李芊，吳效科,2*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種復(fù)雜的內(nèi)分泌疾病，以持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征。其具體病因尚不明確，但普遍認(rèn)為與遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境等因素密切相關(guān)。PCOS患者心血管疾病、高血壓、糖尿病和其他代謝疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)病率均高于常人[1]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中不存在“多囊卵巢綜合征”的病名，但究其主要特征可歸為“不孕”“經(jīng)遲”“崩漏”“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”等病的范疇[2]。

1 PCOS的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS主要的病理變化是下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂[3]。中國各醫(yī)家對(duì)PCOS的病因病機(jī)各持己見，但普遍認(rèn)為與腎虛、脾虛、肝郁、沖任損傷、天癸失序、痰瘀胞宮有關(guān)。周惠芳教授[4]認(rèn)為在腎虛的基礎(chǔ)上而致瘀是本病發(fā)生的直接原因。吳效科教授[5]認(rèn)為PCOS病人天癸功能異常表現(xiàn)為時(shí)限異常、狀態(tài)異常和節(jié)律異常。時(shí)限異?？沙霈F(xiàn)天癸“早至”或“遲竭”；狀態(tài)異常則表現(xiàn)為PCOS患者竇卵泡數(shù)多、發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的幾率高于常人；節(jié)律異?？芍略陆?jīng)后期、月經(jīng)稀發(fā)甚則閉經(jīng)。侯麗輝教授[6-7]認(rèn)為痰瘀互結(jié)于胞宮，阻礙氣血運(yùn)行，若“痰瘀”壅滯于胞宮，可表現(xiàn)為婚久不孕、月經(jīng)后期或閉經(jīng)、卵巢多囊樣改變等特征；若“痰瘀”泛溢于肌膚，可見形體肥胖、多毛痤瘡等特征表現(xiàn)?；凇疤叼霭麑m”理論，首次發(fā)現(xiàn)了“卵巢胰島素抵抗”的新機(jī)制[8]，研究發(fā)現(xiàn)，PCOS的胰島素抵抗不但發(fā)生在胰島素作用的典型靶組織，同時(shí)也作用于患者的生殖器官，即卵巢[9]。

2 PCOS的診斷

多囊卵巢綜合征(PCOS)的診斷基于2003年鹿特丹會(huì)議的ESHRE/ASRM標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，該標(biāo)準(zhǔn)由歐洲生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會(huì)(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)與美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(American Society for ReproductiveMedicine，ASRM)共同制定，其基于以下幾個(gè)特點(diǎn)：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高性激素的臨床表現(xiàn)和(或)高性激素血癥；③超聲下卵巢多囊樣改變；④上述3點(diǎn)符合2點(diǎn),同時(shí)排除其他高雄激素病因[11-12]。鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了此前由美國國立衛(wèi)生院(National Institutes of Health，NIH)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。在2006年，美國雄激素協(xié)會(huì)(Androgen Excess Society，AES)成立的專家委員會(huì)通過查詢MEDLINE數(shù)據(jù)庫，對(duì)已發(fā)表的PCOS相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，從而進(jìn)一步簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。AES診斷標(biāo)準(zhǔn)要求臨床和(或)生化高雄為必要條件，此外需滿足稀發(fā)排卵或無排卵或超聲下的卵巢多囊樣改變[15]。為了排除東西方種族差異的影響，中國衛(wèi)生部于2011年發(fā)布了適合中國人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)首次提出“疑似PCOS”這一概念。即必須滿足月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或子宮不規(guī)則出血，此外符合雄激素過多或超聲表現(xiàn)為PCO之一則可進(jìn)行診斷[16-17]。

3 PCOS的治療

3.1 中醫(yī)辨證論治療法

中醫(yī)藥辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色治療方法，它以其治療多靶點(diǎn)，多途徑，副作用小等優(yōu)勢被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。根據(jù)PCOS患者所表現(xiàn)出的癥狀和體征，辨其所屬證型，并依據(jù)其不同證型選擇合適的治療方法進(jìn)行辨證施治[18]。

