王青 吳顯文 黃甡

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)，又稱滲出性中耳炎、漿液性中耳炎等，屬于中耳非化膿性疾病[1]。本病易見于有感冒病史的3～12歲兒童[2]，是兒童最常見的致聾原因[3]。目前，大多數(shù)觀點認為SOM的發(fā)病與感染、咽鼓管阻塞、變態(tài)反應及免疫等因素有關，久病不愈常致聽力損害、語言發(fā)育不良以及注意力、認知感的下降，影響患兒生活質(zhì)量[4]。該病目前治療多以抗菌、排液為目的，藥物治療有表面活性物質(zhì)、皮質(zhì)類固醇激素、抗生素、抗組胺藥等，但其療效不確切、易反復，且有不同程度的不良反應，故指南當中并不推薦[5]；外科治療有呋麻滴鼻劑滴鼻治療、鼓膜穿刺抽取術、鼓膜切開術及腺樣體切除術等，但至今關于術式選擇的有效性和安全性方面仍存在爭議[6-8]。

中醫(yī)學認為SOM屬于“耳脹耳閉”[9]的范疇，發(fā)病初期多為耳悶或耳脹，或伴疼痛，誘因常為起居失宜，寒暖不調(diào)，而致風邪外襲，經(jīng)氣痞塞，故古人有稱其為“風聾”[10]；若病情遷延日久不愈，耳脹反復發(fā)作，耳竅閉塞，成為耳閉，濕熱邪毒滯留于耳竅，阻于脈絡，并與內(nèi)在臟腑虛損有關，故多為虛實夾雜之證。中醫(yī)藥在兒童SOM的治療上，重視“耳”之局部與“人”之整體結合，病證互參，不良反應少，接受度高，具有一定臨床應用價值。

1 病因有內(nèi)外，合邪而為病

中醫(yī)古籍當中有關耳脹的論述散在于各篇之中，但直至近代其名方被確立，《大眾萬病顧問》曰：“何謂耳脹，耳中作脹之病、是謂耳脹?！辈浑y看出是一個以主癥來命名的疾病。歸納起來，耳脹是指因外邪侵襲、耳竅不利所致的以耳內(nèi)脹悶、堵塞感為主要特征的疾?。欢浄磸桶l(fā)作、病久難愈，閉悶不適感加重，聽力受損成耳閉；應當說是屬于同一疾病的不同階段。《諸病源候論·耳病諸候》有言：“足少陰，腎之經(jīng)，宗脈之所聚，其氣通于耳，其經(jīng)脈虛，風邪乘之。風入于耳之脈，使經(jīng)氣痞塞不宣，故為風聾?！边@里即暗含了內(nèi)外合邪致病之意，邪之所湊，其氣必虛，外邪乘虛而入。筆者團隊認為本病外邪主要責之風、熱、濕，三者常夾雜為患；內(nèi)因多主關肺、肝膽及脾胃諸臟腑。

1.1 風、熱、濕三邪

《諸病源候論·小兒雜病諸候四》言：“小兒患耳聾，是風入頭腦所為也。手太陽之經(jīng)，入于耳內(nèi)，頭腦有風，風邪隨氣入乘其脈，與氣相搏，風邪停積，即令耳聾?！笨梢婏L邪在小兒SOM發(fā)病中起著重要作用?！短绞セ莘健ぞ砣芬噍d：“上焦風熱，耳忽聾鳴?！倍尹c出了病位所在，與風性輕揚，易襲陽位相一致?！毒霸廊珪ざC》述：“邪閉者，因風寒外感，亂其營衛(wèi)而然，解其邪而閉自開也?！憋L邪外襲，營衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)氣壅塞，且多兼夾他邪，若風寒相合，肺失宣降，津液不化，水濕停聚于耳竅而為病；若風熱、風火合邪或風寒化熱，清竅為害，燔灼犯上，耳竅郁火難宣而為病。但臨床上風熱夾雜者為多見，考慮到與小兒生理病理特點“陽常有余”及現(xiàn)代小兒的飲食習慣有關。至于濕邪，可夾風邪而存，或感自外濕，或由于肺、脾虛輸布運化失司，清陽不升而濁陰聚于空竅，水濕停聚于耳所致。

