楊文倩，崔現(xiàn)超，張燕賓，郁 懿，李華轉(zhuǎn)，章 蓓

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

肛瘺是直腸或肛管與肛周皮膚相通的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、外口及竇道組成，是肛門(mén)周?chē)g隙感染的慢性階段[1]。我國(guó)的自然人群發(fā)病率約1.7 %～3.6 %[2]，國(guó)外為8 %～25 %[3]。發(fā)病高峰年齡在20歲～40歲。男女之比為5∶1～6∶1[4]。臨床表現(xiàn)為病變部位出現(xiàn)硬結(jié)、流膿、潮濕，并伴有疼痛和瘙癢感，一般不能自愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。尤其高位復(fù)雜性肛瘺的結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，瘺口數(shù)與管道分支均較多，涉及區(qū)域較廣，位置較深，臨床診斷與治療均存在一定的難度[6]。章蓓師承國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)李柏年教授，從事結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)30 a，積累了豐富的寶貴經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨章蓓導(dǎo)師學(xué)習(xí)多年，受益頗豐，現(xiàn)總結(jié)其治療高位肛瘺的臨床經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

1 明確診斷，把握瘺管

明確的診斷與清晰的瘺道評(píng)估是手術(shù)開(kāi)展的保障，高位肛瘺患者手術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行全身和專(zhuān)科檢查的綜合評(píng)估。常規(guī)的術(shù)前檢查有肛門(mén)部的視診、觸診、指診、探針檢查等，根據(jù)外口位置一般能確定低位單純性肛瘺的內(nèi)口位置和瘺管的走向，高位肛瘺可結(jié)合Goodsall定律輔助定位。高位肛瘺的瘺管穿越直腸環(huán)或位于其上，不易找到內(nèi)口，術(shù)前可借助直腸腔內(nèi)B超、盆底部CT、核磁共振(MRI)、瘺管染色等檢查方法，以明確瘺管走向、內(nèi)口位置、感染范圍等。章蓓認(rèn)為直腸腔內(nèi)B超可作為肛瘺術(shù)前的常規(guī)檢查，必要時(shí)行核磁共振檢查。直腸腔內(nèi)B超可準(zhǔn)確描述瘺管內(nèi)口位置、走形、潛在感染性腔隙，直觀描繪出瘺管與周?chē)s肌的關(guān)系，具有準(zhǔn)確、簡(jiǎn)廉、無(wú)輻射、便于操作等優(yōu)點(diǎn)[7]。另有臨床實(shí)踐證明，麻醉下探查聯(lián)合直腸腔內(nèi)B超或核磁共振成像技術(shù)檢查，患者瘺管內(nèi)口發(fā)現(xiàn)率為100 %[8]。具有特殊原發(fā)病(如結(jié)核性、梅毒性、骶前囊腫感染、白血病及腹腔或盆腔腫瘤等)的患者，肛周病變可能比腸道癥狀先出現(xiàn)，易誤診為普通肛瘺而進(jìn)行手術(shù)，延誤其最佳治療時(shí)期，導(dǎo)致更為復(fù)雜嚴(yán)重的肛瘺。所以對(duì)于此類(lèi)患者，我們要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，見(jiàn)微知著，完善細(xì)菌培養(yǎng)、局部病檢、電子腸鏡等檢查方式，排除特異性肛瘺，明確診斷，并針對(duì)不同原發(fā)病做相應(yīng)的治療。

2 找準(zhǔn)內(nèi)口，科學(xué)處理

內(nèi)口是感染發(fā)生的源頭，是肛瘺形成的起始點(diǎn)，所以找準(zhǔn)并科學(xué)處理好內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵。肛瘺來(lái)自肛腺的感染，肛腺開(kāi)口于肛竇部，所以?xún)?nèi)口絕大部分位于肛竇內(nèi)及附近，在肛管后部中線兩側(cè)，也可在直腸下部和肛管的任何部位。但在實(shí)際臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，也有患者出現(xiàn)內(nèi)口不明確，甚至無(wú)內(nèi)口的情況。所以，我們可以將內(nèi)口類(lèi)型大致分為三類(lèi)：明確內(nèi)口、疑似內(nèi)口及無(wú)內(nèi)口。明確內(nèi)口者，若膿腔自直腸潰破穿破腸壁高于肛管直腸環(huán)的內(nèi)口，可視情況采用掛線與曠置相結(jié)合的方法。疑似內(nèi)口者，指診內(nèi)口處黏膜很薄，可觸及硬結(jié)、纖維化組織、凹陷等，探查時(shí)可觸及探針末端，但未與直腸貫通，一般認(rèn)為即是真的內(nèi)口；當(dāng)外口入路探查困難時(shí)，亦可從疑似內(nèi)口處自肛內(nèi)反向探入證實(shí)內(nèi)口的位置是否正確。無(wú)內(nèi)口者,由于瘺管過(guò)深，為了能更好地控制創(chuàng)面的生長(zhǎng)，可于肛竇部進(jìn)行人造內(nèi)口，然后掛線，需要注意的是，人造內(nèi)口要在管道同一垂直方向上，不要傾斜，以防止原始內(nèi)口封閉處仍殘留遺患。