3.1.1 腎虛型

腎虛型PCOS患者往往會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)后期或閉經(jīng)、腰膝酸軟、神疲乏力、五心煩熱等癥狀，補(bǔ)腎健脾則為治療本證型的主要思路，中藥治療常以菟絲子、生地黃、熟地黃、生萸肉、杜仲[19]等藥物同用。袁仁智[20]等發(fā)現(xiàn)巴戟天-續(xù)斷-益母草組藥可通過多種活性物質(zhì)、多靶點(diǎn)、多信號(hào)通路及其協(xié)同作用機(jī)制以補(bǔ)腎化瘀，從而達(dá)到抗炎、調(diào)節(jié)血脂和改善胰島素抵抗的目的，從而有效治療PCOS。胡國華[21]結(jié)合從醫(yī)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為補(bǔ)腎調(diào)沖為治療PCOS的根本之法，常用肉蓯蓉、巴戟天、黨參、黃芪以溫腎助陽舉陷，促進(jìn)卵泡發(fā)育和順利排卵。

3.1.2 肝郁型

肝郁型PCOS患者常見月經(jīng)后期或閉經(jīng)、胸脅脹痛、急躁易怒口苦咽干等癥，治宜疏肝解郁、清肝柔肝，疏肝時(shí)常常選用柴胡、延胡索、郁金等藥物，清肝時(shí)常常選用黃芩、梔子等藥，柔肝時(shí)常常選用白芍等藥。丁玲玲[22]在達(dá)英-35聯(lián)合克羅米芬(對(duì)照組)治療PCOS患者的基礎(chǔ)上，加入中藥復(fù)方疏肝解郁化瘀湯(觀察組，方藥組成為柴胡、香附、川芎、陳皮、枳殼、白芍、川楝子、川牛膝、青皮、皂角刺、王不留行、甘草)，每組各50例，治療4個(gè)周期后，觀察組患者卵巢體積、血清游離脂肪酸、C反應(yīng)蛋白下降程度明顯高于對(duì)照組，妊娠率和β-內(nèi)啡肽則顯著升高。另一項(xiàng)臨床觀察[23]顯示，與來曲唑相比，中藥復(fù)方治療PCOS患者可明顯降低卵泡刺激素、黃體生成素和雄激素，同時(shí)提高患者妊娠率、排卵率和優(yōu)勢排卵率。

3.1.3 痰濕型

痰濕型PCOS患者常見月經(jīng)后期，頭身困重，喉間多痰等臨床表現(xiàn)，舌部多伴齒痕。治宜溫腎健脾、燥濕化痰，常用藥物有黃芪、丹參、茯苓、蒼術(shù)等[19]。石相應(yīng)[24]等采用達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍作為治療組，觀察組增加補(bǔ)腎健脾化痰方(藥用蒼術(shù)、陳皮、半夏、膽南星、枳殼等)治療PCOS患者，每組40例，治療3個(gè)月后，觀察組在多毛、痤瘡、黑棘皮等臨床癥狀上的改善優(yōu)于對(duì)照組，糖脂代謝指標(biāo)如FPG、FINS和HOMA指數(shù)則顯著降低。扈可繹等[25]利用補(bǔ)腎燥濕化痰之功效的九轉(zhuǎn)促孕湯(藥物組成為熟地黃、山藥、山萸、制香附、當(dāng)歸、陳皮、膽南星、白芥子、鹿角膠、大黃等)治療PCOS患者，研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，中藥復(fù)方可以顯著提升妊娠率(其中治療組妊娠率42.9%，對(duì)照組妊娠率11.4%)，此外治療組對(duì)血清性激素水平和中醫(yī)臨床證候的改善也具有明顯優(yōu)勢。

3.1.4 血瘀型

血瘀型PCOS患者常有月經(jīng)后期，伴有血塊或小腹刺痛等癥，活血化瘀為此證型的治療原則，常選用柴胡、青皮、莪術(shù)、月季花[20]等藥物。李海香[26]以對(duì)照組采用達(dá)英-35，觀察組采用補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合中成藥定坤丹貫序的治療方法治療PCOS患者，連續(xù)治療3個(gè)月后，觀察組在改善LH、PRL、E2、最大卵泡直徑、著床期子宮內(nèi)膜厚度等方面均優(yōu)于對(duì)照組。王天培[27]在克羅米芬(CC)治療PCOS患者的基礎(chǔ)上，加入中藥復(fù)方(熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、肉桂、五味子、鹿茸、香附、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、炮附子、菟絲子)，研究結(jié)果顯示，與單純CC治療相比，中藥復(fù)方聯(lián)合CC療法可降低T、LH/FSH和卵巢體積，同時(shí)增加排卵和妊娠的機(jī)率。

