楊瑩瑩 王天芳 趙麗紅 田祿 王燕平 湯玲 李寧 李昕 張文征

原發(fā)性痛經(jīng)是指婦女在經(jīng)前或行經(jīng)數(shù)小時后出現(xiàn)下腹疼痛，可伴有腹瀉、惡心、嘔吐、疲乏、眩暈、頭痛等癥狀，偶爾發(fā)生暈厥及發(fā)熱，以致影響工作及生活者[1]。經(jīng)B超檢查，排除明顯的器質(zhì)性病變。目前還沒有制定出專門用于原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型的診斷標準，同時其臨床中也多使用痛經(jīng)證型的診斷標準，即使是專業(yè)的臨床實踐指南，也沒有單獨制定原發(fā)性痛經(jīng)的證型指南，如《循證針灸臨床實踐指南》[2](2014 中國針灸學會)中，原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型診斷標準也是參考高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)婦科學》[3]中的辨證分型。此外，原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型的診斷標準尚缺乏具有可操作性的判定標準。故本研究通過分析近5年現(xiàn)代文獻中原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型的診斷標準及其辨證內(nèi)容，并闡述其應用現(xiàn)狀，以期為今后其理論和臨床研究提供一定的參考依據(jù)。

1 原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型診斷標準使用情況

通過檢索近5年中文三大數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻，共檢索到5274篇文獻，導入Note Express軟件，文獻查重后根據(jù)納入標準、排除標準篩選文獻，然后在Note Express中對文獻進行文件夾信息統(tǒng)計，篩選出文獻來源范圍為中文核心期刊、CSCD、中國科技核心期刊的三大核心期刊文獻共94篇，其中包括臨床療效評價類86篇(其中針灸類43篇、中藥類34篇、推拿類1篇、中藥結(jié)合針灸類8篇)、臨床證候調(diào)查類2篇、證候生物學基礎研究類2篇、臨床療效評價結(jié)合證候生物學基礎研究類2篇及其他類2篇。

對文獻中原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證候名稱的規(guī)范化參考國家技術(shù)監(jiān)督局1997年10月1日發(fā)布實施的《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證侯部分》[4]，如將氣血虛弱證、氣血虧虛證、氣血不足證統(tǒng)一規(guī)范為氣血兩虛證；腎氣虧損證規(guī)范為腎氣虧虛證；濕熱瘀滯證規(guī)范為濕熱瘀阻證。

94篇文獻共涉及原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型診斷標準14項(由同一作者編寫的同一教材、專著、指南或診斷標準的不同版本歸為一種，選用最新版本或最常用的一版)，累計使用頻次100次。使用頻次位居前5位的依次為《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6-7](1994/2012)、《中醫(yī)婦科學》(張玉珍)[8]、《中藥新藥臨床研究指導原則》(第一輯)[9]、《中醫(yī)婦科學》(馬保璋)[10]、《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[11]。統(tǒng)計14項診斷標準的發(fā)布時間，1988～1990年2項、1991～2000年2項、2001～2010年3項、2011～2017年6項。14項診斷標準包括13項中醫(yī)學標準(中醫(yī)婦科學8項、中藥學2項、針灸學1項、其他2項)和1項中西醫(yī)結(jié)合標準。具體分為指導原則、診療標準、診療常規(guī)、診療指南、高等院校醫(yī)學教材5種類型；制定者分別為衛(wèi)生部(現(xiàn)稱衛(wèi)生健康委員會)1項，藥政局1項，國家中醫(yī)藥管理局制定的行業(yè)標準1項，中華中醫(yī)藥學會制定的學會標準1項，上海市衛(wèi)生局制定的地方標準1項、高等院校醫(yī)學教材中相關(guān)辨證內(nèi)容9項等。診斷標準使用情況具體見表1。

表1 診斷標準使用情況

通過分析其診斷標準的使用情況，使用頻次位居前幾位的診斷標準多為國家權(quán)威部門、機關(guān)和權(quán)威單位制定，反應了權(quán)威部門、機關(guān)和單位的影響力是臨床選取診斷標準的一個重要原則，即使是個人或團隊編寫的高等醫(yī)學教材也多是由在婦科或婦產(chǎn)科有較強影響力的知名醫(yī)師或教授制定，如張玉珍主編的《中醫(yī)婦科學》教材，其各個版本被引用頻次均較高?？傮w來說，中醫(yī)學類教材使用頻次最高，這也反應了高等醫(yī)學教材具有一定的權(quán)威性。

2 原發(fā)性痛經(jīng)常見辨證分型

14項診斷標準共涉及原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型11種(累計頻次共72次)，依據(jù)出現(xiàn)頻次高低分別為氣滯血瘀證、氣血兩虛證(各14次)，寒濕凝滯證、肝腎虧損證(各10次)，寒凝血瘀證(5次)，濕熱瘀阻證(8次)，陽虛內(nèi)寒證(4次)，濕熱蘊結(jié)證、腎氣虧損證、濕熱下注證(各2次)，肝郁濕熱(1次)。其中實證7種(累計頻次共42次)，依次為氣滯血瘀證、寒濕凝滯證、寒凝血瘀證、濕熱瘀阻證、濕熱蘊結(jié)證、濕熱下注證、肝郁濕熱證；虛證4種(累計頻次共30次)，依次為氣血兩虛證、肝腎虧損證、陽虛內(nèi)寒證、腎氣虧損證。