另外，對(duì)于兩個(gè)以上內(nèi)口者，如內(nèi)口在同一垂直方向，即在兩個(gè)內(nèi)口之間及下方內(nèi)口與肛緣之間分別掛線。如內(nèi)口不在同一垂直方向，可同時(shí)掛線，但注意術(shù)后分別緊線，不可同時(shí)脫線，以防多處括約肌被同時(shí)切斷，破壞肛門(mén)的括約功能，造成肛門(mén)漏液、漏氣等不同程度的肛門(mén)失禁后遺癥。

3 清除病灶，不留隱患

對(duì)于高位肛瘺的治療，徹底清除瘺管及炎癥組織，才能加速組織修復(fù)，提高高位肛瘺的治愈率。高位肛瘺,因?yàn)檠装Y的蔓延可伴發(fā)多條走向迂回曲折、無(wú)規(guī)律可循的支管，位置較高且潛在,穿過(guò)的組織多,尤其是有多次肛瘺手術(shù)史的患者，常存在“人為復(fù)雜”的隱匿病灶，加大了診斷和治療的難度。所以徹底清除病灶，需注意以下幾點(diǎn)。

①探查及手術(shù)時(shí)動(dòng)作宜輕柔，“雙合診”貫徹始終。不論是探查內(nèi)口抑或是切除瘺管清除病灶，導(dǎo)師都會(huì)將一手指伸入肛內(nèi)，另一手指置于肛門(mén)外，結(jié)合感受內(nèi)口位置、腸壁黏膜、瘺管走向等，可以更加準(zhǔn)確地切除病灶組織、保護(hù)腸壁免受損傷。

②導(dǎo)師提出應(yīng)當(dāng)避免選擇肛門(mén)前后正中切口，一是前側(cè)高位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易損傷神經(jīng)、肌肉，后正中切入易損傷肛尾韌帶而導(dǎo)致肛門(mén)向前移位，二是排便時(shí)肛門(mén)前后側(cè)受力最大，局部血供差、張力大，影響術(shù)后創(chuàng)面的生長(zhǎng)。故建議手術(shù)切口從肛管后三角間隙入路(一般從截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)位距肛緣2 cm～3 cm括約肌外或是根據(jù)瘺管外口位置為初始手術(shù)切口)，距離肛緣一定距離可有效避免肛門(mén)括約肌損傷，保留肛緣周?chē)つw和肌肉的完整，此時(shí)切開(kāi)的大部分為脂肪組織，再生能力強(qiáng)，可在最大限度地維護(hù)肛門(mén)形態(tài)，同時(shí)保證肛門(mén)功能。

③手術(shù)過(guò)程中手術(shù)刀向外傾斜一定角度，使創(chuàng)面約呈45°“斜坡?tīng)睢保杀３秩庋拷M織從基底部往外生長(zhǎng)，從而避免日后創(chuàng)面的蜷曲及橋型愈合。術(shù)中要仔細(xì)觀察組織的色澤、質(zhì)地，避免遺漏潛在腔隙。對(duì)于深部空腔，要做到完全徹底顯露，常規(guī)切口宜呈“星形”,即內(nèi)口小、外口大，外口切緣做放射狀減張切口，更有利于保持通暢引流，方便術(shù)后換藥。對(duì)通過(guò)直腸后間隙、竇道涉及直腸壺腹部的管壁，手術(shù)時(shí)可間斷保留管壁，從而對(duì)下方脂肪起到保護(hù)作用，病菌不易侵入[9]。對(duì)于曠置的皮橋，不宜太厚也不宜太薄，才能更好地維持肛門(mén)形態(tài)，也不會(huì)因局部血供欠佳而壞死。

④高位肛瘺在愈合過(guò)程中，創(chuàng)面皮膚邊緣常會(huì)有蜷曲、皺縮、橋型愈合的情況，故章蓓導(dǎo)師在手術(shù)時(shí)根據(jù)創(chuàng)腔深度，獨(dú)創(chuàng)“星形切口”。即于肛緣(尤其指向內(nèi)口方向)做放射狀主切口，距肛緣至少2 cm處避開(kāi)括約肌做垂直主切口的減張切口，深度同主切口，長(zhǎng)度約為主切口一半，使創(chuàng)面呈星形漏斗狀，并修剪創(chuàng)緣多余的脂肪組織。且鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，借助坐、蹲等日常生理動(dòng)作給肛周及臀部皮膚帶來(lái)的牽引力，主動(dòng)牽開(kāi)皮膚，形成星形的引流口。該切口設(shè)計(jì)在滿(mǎn)足充分引流的基礎(chǔ)上，盡可能達(dá)到線性愈合，最大限度保留肛周皮膚的完整性，減少瘢痕形成或凹陷缺損，維持肛門(mén)原有形態(tài)，保護(hù)肛門(mén)功能，提高患者生活質(zhì)量。

