林麗芳 黃建芬 顧 燕

惡性腫瘤是導(dǎo)致全球人口死亡的首要公共健康問題,隨著老年惡性腫瘤發(fā)病率、致死率逐年升高[1],研究表明[2-3],老年人壽命達(dá)85歲惡性腫瘤發(fā)病率高達(dá)36%。目前,隨著腫瘤治療技術(shù)的高速發(fā)展,老年腫瘤晚期患者治療首要目的由延長(zhǎng)生存期轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持臨終期舒適及有意義,調(diào)查顯示[4-5],傳統(tǒng)單一學(xué)科、單一療護(hù)方法已無法滿足老年腫瘤患者終末期護(hù)理干預(yù)需求,多學(xué)科協(xié)作診療(MDT)成為腫瘤治療向多學(xué)科綜合治療轉(zhuǎn)變的發(fā)展趨勢(shì)[6],同時(shí),安寧療護(hù)是指經(jīng)過早期識(shí)別、積極評(píng)估、治療疼痛及其他身心健康問題以及緩解不可治愈疾病患者身心痛苦,改善生活質(zhì)量的服務(wù),主要包含癥狀管理、患者與家屬支持護(hù)理、死亡教育等模塊[7]。鑒于此,本研究旨在探討MDT協(xié)作模式下的安寧療護(hù)對(duì)老年腫瘤終末期患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的影響,為臨床老年腫瘤終末期患者療護(hù)提供理論支持,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年8月收治的64例老年腫瘤終末期患者為研究對(duì)象。納入條件：年齡≥60歲；經(jīng)病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查確診為腫瘤,且發(fā)生不同程度病變；意識(shí)清晰、有基本閱讀與溝通能力；處于癌癥終末期；生存期限<6個(gè)月；患者和家屬自愿參與本研究。按照兩組性別、年齡、病程的基本資料具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組,各32例。其中對(duì)照組男24例, 女8例；年齡61～86歲, 平均年齡 70.78±6.99歲；腫瘤類型：肺惡性腫瘤9例，胃惡性腫瘤7例，食管惡性腫瘤4例，肝惡性腫瘤3例，胰腺惡性腫瘤3例，前列腺惡性腫瘤1例，腹腔惡性腫瘤1例，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤1例，惡性淋巴瘤1例，鼻咽惡性腫瘤1例，舌惡性腫瘤1例。觀察組男24例, 女8例；年齡60～82歲, 平均年齡 70.03±5.07歲；腫瘤類型：肺惡性腫瘤10例，腸道惡性腫瘤6例，胃惡性腫瘤5例，食管惡性腫瘤2例，胰腺惡性腫瘤2例，乳腺惡性腫瘤2例，腹腔惡性腫瘤2例，肝惡性腫瘤1例，惡性黑色素瘤1例，口腔惡性腫瘤1例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)安寧療護(hù)干預(yù),內(nèi)容包括：認(rèn)知教育：為患者及家屬講述病情、治療及預(yù)后情況,糾正錯(cuò)誤認(rèn)知；心理干預(yù)：耐心傾聽老年腫瘤終末期患者需求,采取鼓勵(lì)性言語溝通交談、進(jìn)行心理安撫；生死觀教育：給予生與死是每個(gè)人必經(jīng)過程的生死觀教育；親情支持：叮囑家屬理解、包容患者,為患者提供精神依靠并不斷彼此鼓勵(lì)、調(diào)整心態(tài)；社會(huì)支持：專業(yè)人員為所需患者提供15min/d心理疏導(dǎo)、放松身心,家屬床邊陪伴患者聊天、釋放苦悶、減少心理負(fù)擔(dān)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施MDT協(xié)作模式下的安寧療護(hù),具體內(nèi)容如下。

(1)MDT人員組成與培訓(xùn)：構(gòu)建由6名醫(yī)師(含中醫(yī))、10名護(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名康復(fù)師、1名藥劑師、1名心理醫(yī)師、1名芳香治療師、40名志愿者組成的安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT),每位成員各司其職[8],其中安寧療護(hù)護(hù)士主要負(fù)責(zé)：疼痛緩解、構(gòu)建舒適環(huán)境、指導(dǎo)照護(hù)者照顧患者技巧、提供醫(yī)師有效病患信息、為宗教信仰者聯(lián)系宗教人士、培訓(xùn)安寧療護(hù)志愿者等,并分別從醫(yī)院、科室和個(gè)人層面培訓(xùn)與管理安寧療護(hù)培訓(xùn)班各組員。

(2)病房環(huán)境管理：參照《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范》要求及我院老年腫瘤終末期患者經(jīng)驗(yàn)設(shè)置病房環(huán)境,同時(shí)在區(qū)域內(nèi)配備了病友互動(dòng)室與祈禱室,提供宗教書籍、圖畫報(bào)刊以及音樂。①病房區(qū)域。設(shè)計(jì)理念：以柔和的淡黃色為基調(diào),給人以溫馨的感覺。病房?jī)?nèi)配備舒適的桌椅。②病友互動(dòng)室配有電視機(jī)、長(zhǎng)桌、舒適的沙發(fā)、書籍、象棋、手工折紙、宣傳資料等。在墻面上和窗戶上貼帶有大自然色彩的墻貼,芳香治療師運(yùn)用芳香療法針對(duì)性指導(dǎo)患者放松,增進(jìn)與大自然的聯(lián)系。③走廊布置。走廊也巧妙地運(yùn)用墻貼、掛畫等裝飾。

