趙麗娜，初春，李晶

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學科，黑龍江 哈爾濱 150040)

高血壓病與動脈硬化的發(fā)生與發(fā)展密切相關，動脈血管彈性減低是動脈硬化早期的重要表現(xiàn)，隨著動脈血管內(nèi)膜的進一步受損，中膜平滑肌大量增生導致血管壁增厚，說明動脈血管彈性減低早于其結構的改變。因此，動脈血管彈性可用來評估高血壓患者動脈硬化程度[1-3]。脈搏波速度(pulse wave velocity，PWV)可間接反映動脈血管彈性，PWV越快則彈性越差[4]。近年快速發(fā)展的極速脈搏波成像(ultrafast pulse wave velocity，UFPWV)技術可準確檢測頸動脈PWV，為高血壓患者頸動脈硬化評估提供了支持。本研究利用UFPWV技術評估不同中醫(yī)證型的原發(fā)性高血壓患者頸動脈PWV，旨在探討頸動脈PMV與原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)證型的相關性，為其辨證分型提供客觀化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年6月期間，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科收治住院的1～2級原發(fā)性高血壓患者100例(196 條頸動脈)，所有患者臨床資料完整。由兩名副主任醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)師對原發(fā)性高血壓患者進行中醫(yī)辨證,其中肝火亢盛證20例，平均年齡(54.50±3.85)歲；陰虛陽亢證16例，平均年齡(56.50±3.73)歲；痰濕壅盛證42例，平均年齡(54.61±3.85)歲；氣陰兩虛證22例，平均年齡(53.72±3.74)歲。正常組選自治未病中心健康體檢人群60例，平均年齡(53.34±2.94)歲。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

參照《2018年中國高血壓防治指南》制定的原發(fā)性高血壓診斷標準。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》制定肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛和陰陽兩虛的中醫(yī)辨證標準。所有患者經(jīng)體格檢查和輔助檢查排除頸動脈內(nèi)膜有斑塊形成及頸動脈中段內(nèi)中膜厚度(IMT)>1.0 mm的患者，排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、胰島素抵抗、高脂血癥、心率失常、心臟瓣膜病、外周血管疾病和其它系統(tǒng)嚴重疾病。

1.3 儀器和方法

1.3.1 儀器

應用Supersonic Airplorer彩色多普勒超聲診斷儀，內(nèi)置UltraFast極速成像技術，采集幀頻高達20 000 Hz,頻率為6～9 MHz，SL10-2探頭。

1.3.2 超聲檢查

囑患者仰臥位，暴露頸部。首先在灰階模式下進行觀察，先橫切掃查，再以縱切掃查，右側自無名動脈分叉處、左側從主動脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動脈近段、中段、遠段，頸內(nèi)動脈分叉處、頸內(nèi)動脈近段、中段、遠段，頸外動脈主干及分支。

1.4 觀測指標

1.4.1 IMT值測量

與頸動脈長軸切面分別測量頸總動脈距球部1 cm處前壁及后壁及球部上壁、下壁、內(nèi)側壁、外側壁的IMT值并記錄大小。

1.4.2 PWV值測量

①B型模式：探頭平行于頸動脈長軸最大切面，選取可清晰顯示頸動脈壁內(nèi)-中膜的圖像測量PWV。②PWV模式：將探頭置于血管平直區(qū)域，點擊“PWV”鍵即可“獲取圖像”，時間持續(xù)約2 s，在此過程中探頭保持穩(wěn)定，接下來進入圖像處理過程即“Processing”，此時探頭不可做任何移動也不可離開患者，直至數(shù)據(jù)采集過程結束。③測BS、ES值：在控制面板上點擊“Select”鍵，從而獲得頸動脈收縮起始時PWV(beginning of the systole，BS)及收縮期結束時PWV(ending of the systole，ES)，以△不超過BS和ES的20%視為數(shù)據(jù)可信。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 各組間血壓水平的比較

各中醫(yī)證型高血壓患者的收縮壓及舒張壓均高于正常組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。各證型之間無明顯差異(P>0.05)。

表1 各組患者收縮壓及舒張壓比較

2.2 各組間IMT水平的比較

各組間頸總動脈長軸后壁、長軸前壁及短軸前壁、短軸后壁、短軸內(nèi)側壁及短軸外側壁IMT值與正常組IMT值比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 各組間IMT值比較

2.3 各組間PWVBS、PWVES水平比較

高血壓患者各中醫(yī)證型PWVBS及PWVES值均明顯高于正常組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，肝火亢盛證及痰濕壅盛證L-PWVES(左側)值明顯低于氣陰兩虛證，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；肝火亢盛證R-PWVES(右側)值明顯低于氣陰兩虛證,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組間PWVBS、PWVES水平比較

2.4 PWVBS、PWVES水平與血壓值的相關性分析

收縮壓與PWVBS、PWVES的相關性優(yōu)于舒張壓，隨著血壓的升高PWVBS、PWVES逐漸增大，見表4。

表4 ES、BS與血壓相關性分析

注:a.正常組頸動脈IMT測量;b.高血壓患者頸動脈IMT測量;c.正常組頸動脈BS、ES測量;d.高血壓患者頸動脈BS、ES測量圖1 正常組與高血壓患者頸動脈IMT、 BS及ES聲像圖

