楊彥玲，喬瑞沙，王穎彧，張瑋，吳妍

火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100088

睡眠是影響健康的重要問題，優(yōu)質(zhì)的睡眠既可保護腦皮質(zhì)細胞，又有助于恢復(fù)機體的生理功能。然而，長期睡眠障礙則會導(dǎo)致許多神經(jīng)、精神疾病，影響身心健康，降低生活質(zhì)量。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國近年來失眠發(fā)病率逐年上升，大約為38.5%[1]。在全球調(diào)查顯示，睡眠障礙患病率高達10%～15%[2]?，F(xiàn)階段治療睡眠問題手段多樣，包括藥物治療、物理療法、中醫(yī)及心理療法等。正念療法(mindfulness-based therapy for insomnia，MBT-I)是以“正念”為基礎(chǔ)的一系列心理療法，它既可以被看作是一種治療手段，也是一種能力、一種特質(zhì)或是一種狀態(tài)[3]。研究顯示，正念療法可降低失眠癥的睡前覺醒[4]，對改善睡眠質(zhì)量、緩解睡眠障礙有積極的影響，正念減壓法可輔助患者減少或降低消極情緒,進而緩解失眠[5]。本文將對正念療法改善睡眠質(zhì)量的研究進展進行綜述。

1 正念的定義及概況

目前關(guān)于正念國內(nèi)外主要認可兩個定義，一個是Kabat-Zinn的定義：通過有意地、非判斷地注意當(dāng)下而生起的覺知[6]；另一個是Bishop等的定義：正念是一個注意調(diào)節(jié)的過程，通過帶來非精細加工(non-elaborative)的、對當(dāng)下的認知，接納經(jīng)驗，進而與經(jīng)驗建立關(guān)系[7]。當(dāng)前的正念干預(yù)服務(wù)于特定(如緩解壓力、預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)等)目標，被廣泛應(yīng)用于軀體性疾病(慢性疼痛，乳腺癌，高血壓)和部分負性心理問題的輔助治療，已取得良好效果[8-10]。

國際上最有影響力的正念干預(yù)療法是1979年美國馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Kabat-Zinn發(fā)展的正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)和正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)。正念療法包括：正念呼吸、軀體掃描、正念伸展、靜坐、正念冥想、正念行走等為期8周的正念訓(xùn)練，以上練習(xí)相輔相成，相互獨立[11-12]。在日常生活中也要強化自己當(dāng)下的客觀體驗，集中于自身軀體感受，排除雜念，緩解負性情緒。

2 正念療法改善睡眠的作用機制

2.1 抗過度覺醒機制 SPIELMAN等[13]認為，睡前軀體與情緒過度覺醒會影響預(yù)后，增加復(fù)發(fā)率，過度覺醒是導(dǎo)致失眠的重要原因[14]。過度覺醒主要表現(xiàn)為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)覺醒度增高或時間增加，睡眠期頻繁出現(xiàn)a和β快波，致使整夜睡眠未獲得良好休息。CBT-I不能完全解決過度覺醒型失眠[4]，而正念可從改變患者情緒出發(fā)，通過調(diào)整情緒作用時間、表達方式，通過調(diào)整注意力、覺察心理過程、改變認知、改變情緒化的模式及對情緒的反應(yīng)進行調(diào)節(jié)，是減輕睡眠過度覺醒的潛在方法[4，15]。

2.2 精神心理機制 HARVEY 等[16]認為失眠患者通常對睡眠情況及失眠對次日造成的不良影響過度緊張，因此可能引發(fā)自動覺醒、增加精神壓力，從而導(dǎo)致睡眠問題。正念減壓療法可明顯增加左側(cè)大腦前額葉的靈敏度，增強情緒調(diào)節(jié)能力，減少負性情緒，改善睡眠質(zhì)量。同時，正念療法還可促進下丘腦神經(jīng)傳導(dǎo)誘發(fā)睡眠，降低整個交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感度，減弱被“喚醒”的心理，從而輔助睡眠[17]。失眠患者常伴發(fā)焦慮抑郁等負性心理問題，失眠發(fā)生時，負性心理問題就會放大。正念療法強調(diào)的是關(guān)注當(dāng)下本體客觀感受，全神貫注于此刻，因此就減少了外界負性情緒的干擾。