1.2 肺、肝、脾諸臟

《靜香樓醫(yī)案》言：“肺之絡，會于耳中，肺受風火，久而不清，竅與絡俱為之閉，所以閉塞不問香臭，耳聾不聞音聲也?！北静〔〕醵嘭熤诜蜗担c肺關系密切，因肺主一身之表，開竅于鼻，耳鼻相通，皆屬清竅，故邪氣上擾則經(jīng)氣痞塞，竅道不利。邱美和[11]曾提出“中耳屬肺、從肺論治”的觀點，認為小兒SOM初期肺衛(wèi)失宣，中期肺氣壅塞，末期肺氣受損。顧亦婷、趙金曉等[12-13]依據(jù)劉完素“耳聾治肺”的觀點，以宣肺通竅治法為主，運用銀翹散、三拗湯及自擬的宣肺通竅方治療本病，經(jīng)臨床試驗觀察證實療效確切。《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“足少陽膽經(jīng)……下耳后……其支者, 從耳后入耳中, 出走耳前?！笨梢娚訇柾飧行皻庖籽?jīng)上犯耳竅；又肺失肅降,經(jīng)氣不利，則肝膽疏泄不暢，濕熱滯留，耳竅不通。正如《保嬰撮要·耳癥》中記載：“耳者心腎之竅，肝膽之經(jīng)也……肝膽主外癥風熱有余?！迸R證中所見多因外感邪熱，內(nèi)傳肝膽，或所愿不遂，氣郁化火上擾清宮，或食積內(nèi)熱，上蒸于耳而為病?！夺t(yī)學綱目》指出：“脾胃一虛，耳目九竅皆病?！倍涍w延反復或他病日久不愈，致臟腑虛損，脾胃首當其沖，一方面因小兒脾常不足；另一方面是其飲食調(diào)護不易掌握。《素問·玉機真藏論篇》言：“脾為孤臟，其不及，則令九竅不通?！逼⑽笧闅庋?，后天之本，脾氣以升清為要，若其虧虛不健運則生化乏源，清竅失養(yǎng)；機體抗邪能力減弱，邪氣侵襲，脾虛濕聚，蒙蔽清陽，濕濁不化，耳竅不利，影響耳功能的正常發(fā)揮。

2 辨證分虛實，細思遣方藥

關于SOM的治療，臨證首分虛實寒熱，再辨臟腑歸屬。當然亦有學者[11，14-15]將其分為初、中、末三期論治，或有按發(fā)病之緩急論治的，這并不矛盾，各有心得[16]?，F(xiàn)將臨床上本病常見的辨證分型展開論述如下。

2.1 風熱犯肺郁耳型

病之初起，以實為主，多見風熱犯肺型，治療宜疏風宣肺，泄熱通竅?！峨s病源流犀燭》曰:“蓋肺主氣，一身之氣貫于耳，故能為聽?！本鸥[以通為用，不通則廢，通則經(jīng)氣貫于聾蔥，肺者通調(diào)水道，則有助于體內(nèi)津液的正常輸布，進而助于耳竅清通[17]。若肺氣郁閉，升降失司，那么清陽不能上注于耳，濁陰反升，蒙蔽清竅，故見耳悶耳脹，治宜選用谷精草合劑加減。谷精草合劑原是陜西名老中醫(yī)韓天佑用來治療膽移熱于腦，風熱入腦型的鼻淵病的方子[18]。在這里，考慮到本病在臨床常于小兒外感后繼發(fā)，由于感冒后期鼻腔膿性分泌物增多，含有大量細菌、病毒，再加上小兒咽鼓管比成人短，咽口位置低，鼻咽部分泌物易侵入中耳而引起的，中醫(yī)認為風火上郁清竅，亦會出現(xiàn)鼻塞、流濁涕、耳竅悶脹、頭目昏沉、口干溺黃等癥狀，所以谷精草合劑加減同樣可以適用。具體方藥：谷精草30 g、木賊10 g、蒼耳子10 g、辛夷包煎6 g、僵蠶12 g、蟬蛻12 g、蔓荊子10 g、桔梗10 g、前胡10g、菊花10 g、桑葉10g、羌活10 g、防風10 g、炙甘草10 g。方中谷精草、木賊主清在表之風熱；辛夷、蒼耳子、蔓荊子透腦止涕，緩解頭耳目脹痛；桔梗、前胡利咽化痰；蟬蛻、僵蠶輕升清化濁；桑葉、菊花清肝肺之熱并治頭痛眩暈；羌活、防風祛風止痛；炙甘草調(diào)和諸藥。本方諸藥合用來治耳脹耳閉正契合“耳聾治肺”的理論。