3 討論

高血壓病可歸屬于中醫(yī)學的眩暈病，其病位在心、肝、脾、腎，病機多為飲食不節(jié)、臟腑勞損、情志內(nèi)傷導致的氣血陰陽逆亂、臟腑功能失衡。動脈硬化與高血壓病的病因病機關系密切，對眩暈而言，無論辨證分型如何，均可導致脈絡損傷，進而氣血津液失調帶來血管內(nèi)皮功能的一系列改化，促使動脈硬化發(fā)生及進展。高血壓病和動脈硬化的中醫(yī)理論基礎和辨治方案尚未形成統(tǒng)一的觀點，因此以評估動脈硬化程度為切入點，對高血壓病辨證分型進行客觀化分析，為闡明二者關系提供可能依據(jù)。

PWV是脈搏波在血管內(nèi)的傳播速度， 以往測量PWV的方法有多種[5]，如肱-踝PWV、頸-股PWV、心-主動脈PWV、頸-橈PWV、股-踝PWV等，但上述方法操作繁瑣復雜，耗時較長，臨床應用受到限制。此外常采用血管回聲跟蹤技術(Echo-tracking)測量頸動脈PWV，但Echo-tracking是間接推測得PWV值，易受血壓和心率的影響。UFPWV技術采用組織多普勒成像算法[6]，采樣幀頻可達每秒20 000 Hz，快速記錄2～3個心動周期內(nèi)，通過描記頸動脈前壁的運動，直接測得PWVBS和PWVES，已經(jīng)成為一種快速、方便、安全、無創(chuàng)評價頸動脈硬化的新方法[7-8]。本研究從多個位置測量頸動脈內(nèi)膜厚度，正常組與高血壓組無明顯差異，因此在內(nèi)膜小于1 mm的情況下，并不能準確判定各證型之間頸動脈的硬化程度，IMT值測值作為心血管病危險分層存在爭議，IMT增厚不僅與動脈硬化相關也與年齡增長和種族相關。PWV可以發(fā)現(xiàn)IMT尚未明顯增厚的早期頸動脈粥樣硬化[9]，因此檢測頸動脈收縮起始時PWV及收縮期結束時PWV具有重要意義。張光華等人[10]得出高血壓患者PWVBS及PWVES較正常人升高，與本研究得出結果相符。

中醫(yī)學強調整體觀念和辨證論治，以證候學資料為主要辨證依據(jù)，注重病機演變和個體化治療。動脈粥樣硬化屬于現(xiàn)代醫(yī)學的病理學概念，中醫(yī)學并無此病名，參照動脈粥樣硬化臨床中常見的表現(xiàn)，可將其歸入到中醫(yī)血痹、胸痹、真心痛、頭暈、中風、厥證等疾病中[11],其病因主要是憂郁惱怒、生活失節(jié)、情志過急、內(nèi)傷虛損等引起。對于動脈粥樣硬化的病機多屬本虛標實,本虛是五臟氣血衰竭、陰陽失調，標實則涉及毒邪、血瘀、痰濁、濕熱、伏邪[12-13]。病機是指機體受到內(nèi)、外在因素的情況下發(fā)生了陰陽平衡的失調，首先肝陽上亢，風陽上擾，肝氣受損, 肝郁化火等。肝氣虛衰、肝腎兩臟相互資生, 導致熱灼、水液不足，不能潛陽致陰虛陽亢。陰陽互根, 陰虛過極可以及陽, 導致肝腎陰陽兩虛重癥發(fā)生。在高血壓初期,僅血壓升高尚未出現(xiàn)實質臟器的器質性損害,因此研究此階段的中醫(yī)證型特點,對高血壓病的控制及逆轉有重要意義。

現(xiàn)代臨床研究表明,高血壓早期中醫(yī)證型主要以肝陽上亢、痰濕壅盛為主，本研究證型以痰濕壅盛最多。多項研究顯示高血壓病在病變的早期偏于陽亢，中期多表現(xiàn)為陰虛陽亢，后期多以陰陽兩虛或以陰虛為主。高血壓病初期以實證為主，其證候特點為邪氣壅勝而正氣不虛，病程不斷進展，因長期的飲食、勞累，傷及脾胃，聚濕生痰，但對血管損傷較小，動脈順應性尚可，管壁彈性并未明顯減低，脈搏波傳導速度略有改變。后期以虛實夾雜及虛證為主，表現(xiàn)為全身小動脈的硬化，管壁增厚，彈性減低，脈搏波傳導速度增快。本試驗得出氣陰兩虛證雙側頸動脈PWVES值均高于其它各證型，隨著病程的不斷進展，脈搏波速度逐漸增快，頸動脈血管的彈性減低，且在反映動脈彈性上PWVES較PWVBS更敏感。

綜上所述，本研究通過超聲極速成像技術快速測量出頸動脈PWV，定量反映出高血壓各證型頸動脈彈性的變化，為臨床早期評價高血壓患者頸動脈彈性提供了一種新方法，為中醫(yī)證型預測高血壓動脈彈性的損傷以及中醫(yī)中藥治療的療效觀察提供了一個客觀及可視化的指標。但本研究樣本量尚小，今后需擴大樣本量進一步隨訪研究。