3.1.5 其他證型

此外，付靜等[28]在西藥治療的基礎(chǔ)上添加中藥復(fù)方(開郁二陳湯合+桂枝茯苓丸)治療痰瘀互結(jié)型PCOS患者,能顯著降低血清黃體生成素和雄激素水平，緩解臨床證候，改善患者焦慮抑郁等心理狀態(tài)，提高排卵率和妊娠率。此外，補(bǔ)腎活血兼化痰法，藥用紫石英、鹿角片、赤芍、白芍、丹參、菟絲子、當(dāng)歸、皂角刺、熟地黃、五靈脂、蒼術(shù)、香附、紅花、山茱萸，治療PCOS能夠提高排卵率和受孕率，同時(shí)可以改善糖脂代謝和胰島素抵抗[29]。研究表明補(bǔ)腎化痰活血法可調(diào)節(jié)PCOS患者卵巢局部的排卵障礙相關(guān)調(diào)節(jié)因子，如血管內(nèi)皮生長因子、纖溶酶原激活抑制因子-1，胰島素樣生長因子-1及受體，瘦素和炎癥因子[30]。另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[31]，二仙湯(仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸各9 g，黃柏、知母各6 g)可上調(diào)雌激素受體，降低血清FSH和LH水平，增加E2和P水平，降低卵巢組織丙二醛含量，增加總抗氧化能力，通過增加卵泡數(shù)減少卵泡閉鎖，減少細(xì)胞間質(zhì)增生，從而增強(qiáng)卵巢功能。

3.2 中藥周期療法

中藥周期療法是指根據(jù)女性月經(jīng)不同時(shí)期的不同特點(diǎn)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，采用不同的治療原則，予以相應(yīng)的中醫(yī)藥進(jìn)行治療的方法。歷代各位醫(yī)家對(duì)女性月經(jīng)周期有各自的見解，分期方法也不盡相同，因此治療原則也有所差別。

繆晨韻等[32]利用“血水同治”法治療PCOS患者，將月經(jīng)周期劃分為行經(jīng)期、經(jīng)前期和經(jīng)后期。行經(jīng)期治宜活血化瘀，藥用當(dāng)歸、川芎、紅花、益母草等；對(duì)于血瘀已久者，可酌情應(yīng)用莪術(shù)、三棱等破血祛瘀之品。經(jīng)前期治宜溫陽益氣利水，可用鹿角霜、巴戟天、肉蓯蓉等補(bǔ)腎溫陽之藥以及黃芪、陳皮、車前子、蒼術(shù)、香附等理氣利水之品。經(jīng)后期治宜健脾養(yǎng)血利水，常用山藥、白芍藥、佛手、陳皮、白術(shù)、黨參、茯苓等藥物。

周玉玫教授[33]認(rèn)為女性月經(jīng)周期可分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期和月經(jīng)期四期，分別對(duì)應(yīng)西醫(yī)婦產(chǎn)科中所涉及的卵泡期、排卵期、黃體期和月經(jīng)期。經(jīng)后期乃是陰精滋長之時(shí)，治宜滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)血養(yǎng)陰，常用山茱萸、枸杞子、桑寄生、杜仲、當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)肝腎養(yǎng)氣血之藥，以促進(jìn)卵泡生長發(fā)育。經(jīng)間期為陰精長極達(dá)重陰之期，重陰則必陽，治宜補(bǔ)腎溫陽通經(jīng)，以促排卵，常用仙茅、巴戟天、丹參、桂枝、香附等藥。經(jīng)前期為腎陽滋長之時(shí)，治宜溫腎益髓，滋陰填精，常用紫河車、陽起石、補(bǔ)骨脂、枸杞等藥，以促黃體健全。月經(jīng)期陽長極則陰血下，治宜活血調(diào)經(jīng)，常用炮姜、小茴香、干姜、延胡索、沒藥等藥，以溫經(jīng)散寒止痛。

