姜廷楨，吳靜媛，顧建萍，龔海洋

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；2.北京國康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京100039；3.北京天壇醫(yī)院，北京100070)

龔海洋，副研究員，博士后，先后師從于劉干中、劉景生及王琦教授，現(xiàn)為北京天壇醫(yī)院副主任醫(yī)師。龔師從醫(yī)35年，臨床經(jīng)驗豐富，擅長應(yīng)用“三辨”論治2型糖尿病，即以“辨病”為根本，以“辨證”為要領(lǐng)，以“辨體”為指導(dǎo)辨治2型糖尿病，現(xiàn)介紹如下。

1 概述

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇。消渴首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“消”“渴”均是中醫(yī)證候名，消渴是兩者證候聯(lián)合命名，提示其是多飲、多食、多尿、形體逐漸消瘦乏力的一種病證。近代醫(yī)家張錫純在《古今錄驗方》中明確提出“消渴即西醫(yī)所謂糖尿病”[1]?！督饏T要略》立消渴專篇，提出三消癥狀及治療方藥[2]。目前治療糖尿病的中成藥主要有消渴丸、參芪消渴膠囊、參芪降糖片、降糖丸、消渴靈片、玉泉丸等[3]。

2 三辨論治

龔師運用“三辨”論治2型糖尿病，即從辨病、辨證、辨體3個方面處方用藥。

2.1 病因病機 龔師認(rèn)為，現(xiàn)代人生活不規(guī)律，飲食不節(jié)，長期過食肥甘厚味，致使脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，從而引發(fā)糖尿病。龔師臨床發(fā)現(xiàn)，該病患者就診時多為久病體虛。脾為后天之本，脾虛導(dǎo)致氣血生化不足，氣虛、陰虛癥狀較為明顯，所以該病患者以氣陰兩虛證為主。龔師注重患者的病因，問診注重其起居、飲食及工作習(xí)慣，治療時解決根本問題。

2.2 辨證論治 龔師自擬調(diào)體四黃湯治療2型糖尿病。調(diào)體四黃湯主要由黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、胡黃連、酒黃精、當(dāng)歸、丹參、薏苡仁、熟地黃、山藥、天花粉、玉竹、生石膏、淡竹葉組成。用藥以益氣養(yǎng)陰為主，兼清濕熱、化瘀血。氣陰兩虛多兼夾濕熱，濕性黏膩重濁，易阻滯氣機，因此祛除濕熱是關(guān)鍵。調(diào)體四黃湯方中黃芪、黨參、白術(shù)補氣健脾；茯苓、薏苡仁利水滲濕健脾；玉竹、天花粉和熟地黃養(yǎng)陰液；山藥、酒黃精為氣陰雙補之品，山藥主健脾，酒黃精主滋腎，補而不滯，不熱不燥；石膏、淡竹葉、胡黃連為清熱之品，石膏清肺胃之熱，胡黃連清虛熱，淡竹葉可清心胃之火，《本草經(jīng)解》中提到“竹葉寒可清胃，甘平可以下氣也”；當(dāng)歸、丹參補血活血。若患者伴便秘、腹脹等，加何首烏、赭石；伴腹瀉，加蒼術(shù)、干姜；伴高脂血癥，加決明子、絞股藍。

2.3 體質(zhì)因素 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)與糖尿病關(guān)系密切，糖尿病患者多為陰虛、血瘀、痰濕、氣虛、氣郁5種體質(zhì)[4]。董靜[5]進行流行病學(xué)調(diào)查及痰濕體質(zhì)與代謝綜合征的相關(guān)性研究等發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者主要為陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)。龔師認(rèn)為，該病治療關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)不同體質(zhì)的差異，使體質(zhì)回歸正常，這便是調(diào)體四黃湯名字的由來。龔師在大量臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者大多乏力、肥胖，以氣虛兼陰虛體質(zhì)為主，兼夾瘀血、濕熱體質(zhì)，常見臨床表現(xiàn)為形體消瘦，口干舌燥，神疲乏力，短氣懶言，自汗盜汗，小便頻數(shù)，性格較為急躁，好動，不耐暑熱燥邪。

3 治療經(jīng)驗

龔師在用藥方面較為謹(jǐn)慎，補陰時多用天花粉、玉竹等甘寒之品，熟地黃用量很少?！侗静菝审堋吩疲骸胺蜓a血劑，無逾地黃、當(dāng)歸，若服過多，其性纏滯，每于胃氣亦有虧爾?！北砻魇斓攸S、當(dāng)歸等滋膩之品服用過量會損傷胃氣?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！毖a陰時若不考慮脾胃的功能，濫用補陰之藥，則虛不受補。脾胃運化和受納腐熟功能不佳，導(dǎo)致滋膩礙胃，助濕生痰，無法散精以灌四旁。胃火旺者，若一味加入補陰之品，則會灼燒陰液，使病情纏綿難愈。瘀血體質(zhì)者，龔師不急于破血逐瘀，以防傷及正氣，多用活血化瘀藥或和營化瘀藥，如丹參、當(dāng)歸等。

4 典型病例

患者，男，47歲，2019年3月因“短期體質(zhì)量下降10kg”來診?？滔掳Y：口干，四肢乏力，少氣懶言，多汗多尿，睡眠較淺，甚至有時會頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紅，少津，脈細數(shù)。輔助檢查：空腹血糖17.6mmol/L，糖化血紅蛋白13.4%。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病，氣陰兩虛證。治以清熱補氣生津，予以調(diào)體四黃湯治療。組成：黃芪30g，黨參片15g，白術(shù)15g，茯苓20g，胡黃連10g，酒黃精20g，當(dāng)歸10g，丹參10g，薏苡仁15g，熟地黃5g，山藥20g，天花粉15g，玉竹30g，生石膏10g(先煎)，淡竹葉10g。7劑，每日1劑，水煎服。囑其清淡飲食，禁煙禁酒。每周復(fù)診。用藥后，空腹血糖和糖化血紅蛋白逐漸降低。2019年9月復(fù)查，空腹血糖6.6mmol/L，糖化血紅蛋白5.9%，停止服藥。2019年12月底復(fù)查，空腹血糖5.4mmol/L，糖化血紅蛋白5.8%，體質(zhì)量較前增加2kg，患者自訴四肢乏力、頭暈癥狀消失，睡眠質(zhì)量有所好轉(zhuǎn)。

按語：該案患者素體虛弱，飲食不節(jié)，為氣陰兩虛證，氣虛兼夾陰虛體質(zhì)，以氣虛為主。初診時乏力、少氣懶言現(xiàn)象較為明顯，有虛中夾實之象，治以益氣養(yǎng)陰為主，兼清濕熱、化瘀血。龔師囑其清淡飲食，禁煙禁酒，重視調(diào)整患者的生活習(xí)慣，改變其體質(zhì)，從根本上治療疾病。

5 小結(jié)

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，調(diào)體四黃湯不同于西醫(yī)的降血糖藥，其可改變糖尿病患者的血糖趨勢，對新發(fā)糖尿病患者具有明確的降糖作用，且不須使用其他降糖藥物。龔師以空腹血糖和糖化血紅蛋白為主要療效指標(biāo)，運用“三辨”論治的治療模式，以“辨病”為根本，以“辨證”為要領(lǐng)，以“辨體”為指導(dǎo)治療2型糖尿病，效果可靠。