⑤關(guān)于掛線，掛線區(qū)域內(nèi)留的組織宜適度，盡量控制在0.5 cm～1.0 cm，太少則組織易發(fā)生缺血性壞死，或不緊線而線自行拉開(kāi)組織脫落；過(guò)多則線脫后可能形成凹陷性疤痕，從而發(fā)生肛門(mén)部分泌物泄漏、漏氣甚至黏膜外脫等后遺癥。此外，導(dǎo)師提倡“多重掛線”，即除外常規(guī)橡皮筋或膠圈掛線，在同一位置另掛7號(hào)絲線(絲線數(shù)量據(jù)切口大小、深淺及患者情況而定)加固。因?yàn)橄鹉z消毒后容易老化、開(kāi)裂，且若長(zhǎng)時(shí)間掛線，中途斷裂，再次尋找內(nèi)口十分困難，增加患者痛苦，故“多重掛線”可有效避免術(shù)后皮筋斷裂及更個(gè)體化的抽絲緊線。

4 重視換藥，適時(shí)緊線

治愈高位肛瘺，手術(shù)是第一步，換藥是第二步。正如日本學(xué)者三枝純郎在《肛門(mén)外科》一書(shū)中所說(shuō):“肛門(mén)術(shù)后療法和手術(shù)本身具有同樣的價(jià)值”。對(duì)于深大的創(chuàng)口，建議每日換藥兩次，動(dòng)態(tài)觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，并酌情使用5 %甲硝唑、生理鹽水等沖洗，沖洗時(shí)可輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)橡皮筋，避免皮筋被周?chē)庋拷M織包裹妨礙引流，沖洗后用血管鉗夾持無(wú)菌紗布擦拭創(chuàng)面分泌物至深部空腔。如腐肉過(guò)多，可用血管鉗或刮匙適度搔刮，再予油紗嵌入瘺口深度清潔引流；如增生期肉芽組織生長(zhǎng)過(guò)快、水腫，可適當(dāng)修剪切口周?chē)掀せM織，切除的上皮多少應(yīng)與創(chuàng)面深度匹配，并配合使用高滲鹽水濕敷減少肉芽生成；如后期創(chuàng)面組織修復(fù)乏力出現(xiàn)愈合遲緩，可用刮匙搔刮刺激創(chuàng)面生長(zhǎng)，并予無(wú)菌紗布浸泡康復(fù)新液填塞，既可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，又可充塞壓迫各皮橋促進(jìn)肌肉組織與皮膚粘連[10]。

對(duì)于掛線的患者，章蓓導(dǎo)師認(rèn)為，緊線應(yīng)視創(chuàng)腔生長(zhǎng)情況而定，提倡量體裁衣、個(gè)性化的原則。綜合考慮掛線部位的高低、切口大小、深淺、組織生長(zhǎng)速度等多種因素，把握緊線時(shí)機(jī)，做到緊線與創(chuàng)面基底肉芽的生長(zhǎng)相同步，即待創(chuàng)面基底部肉芽組織生長(zhǎng)至掛線橡皮筋頂端位置，且外口面積縮小、形態(tài)相對(duì)固定的時(shí)候，方可開(kāi)始緊線，且盡量做到少量多次(一般推薦3-4日緊線1次，每次緊0.3 cm～0.5 cm)，寧少勿多、寧遲勿早[11]。對(duì)于多處掛線者可先緊一線，待一線脫落后，再緊另一線。如兩個(gè)內(nèi)口在同一垂直方向，應(yīng)先緊兩個(gè)內(nèi)口之間的線，待此線脫落后再緊下方內(nèi)口與外口之間的線，使兩個(gè)內(nèi)口在愈合的過(guò)程中轉(zhuǎn)化成一個(gè)內(nèi)口，高位復(fù)雜性肛瘺轉(zhuǎn)化為高位單純性肛瘺。如此統(tǒng)籌考慮適時(shí)緊線，方能避免造成括約肌的損傷，保持愈后肛管形態(tài)，從而減少術(shù)后后遺癥的發(fā)生。

5 結(jié) 語(yǔ)

高位肛瘺的治療仍是臨床肛腸科醫(yī)生的難題，每個(gè)環(huán)節(jié)都有不同的難點(diǎn)。對(duì)于如何有效地降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是最難攻克又棘手的問(wèn)題。章蓓教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)高位肛瘺的治療做出較全面的總結(jié):①明確診斷、把握瘺管走形；②找準(zhǔn)內(nèi)口、科學(xué)處理；③徹底清除病灶、不留遺患；④重視創(chuàng)面管理、適時(shí)緊線，尤其重視術(shù)后創(chuàng)面的引流及肛門(mén)形態(tài)的維護(hù)，創(chuàng)新性地設(shè)計(jì)出“星形切口”，最大限度保護(hù)肛門(mén)功能，使高位肛瘺的復(fù)發(fā)率大大降低。