3.3 針刺及針?biāo)幝?lián)合療法

針刺是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，有改善微循環(huán)、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)臟器神經(jīng)功能等功效[34]。常用的針刺方法包括毫針、電針、針?biāo)幝?lián)合及針針聯(lián)合[35-36]。研究表明[37]，針刺可通過調(diào)節(jié)內(nèi)啡肽的分泌，影響促性腺激素釋放激素(GnRH)和LH分泌，同時(shí)能夠刺激交感神經(jīng)興奮，對(duì)PCOS患者起到治療作用。

徐素君[38]等運(yùn)用毫針治療PCOS患者，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，毫針治療(直刺肝、腎、脾、膈俞、足三里、三陰交、天樞、陰陵泉、豐隆、卵巢等穴)能增加排卵率和妊娠率，改善甾體激素水平和卵巢儲(chǔ)備功能，同時(shí)恢復(fù)患者月經(jīng)頻率。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[39]，電針干預(yù)可改善FSH、LH、AMH水平，同時(shí)改善促性腺激素受體的表達(dá)以影響卵泡發(fā)育。鐘秋竹[40]用針灸聯(lián)合中藥調(diào)周療法對(duì)比單純調(diào)周法治療脾虛痰濕型PCOS患者，結(jié)果顯示觀察組在改善胰島素敏感指數(shù)、胰島β細(xì)胞功能指數(shù)、空腹胰島素水平和體重指數(shù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。段芳燕等[41]將針、灸兩種療法聯(lián)合與單純針刺治療進(jìn)行比較，每組各30例患者。試驗(yàn)表明，與單純針刺相比針刺結(jié)合雷火灸可以更好地改善排卵、調(diào)節(jié)月經(jīng)。此外，李錦鳴等[42]提出根據(jù)卵細(xì)胞發(fā)育周期進(jìn)行分時(shí)段針刺導(dǎo)氣法，創(chuàng)新性地運(yùn)用了PCOS的針灸療法。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合療法

由于PCOS發(fā)病原因復(fù)雜，單純中醫(yī)藥或者單純西藥治療的效果不盡人意，因此，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療PCOS則顯得更加重要。補(bǔ)腎活血法(選用當(dāng)歸、山茱萸、川續(xù)斷、枸杞子、鹿角膠、牛膝、紫河車、香附、赤芍、菟絲子等中藥)聯(lián)合克羅米芬(CC)療法可使PCOS患者宮頸黏液量增加、卵巢動(dòng)脈及子宮血流阻力指數(shù)降低，使成熟卵泡順利排出，同時(shí)有效改善宮頸黏液性狀，增加子宮內(nèi)膜厚度，從而提高著床率和受孕率[43]。健脾補(bǔ)腎法(沖劑組成為生地黃、當(dāng)歸、赤芍藥、川芎、枸杞子、杜仲、紅景天等)聯(lián)合CC治療可有效改善PCOS患者月經(jīng)周期(觀察組65.63%，對(duì)照組38.71%)，并提高妊娠率，可推測其作用機(jī)制可能與降低體內(nèi)AMH、T、DHEAS、LH和TNF-α水平相關(guān)[44]。補(bǔ)腎活血方藥聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮不僅可以改善PCOS患者生殖內(nèi)分泌情況，還可以調(diào)節(jié)血脂代謝、降低空腹胰島素水平[45]。對(duì)于需要體外受精-胚胎移植等輔助生殖技術(shù)的PCOS患者，補(bǔ)腎活血兼調(diào)周法可提高獲卵質(zhì)量，并且能提高反復(fù)移植失敗患者的卵巢儲(chǔ)備功能，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)卵泡膜局部血流、改善卵巢微環(huán)境有關(guān)[46]。