(3)安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容：以臨終患者及家屬為中心,輔以多學(xué)科協(xié)作模式,從癥狀管理、心理支持、社會(huì)支持、靈性照護(hù)、舒適護(hù)理、死亡教育6個(gè)維度實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮情況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[12]采取漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)患者焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估,各條目均采取0～4分5級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),其中總分≥29分,可能為嚴(yán)重焦慮；總分≥21分,肯定有明顯焦慮；總分≥14分,肯定有焦慮；總分≥7分,可能有焦慮；總分<7分,沒有焦慮狀況,評(píng)分高低與焦慮程度呈正相關(guān)。

1.3.2 抑郁情況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[13]采取漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)對(duì)患者抑郁情況進(jìn)行評(píng)估,該量表主要包括焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感共7個(gè)維度、24項(xiàng)條目,各條目均采取0～4分5級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),其中總分>35分,可能為嚴(yán)重抑郁；總分21～35分,為輕度或中度抑郁；總分8～20分,可能有抑郁；總分<8分,沒有抑郁,得分高低與抑郁程度呈正相關(guān)。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 選用歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)[14],萬崇華將其翻譯為中文版,該量表共30個(gè)條目,15個(gè)領(lǐng)域分別從5種功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能)、3種癥狀功能(疲乏、疼痛、惡心嘔吐)、一個(gè)總體健康狀況和其他6項(xiàng)(呼吸困難、睡眠質(zhì)量、食欲、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)狀況)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量。功能領(lǐng)域和總體健康狀況得分越高說明功能狀況和生活質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問題越多,生活質(zhì)量越差；此量表具有良好的信度及效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)6個(gè)月后焦慮及抑郁評(píng)分比較

干預(yù)6個(gè)月后,觀察組患者焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分情況比較

干預(yù)6個(gè)月后,觀察組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

3 討 論

隨著腫瘤尤其是惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率逐年上升,終末期腫瘤患者生存期預(yù)測(cè)、臨床關(guān)懷成為醫(yī)護(hù)者研究的重要內(nèi)容。資料顯示[15-16],老年晚期惡性腫瘤患者屬于特殊群體(包括肺癌、胃癌、肝癌等),其自身免疫力不足,臨床癥狀復(fù)雜非典型、常合并慢性疾病,并且≥75歲以上患者死亡占一半以上,其中40%～80%存在疼痛困擾,60%以上產(chǎn)生惡性嘔吐等,嚴(yán)重威脅臨終期生命質(zhì)量[17-18]。此外,據(jù)統(tǒng)計(jì)西方發(fā)達(dá)國(guó)家享受臨終關(guān)懷服務(wù)人數(shù)超過80%,而中國(guó)僅為1%[19]。傳統(tǒng)護(hù)理模式遠(yuǎn)無法緩解老年患者食欲、體力、知覺惡化,長(zhǎng)期吞咽困難等痛苦。

MDT協(xié)作模式下的安寧療護(hù)是建立在多學(xué)科協(xié)作診療模式下的安寧療護(hù),促進(jìn)護(hù)理過程系統(tǒng)化、流程化、綜合性,構(gòu)建?？谱o(hù)士長(zhǎng)、腫瘤?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師、傷口造口、呼吸治療等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式,以提升臨終期患者生活質(zhì)量、親屬身心護(hù)理,減輕疲憊為目標(biāo),綜合根據(jù)患者性別、年齡、文化水平情感傾向及生活習(xí)慣差異滿足患者自尊心、情感、精神需求,最終實(shí)現(xiàn)臨終期患者安寧生、精美死,本研究結(jié)果顯示,觀察組患者焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組各維度(P<0.05),說明上述干預(yù)可改善患者不良心理,緩解機(jī)體疼痛,分析原因：一方面通過各類量表評(píng)估患者及家屬實(shí)際需求,通過癥狀管理、心理支持、社會(huì)支持、靈性照護(hù)、舒適護(hù)理、死亡教育6個(gè)維度開展針對(duì)性干預(yù)措施,以達(dá)到提升后續(xù)生活質(zhì)量目的,另一方面借助多樣茶話會(huì)、志愿者陪護(hù)活動(dòng)等充分發(fā)揮親屬、朋友社會(huì)志愿者心理支持、身心安撫功能,通過沙盤游戲、撰寫心靈日記、制作生命之旅畫冊(cè)、列愿望清單等共同予以情感關(guān)懷、精神依靠、身體療護(hù)指導(dǎo),使其最大限度滿足自身自尊心、情感、日常生活需求,從理性、情感方面實(shí)現(xiàn)安寧療護(hù)。

綜上所述,MDT協(xié)作模式下的安寧療護(hù)應(yīng)用于老年腫瘤終末期患者可有效緩解負(fù)面情緒,提升患者生活質(zhì)量。