2.2 肝膽濕熱蘊耳型

肝膽氣機疏泄調(diào)暢對于保持聽覺敏感起著重要作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸吧訇枱釀?，耳痛溺赤?！绷硗?，《素問·熱論篇》：“三日，少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾?！本赋龆炊@與肝膽三焦密切相關。對于肝膽濕熱型、蘊蒸耳竅型，治療應清瀉肝膽，利濕通竅。臨床上此型多見耳懵感明顯，或伴耳鳴、耳痛，被呼喚時反應變差，或伴見鼓膜充血，聽力下降，全身癥狀可見發(fā)熱、口苦咽干、便干溺赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)等。方選龍膽瀉肝湯加減，現(xiàn)代藥理研究認為龍膽瀉肝湯可抑制咽鼓管炎癥反應，保護咽鼓管黏膜，促進耳膜結構的修復，具有消炎抗菌、抗氧化，促進聽功能恢復的作用[19]。具體方藥：龍膽草12 g、梔子10 g、黃芩10 g、柴胡12 g、生地黃10 g、車前子包煎15 g、澤瀉15 g、木通6 g、炙甘草6 g、磁石先煎20 g、枳實6 g、熟大黃6 g。本方遵龍膽瀉肝湯之意，在其基礎上去甘溫之當歸，加聰耳明目之磁石，以及通利氣機之枳實、大黃。臨床若合并小兒外感風熱未解，流黃涕、痰多、頭痛可加入谷精草、木賊、辛夷、蒼耳子等疏風開竅之品。

2.3 脾虛濕濁困耳型

病之后期或久病綿延者，多屬脾虛失運，濕濁困耳型，治宜補益中氣，升清開竅?！秲?nèi)經(jīng)》當中早有耳病與與脾胃關系的論述，如《素聞·通評虛實論篇》言：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！蓖瑫r，《靈樞·口問》亦講到：“黃帝曰：人之耳中鳴者，何氣使然？岐伯曰：耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴。”論中所講雖為耳鳴，但耳脹耳閉亦是同理，脾胃為氣血生化之源，若運化功能正常，則耳得以濡養(yǎng)而聰敏，否則脾氣虛，不能化生氣血則耳失所養(yǎng)而為之病或因脾虛濕困，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽耳竅而為病[20]。臨床癥見外感后久不愈，雙耳脹閉，聞聲不真，聽力減退，伴頭暈乏力，自汗出，大便時干時稀，舌淡苔薄白。遂主方選用補中益氣湯，在原方基礎上再加石菖蒲10 g、遠志10 g。方無定方，法無高下，當機則斷，雖然補中益氣湯常為脾胃氣虛，清陽下陷所用，但在臨床治病中要跳出西醫(yī)病名看出疾病本質(zhì)，用地道的中醫(yī)思維去遣方處藥，故不難理解本方加減后在耳科疾病中的運用。