2.3 腦內(nèi)神經(jīng)生化變化機制 除心理因素，腦內(nèi)神經(jīng)生化的改變也是失眠的主要因素。現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，失眠發(fā)生時中樞神經(jīng)遞質(zhì)會出現(xiàn)不同程度的過度表達[18]，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)GABA 顯著下降,Glu 明顯升高[19]。龍浩文等[20]研究發(fā)現(xiàn)失眠患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)活動有顯著改變，且存在抑制性遞質(zhì)GABA等的下降，而興奮性遞質(zhì)Glu等的上升，由于神經(jīng)遞質(zhì)不平衡引起腦功能紊亂，導(dǎo)致失眠。正念療法研究表明，經(jīng)過8 周正念干預(yù)治療，練習(xí)者ACTH、去甲腎上腺素和腎上腺素水平較對照組明顯降低，多巴胺及褪黑素水平升高，由此推斷正念療法對交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)有重要影響[21-22]，這些神經(jīng)遞質(zhì)的變化與5-HT阻滯和再攝取抑制劑造成的變化無差異。正念療法通過干預(yù)這些神經(jīng)遞質(zhì)達到減輕失眠的目的。此外，從睡眠腦電數(shù)據(jù)的頻譜分析顯示，接受正念療法的患者腦電圖從基線到頻率EEG 波段(β、γ)的變化為正念訓(xùn)練改善睡眠提供了依據(jù)[23]。

3 正念療法在改善睡眠質(zhì)量中的應(yīng)用

3.1 在軀體性疾病所致失眠中的應(yīng)用

3.1.1 在高血壓失眠患者中的應(yīng)用 由于現(xiàn)代人生活質(zhì)量和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高血壓的患病率呈上升趨勢，高血壓合并失眠的發(fā)生率也與日俱增。根據(jù)2018年中國心血管病中心調(diào)查顯示，目前我國高血壓患者達3億之多，其中失眠的發(fā)生率高達45.4%[24]。國外文獻顯示，高血壓合并失眠的發(fā)病率達15.0%～41.0%[25-26]。睡眠質(zhì)量與收縮壓、舒張壓呈正相關(guān)，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間不足會增加高血壓的致病率[27-29]。正念訓(xùn)練可使高血壓患者放松身心，從而有效緩解睡眠障礙。張基偉等[30]對56 例高血壓患者進行為期10 d 的正念訓(xùn)練，患者睡眠狀況明顯好轉(zhuǎn)。顧曉燕等[31]分別從主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率等角度研究正念呼吸、正念行走的方式對65例高血壓患者睡眠的影響，其結(jié)果顯示正念訓(xùn)練可改善高血壓患者睡眠質(zhì)量。

3.1.2 在癌癥患者失眠中的應(yīng)用 癌癥嚴重威脅人類身心健康，全球范圍內(nèi)癌癥的患病率和病死率呈升高趨勢[32]，腫瘤患者由于自身疾病或治療等原因可能導(dǎo)致睡眠障礙或失眠。COSTA 等[33-34]研究表明，47%的癌癥患者會伴隨精神障礙,其中失眠、抑郁和焦慮占68%。吳婷等[35]研究正念干預(yù)對緩解腫瘤患者睡眠障礙的Meta分析顯示，通過正念瑜伽、正念冥想、正念減壓療法等正念訓(xùn)練可以改善腫瘤患者的睡眠質(zhì)量，提高睡眠效率，減輕睡眠障礙，延長睡眠時間，但受納入研究質(zhì)量及數(shù)量影響，還需要更多高質(zhì)量研究佐證。

3.1.3 在腦卒中患者失眠中的應(yīng)用 腦卒中是全球中老年最普遍的慢性病之一，其中約1/3 的患者會有不同程度的軀體功能障礙，同時在康復(fù)期會出現(xiàn)疲勞、睡眠下降等問題[36]。耿沖等[37]將正念療法用于腦卒中患者的睡眠障礙中進行研究，結(jié)果顯示通過正念干預(yù)后實驗組PSQI 評分較對照組顯著降低(P＜0.001)，說明正念療法在減輕腦卒中疲勞和提升睡眠質(zhì)量方面效果顯著。白亞楠等[38]的研究也證明了正念減壓療法在一定程度上可以緩解腦卒中患者的壓力情況，改善其睡眠質(zhì)量，可為臨床腦卒中患者恢復(fù)期訓(xùn)練方案的設(shè)計與實施提供指導(dǎo)。