3.5 中醫(yī)藥防治妊娠并發(fā)癥

PCOS患者存在不良的生殖狀態(tài)，出現(xiàn)流產(chǎn)、多胎妊娠、妊娠高血壓、子癇前期和妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高于常人。從病因角度分析，PCOS患者更易出現(xiàn)肥胖、胰島素抵抗、代謝功能障礙、炎癥以及胎盤的改變，以上因素均增加了其妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[47]。研究表明，PCOS患者妊娠高血壓和子癇前期的發(fā)生率分別為12.7%和8%，高于常人三倍以上(對(duì)照組疾病發(fā)生率分別為5.3%和2%)[48]。與自然受孕的婦女相比，大多數(shù)PCOS婦女是通過使用克羅米芬、來曲唑或阿那曲唑等促排卵的西藥受孕的，此法增加了流產(chǎn)及多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，而中醫(yī)藥以其整體觀及藥效溫和的特點(diǎn)有效減少了相關(guān)妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

“新安徐氏婦科”[49]認(rèn)為孕前活血化瘀，理氣調(diào)情志(常用中藥為當(dāng)歸、丹參、川芎、香附、川芎)，孕后補(bǔ)腎健脾(常用中藥為菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、白術(shù)、黨參、黃芪、山藥)能重鑄母胎界面血管，使母體與胎兒之間營養(yǎng)能夠正常交換，從而保證胎兒正常生長發(fā)育。馬紅霞[50]以補(bǔ)腎健脾方藥(山藥、山萸肉、茯苓、白術(shù)、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、阿膠)聯(lián)合地屈孕酮治療孕前患有PCOS的先兆流產(chǎn)女性，可減少患者陰道流血癥狀，起到補(bǔ)腎益精，培土安胎之效。一項(xiàng)臨床觀察顯示[51]中藥復(fù)方(丹參、豨薟草、水蛭、地龍、赤芍、澤瀉、山楂等)聯(lián)合鹽酸拉貝洛爾在改善子癇前期患者臨床癥狀、降低血壓、減少并發(fā)癥、延長孕周和降低分娩風(fēng)險(xiǎn)方面均優(yōu)于對(duì)照組。另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[52]，六味地黃丸(復(fù)方藥物成分為：熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓)可改善小鼠胰島B細(xì)胞的功能，改善其胰島素抵抗，同時(shí)降低妊娠糖尿病小鼠的空腹血糖。

3.6 中醫(yī)藥防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥

PCOS不僅損害婦女的身心健康，而且增加2型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[53]。由于國內(nèi)外尚無根治PCOS的特異性藥物，西藥不良反應(yīng)較明顯，且長期治療不能被患者所采納，因此凸顯了中醫(yī)藥防治PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥的優(yōu)勢。有研究表明[54]，中藥復(fù)方二仙湯(淫羊藿、巴戟天、仙茅、當(dāng)歸、知母、黃柏)中提取的活性化合物具有抗血小板聚集、增加毛細(xì)血管通透性、增強(qiáng)攝取細(xì)胞清除自由基作用，此外該復(fù)方還具有抗炎、抗腫瘤和抗病毒活性的作用。該復(fù)方能夠通過AGE-RAGE、PI3K-Akt和MAPK信號(hào)途徑調(diào)控基因的表達(dá)，提高白細(xì)胞介素6及腫瘤壞死因子與PCOS的易感性，同時(shí)增強(qiáng)胰島素受體在高胰島素血癥中的作用，從而降低糖尿病及婦科腫瘤等PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，有研究表明運(yùn)用補(bǔ)腎健脾化濁之復(fù)方(組方女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿、白術(shù)、茯苓、川芎、薏苡、蒼術(shù)、陳皮等)能夠改善PCOS患者胰島素抵抗，從而調(diào)控胰島素傳導(dǎo)信號(hào)的異常[55]。由于胰島素抵抗可造成子宮內(nèi)膜增厚，容易誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌，因此中醫(yī)藥在PCOS患者中的靈活運(yùn)用可有效防治其遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

4 結(jié)語

綜上所述，PCOS是一種復(fù)雜的女性生殖內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病機(jī)制的研究尚處于探索階段。中醫(yī)藥通過辨證論治、中藥周期療法、針刺及針?biāo)幝?lián)合、中西醫(yī)結(jié)合及防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥等多種方法治療PCOS，在改善月經(jīng)周期，調(diào)節(jié)生殖激素和糖脂代謝水平，提高受孕率著床率等方面取得了明顯效果。但尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，以尋求更大的突破，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢，為臨床推廣提供更多依據(jù)。