3 驗案舉隅

患兒，女，7歲，2018年7月13日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左耳積液3周；現(xiàn)病史：患兒1月前因塵螨過敏多用涼藥(具體不詳)，后見感冒、發(fā)熱，體溫最高至38.5℃，自服阿莫西林、安乃近后熱退，熱退3日后見耳悶耳痛，遂至當?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科查診為分泌性中耳炎，予以頭孢氨芐片、猴耳環(huán)消炎顆粒、歐羅馬滴劑、鹽酸氨溴索片，效不顯，醫(yī)生建議行穿刺治療，患兒家屬拒絕；后就診于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，查示左耳積液(非化膿性)，建議分多次穿刺治療，患兒家長再次拒絕外科處理，欲求中醫(yī)診療遂至兒科門診就診，患兒訴左耳悶脹感、懵感，咽中有白黃痰易吐，偶咳，夜眠汗出，納眠可，大便稍干，1～2日/次，小便微黃，舌質(zhì)紅，尖點刺，苔白黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：耳脹耳閉；辨證：肝膽濕熱、蘊蒸耳竅型。處方：龍膽草12 g、梔子10 g、黃芩10 g、柴胡12 g、生地黃10 g、澤瀉15 g、木通6 g、炙甘草6 g、炒白術10 g、車前子包煎15 g、磁石先煎30 g、谷精草30 g、木賊10 g、辛夷包煎6 g、蒼耳子10 g、枳實6 g、焦三仙各10 g，15劑，日1劑，水煎服。服藥4天后，其家長因患兒出現(xiàn)咳痰增加，訴左耳內(nèi)仍有“打鼓音”，遂又于門診求治，囑前方加炙冬花10 g、生姜6 g，繼服。兩周后隨訪得知，患兒左耳內(nèi)積液已消失，聽力正常，未見異聲，余無不適，家長喜。

按 患兒病發(fā)于藥損及外感之后，未得正確診治，肺衛(wèi)受邪又夾風濕熱毒郁于內(nèi)，《素問·熱論篇》云：“傷寒, 三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳?！倍闵訇柲懡?jīng)是“從耳后、入耳中，出走耳前”的一條經(jīng)脈，與耳密切相關。肝膽互為表里，只有肝主疏泄氣機，主藏血功能正常，才能使清陽得升、肝血得滋、耳竅得養(yǎng)，如今經(jīng)氣不利，邪實上壅，結聚耳竅，耳悶懵脹發(fā)為本病，結合便干溺黃及舌脈特點選龍膽瀉肝湯合谷精草合劑加減治療。方中龍膽草味苦性寒，主入肝膽膀胱經(jīng)，可清瀉肝膽實火、清利肝經(jīng)濕熱；梔子、黃芩助瀉火，澤瀉、木通、車前子助利濕；柴胡為入少陽之主藥，具有疏肝升陽之效；磁石聰耳開竅，專病專藥；生地黃滋陰清熱，使全方利濕而不傷陰；谷精草、木賊散在表之風熱，辛夷、蒼耳子透腦止涕，患兒外感未解，自當兼顧解表也；又大便干，舌紅苔白黃厚膩，夾有食積，遂加枳實、焦三仙以消滯化積；炙甘草調(diào)和諸藥?？梢姳孀C準確，加減得當，則濁邪得祛，耳竅方通，療效顯著。

4 小結

臨床上要時刻牢記小兒本身的生理特點“臟腑嬌嫩，形氣未充”，做到“因人治宜”。本病在兒科門診所見的患兒大多是繼發(fā)于外感后，這是因為兒童咽鼓管具有短、平、寬的解剖學特點，及免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、咽鼓管功能障礙等，易發(fā)生上呼吸道感染而引起急性中耳炎，進而導致兒童分泌性中耳炎的高發(fā)[21-22]。因此，治療兒童SOM時更要謹守病機，毋失其宜，截其病勢，外感耳脹同治，減少其向耳閉轉(zhuǎn)化的機率，減輕患兒痛苦。并在用藥的同時囑咐患兒配合捏鼻鼓氣法操作，且必要時愈后仍須繼續(xù)調(diào)治一段時間，以防復發(fā)。