感染，其中80%以上是在出院后發(fā)生的。這表明在正常的出院過程中，需要為婦女提供全面的信息，包括感染的體征和癥狀，活動的限制，以及何時尋求醫(yī)療的說明。出院感知準備量表是一種經過驗證的工具，可幫助臨床醫(yī)生識別出院后出現(xiàn)問題風險增加的病人。已有研究探索了基于網絡的出院咨詢，但目前還沒有廣泛的支持數據[23]。

2 小結

剖宮產手術ERAS 指南創(chuàng)建了一條最佳臨床實踐路徑，該路徑包括術前元素（8 條建議）、4 個術中要素（9 個推薦）、9 個術后要素（11 項建議）和1 個新生兒因素（6 項建議）。本研究圍繞提高孕產婦和胎兒的健康結局、質量和安全性，重點對指南提出的11 條術后建議進行解讀，旨在提高剖宮產的質量和安全性，改善產婦、胎兒及新生兒結局。