3.2 在負性情緒合并失眠中的應(yīng)用 正念療法可調(diào)控認知，緩解身體應(yīng)激效應(yīng)，增加樂觀積極認知，糾正偏差認知，減少或消除患者負性心理問題，提高正性減壓，從而達到緩解失眠的目的[5]。正念療法強調(diào)的是關(guān)注當(dāng)下的體驗和感受，不判斷、不評價，坦然接納，因此，可更好地適應(yīng)周圍環(huán)境。徐松等[39]利用Pearson相關(guān)分析顯示，醫(yī)護人員失眠程度與特質(zhì)焦慮水平呈非常顯著正相關(guān)(P＜0.01)，與正念水平呈非常顯著負相關(guān)(P＜0.01)；特質(zhì)焦慮水平與正念水平呈非常顯著負相關(guān)(P＜0.01)；正念各因子中，正念描述、覺知地行動和不判斷與失眠程度和特質(zhì)焦慮水平均呈顯著負相關(guān)(P＜0.05)。此結(jié)論與常旭珍[40]在心理干預(yù)對慢性疼痛患者負性心理問題及失眠的影響中的研究結(jié)論一致；與鄭麗麗等[41]對原發(fā)性青光眼患者負性情緒及睡眠質(zhì)量的研究結(jié)論也一致。因此，正念可通過影響特質(zhì)焦慮水平改善失眠狀況。

3.3 在特殊人群睡眠中應(yīng)用

3.3.1 在改善青少年睡眠質(zhì)量中的應(yīng)用 一些研究顯示，正念訓(xùn)練可通過提高兒童青少年的睡眠質(zhì)量從而增進其身體健康。BEI 等[42]的研究中，62 例中學(xué)生(13～15 歲)接受匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)測試，選取10例睡眠差的試驗者給予正念療法，發(fā)現(xiàn)正念療法能夠提高睡眠狀況，具體表現(xiàn)為被試者的客觀睡眠時間延長，睡眠效率和睡眠總時間均有明顯改善。另一項對多個正念干預(yù)睡眠研究的薈萃分析顯示，正念訓(xùn)練可緩解睡眠障礙，在主客觀指標上均有好轉(zhuǎn)[43]。但現(xiàn)如今關(guān)于兒童青少年正念療法的研究相對較少，后期還需擴大樣本量進一步研究。

3.3.2 在改善老年人睡眠質(zhì)量中的應(yīng)用 失眠癥是老年人常見的癥狀之一，老年患者在疾病以及周圍環(huán)境的影響下經(jīng)常會出現(xiàn)難以入眠，失眠發(fā)生率高，因此，如何改善老年人睡眠質(zhì)量顯得尤為重要。國外文獻研究證明，正念療法用于改善老年人失眠有明顯的益處[44]。丁華素等[45]對108 例老年糖尿病住院患者給予正念療法的結(jié)論顯示，正念療法可提高老年糖尿病患者治療依從性及睡眠質(zhì)量。徐世才等[46]通過對養(yǎng)老機構(gòu)84 名老年人實施為期8 周的正念干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，正念療法有助于改善老年人的睡眠質(zhì)量和認知功能。

3.3.3 在改善妊娠期婦女睡眠質(zhì)量中的應(yīng)用 睡眠質(zhì)量下降是孕期女性的普遍狀態(tài)，76%的孕期女性整個妊娠期均有睡眠問題[47]，睡眠下降會影響孕期婦女的生活狀況并產(chǎn)生負性心理，對胎兒造成不良影響，因此為孕婦提供心理疏導(dǎo)至關(guān)重要。賈格等[48]通過對420 例孕中晚期女性的研究數(shù)據(jù)顯示，正念度量表各維度及總分與PSQI 總分呈負相關(guān)(P＜0.05)，正念中的描述、覺知行動、不判斷、不反應(yīng)4 個維度進入回歸方程，對孕中晚期女性睡眠影響最大(P＜0.05)，正念越高，睡眠質(zhì)量越好。有研究顯示，正念瑜伽練習(xí)還可緩解孕期女性的焦慮狀態(tài)，改善睡眠質(zhì)量，減輕分娩恐懼，促進自然分娩[49]。但此項研究僅局限于健康的孕婦，對于有合并并發(fā)癥的妊娠期婦女仍缺乏統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持，而且國內(nèi)缺乏專業(yè)機構(gòu)對孕期正念干預(yù)的安全性提供系統(tǒng)理論性指導(dǎo)。

4 結(jié)語

在正念干預(yù)的初期階段，部分參與者會產(chǎn)生焦慮、不適等負面體驗，這可能與為期8周的正念療法周期長、耗時多、指導(dǎo)正念訓(xùn)練的人員專業(yè)性不高等問題有關(guān)。因此，在未來的研究中，應(yīng)用循證方法制定科學(xué)、規(guī)范的正念療法方案，并加強對正念干預(yù)指導(dǎo)者的專業(yè)培訓(xùn)。綜上，正念訓(xùn)練作為成體系的心理療法，在改善一部分軀體疾病、精神性疾病患者的睡眠質(zhì)量以及改善部分特殊人群睡眠質(zhì)量中取得良好效果，具有顯著的臨床意義，在未來臨床護理工作中應(yīng)將正念療法應(yīng)用于更多患者的睡眠質(zhì)量改善中，并擴大對照研究的范圍。