11種證型按證候病性要素分類：血瘀27次、濕滯20次、陽虛(寒凝)19次，氣滯(郁)、氣虛、血虛各14次，精虧12次、濕熱11次，共8種。本研究中原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型前三位為氣滯血瘀證、氣血兩虛證、寒濕凝滯證，而傳統(tǒng)意義上認為氣滯血瘀證、寒凝血瘀證為原發(fā)性痛經(jīng)的兩種常見證型，其實從證候要素可以看出，陽虛(寒凝)仍位居第三位，這是因為部分診斷標準將“寒”的病理因素劃分到了不同的證型之中，如寒濕凝滯證、寒凝血瘀證、陽虛內(nèi)寒證，因此總體來說，“陽虛(寒凝)”的證候因素仍然是原發(fā)性痛經(jīng)重要的發(fā)病因素。另一方面，原發(fā)性痛經(jīng)實證多于虛證，其中實證前三位為氣滯血瘀證、寒濕凝滯證、寒凝血瘀證，雖然寒濕凝滯證在寒凝血瘀證之前，但是對于原發(fā)性痛經(jīng)女性來說寒濕凝滯證的產(chǎn)生多是由于素體陽虛，陰寒內(nèi)生，寒濕內(nèi)蘊，血行瘀阻，因此“寒凝”仍為實證發(fā)病的重要因素。虛證中氣血兩虛證位居首位，這也反應了原發(fā)性痛經(jīng)青年女性患者多為氣血不足，還未發(fā)展到“肝腎虧損”的程度。原發(fā)性痛經(jīng)常見辨證分型具體見表2。

3 原發(fā)性痛經(jīng)證型診斷辨證內(nèi)容和辨證形式

從辨證分型及辨證內(nèi)容來看，不同證型診斷內(nèi)容有所差別，但本研究發(fā)現(xiàn)部分診斷標準辨證內(nèi)容完全一致，如《中醫(yī)婦科學》(劉敏如，2008年)與《中醫(yī)婦科學》(羅元愷，1988年)二者辨證分型及診斷內(nèi)容完全一致。但同時個別診斷標準也有自身特點，如多數(shù)標準中氣血瘀滯證多見脈沉弦或澀，而《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》和《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學》中氣滯血瘀證為弦滑脈，此脈象結(jié)合了“氣滯血瘀證”和痛經(jīng)疼痛發(fā)作時的相兼脈象。同時，《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中寒濕凝滯證脈象特征為“脈弦數(shù)或滑數(shù)”，而數(shù)脈多為熱證，因此其脈象稍有爭議，有待商榷。同時不同的診斷標準也會出現(xiàn)不同的癥候表現(xiàn)，如《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中寒濕凝滯證表現(xiàn)為“小腹冷痛，喜溫喜按”；而《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學》中為“小腹冷痛，得熱痛減，拒按”，這可能與不同制定者認定寒濕凝滯證為“實寒”或是“虛寒”的不同所導致。又如《中藥新藥臨床研究指導原則(第一輯)》中寒濕凝滯證有“帶下量少”，而《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》和《中藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導原則》均為“帶下量多”。因此，未來仍應規(guī)范原發(fā)性痛經(jīng)的癥候表現(xiàn)。原發(fā)性痛經(jīng)常見辨證分型的辨證內(nèi)容具體見表2。

辨證形式分為主癥結(jié)合次癥(12篇)、婦科證候特點結(jié)合全身癥狀(2篇)兩種。對各個證型具體癥候表現(xiàn)的出現(xiàn)頻次進行統(tǒng)計，各證型出現(xiàn)頻次位居前5位的癥狀見表2。因此多數(shù)診斷標準辨證形式以主癥結(jié)合次癥為主，但是判定形式仍不夠具體，缺乏可操作性，因此未來首先應制定出原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)辨證分型，規(guī)范其癥候表現(xiàn)，在此基礎之上制定出具有臨床可操作性或量化的判定標準。

4 展望

痛經(jīng)分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，占痛經(jīng)的90%以上[5]。同時與繼發(fā)性痛經(jīng)相比，原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)于青年女性，二者在發(fā)病病機、發(fā)病人群上都有明顯不同，因此，中醫(yī)證型和辨證內(nèi)容應有所差異，而目前并沒有專門制定出原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)證型和判定標準。本研究初步發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)與痛經(jīng)的證型分布和辨證內(nèi)容有所差異，因此未來應進行大樣本、多層次臨床研究，為后期原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型的確立和判定提供依據(jù)和前期基礎。

表2 原發(fā)性痛經(jīng)常見證型及辨證內(nèi)容

因此，權(quán)威部門或單位制定的原發(fā)性痛經(jīng)的證型診斷標準具有一定的權(quán)威性和影響力，其在臨床較為常用。原發(fā)性痛經(jīng)以血瘀、濕滯、寒凝等實證證候要素最為多見，不同證型其具體辨證內(nèi)容有所差異。