王脈桃 張亞萍 宋衛(wèi)紅 李俊霖

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床內(nèi)分泌科常見(jiàn)的良性病變，腫塊可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)， 好發(fā)于女性和老年人， 可單發(fā)、 多發(fā)。 隨著生活和工作壓力的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變， 并且人們健康意識(shí)不斷提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和確診率呈上升趨勢(shì)[1]。目前， 西醫(yī)對(duì)有明顯癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)以激素替代治療為主， 左甲狀腺素可抑制結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)， 適用于多種甲狀腺減退性病變[2]。中醫(yī)藥在甲狀腺病變研究已有多年歷史，其在提高療效和減輕臨床癥狀的優(yōu)勢(shì)受到廣大醫(yī)生的認(rèn)可[3]。中醫(yī)認(rèn)為， 甲狀腺結(jié)節(jié)的病位在肝、 脾， 病理因素包括氣滯、 痰濕、 血瘀， 基本病機(jī)為痰結(jié)血瘀，多由于肝郁氣滯， 脾失運(yùn)化， 引起痰濕阻絡(luò)， 氣滯血瘀， 中醫(yī)當(dāng)以祛痰化瘀， 理氣散結(jié)為主要治療原則[4]。黃藥子膏藥貼敷是種具有中醫(yī)治療特色的外治手段，將配制的中藥研制成細(xì)末后，與水、蜜、醋等介質(zhì)混勻后調(diào)成軟膏，然后將軟膏貼于患處，藥力經(jīng)皮膚吸收，有效提高局部的藥物濃度，發(fā)揮輔助治療作用[5]。本研究中45例甲狀腺結(jié)節(jié)痰結(jié)血瘀證患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行夏棱消癭方聯(lián)合黃藥子膏藥貼敷治療，為臨床研究提供參考，結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將郴州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2018年5月至2020年3月收治的95例甲狀腺結(jié)節(jié)痰結(jié)血瘀證患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組48例、對(duì)照組47例。研究組有3例未規(guī)范治療，剔除。對(duì)照組有2例失訪，剔除。研究組和對(duì)照組最終完成研究者均為45例。研究組中男性13例，女性32例，年齡20～47歲，平均(39.47±5.08)歲，病程1～14個(gè)月，平均(7.83±2.05)個(gè)月，其中單發(fā)18例，多發(fā)27例。對(duì)照組中男性16例，女性29例，年齡19～45歲，平均(39.16±5.25)歲，病程1～13個(gè)月，平均(7.20±2.25)個(gè)月，其中單發(fā)20例，多發(fā)25例。兩組患者的性別、平均年齡、平均病程、體征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本科研通過(guò)郴州市第一人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，無(wú)明顯癥狀，或伴有頸部腫物，隨吞咽上下移動(dòng)，觸診甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)有腫塊，可單發(fā)或多發(fā)、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺單個(gè)和多個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)。(2)符合《中醫(yī)診斷學(xué)》中甲狀腺結(jié)節(jié)的痰結(jié)血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥為頸前結(jié)塊腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、可移動(dòng)、伴有不適感；次癥為胸脅滿(mǎn)悶、面色沉著、口唇紫暗、納呆，舌暗有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦。(3)臨床資料完成，可配合完成研究。(4)患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴有甲狀腺腫瘤、甲亢等其他甲狀腺病變；(2)結(jié)節(jié)壓迫氣道，影響呼吸者；(3)符合手術(shù)指征；(4)心、肝、肺、腎等機(jī)體重要器官?lài)?yán)重功能不全；(5)哺乳、妊娠、期間的婦女；(6)對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏及對(duì)藥物貼敷皮膚過(guò)敏；(7)皮膚有破損，不宜進(jìn)行貼敷者。

1.4 治療方法

對(duì)照組：采用左甲狀腺素鈉片治療，口服左甲狀腺素鈉片(德國(guó)默克公司，規(guī)格：50 μg，批號(hào)：20180420、20190723)，每日1次，每次12.5 μg。

研究組：在對(duì)照組患者治療方案的基礎(chǔ)上，采用夏棱消癭方聯(lián)合黃藥子膏藥貼敷治療，(1)夏棱消癭方，藥物組成：夏枯草30 g、醋莪術(shù)15 g、醋三棱15 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、浙貝母15 g、半夏10 g、連翹20 g、青皮15 g、陳皮15 g、甘草6 g，每劑藥煎至300 mL，每日2次，每次150 mL；(2)黃藥子膏藥貼敷，中藥組成黃藥子10 g、冰片6 g、莪術(shù)10 g、昆布6 g，加入生姜、甘油、蜂蜜混合后調(diào)制成糊狀。制作成3 cm的圓片狀，每晚敷于結(jié)節(jié)處，每晚至少敷6個(gè)小時(shí)。

兩組患者均在治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[8]，對(duì)主次癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，主癥中頸前結(jié)塊腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、可移動(dòng)、伴有不適感，按照四級(jí)評(píng)分法分別記為0、2、4、6分；次癥為胸脅滿(mǎn)悶、面色沉著、口唇紫暗、納呆，按照四級(jí)評(píng)分法分別記為0、1、2、3分；各癥狀評(píng)分總和為證候積分。臨床判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效，臨床癥狀、體征顯著減輕，證候積分較治療前降低≥70%；(2)有效，臨床癥狀、體征有所減輕，證候積分較治療前降低≥30%；(3)無(wú)效，癥狀、體征較治療前無(wú)改變，證候積分較治療前降低<30%。總有效率為顯效、有效的病例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.6 甲狀腺結(jié)節(jié)體積數(shù)量比較

運(yùn)用彩色多普勒超聲測(cè)定甲狀腺結(jié)節(jié)大小，包括甲狀腺峽部厚度、兩葉前后徑、結(jié)節(jié)最長(zhǎng)直徑；測(cè)定兩組患者的結(jié)節(jié)數(shù)目。

1.7 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

在患者治療前后采集空腹時(shí)的肘正中4 mL外周靜脈血，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)的水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的總有效率比較

研究組甲狀腺結(jié)節(jié)患者在治療后的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)痰結(jié)血瘀證患者的總有效率比較(%)

2.2 兩組患者的癥狀評(píng)分比較

兩組患者在治療前的主癥評(píng)分、次癥評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)；兩組患者治療后的主癥評(píng)分、次癥評(píng)分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后的主癥評(píng)分、次癥評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)痰結(jié)血瘀證患者的主癥評(píng)分、次癥評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者的甲狀腺結(jié)節(jié)體積數(shù)量比較

兩組患者在治療前的峽部厚度、兩葉前后徑、結(jié)節(jié)最長(zhǎng)直徑、結(jié)節(jié)數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在治療后的峽部厚度、兩葉前后徑、結(jié)節(jié)最長(zhǎng)直徑、結(jié)節(jié)數(shù)目顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組在治療后的峽部厚度、兩葉前后徑、結(jié)節(jié)最長(zhǎng)直徑、結(jié)節(jié)數(shù)目低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)痰結(jié)血瘀證患者的峽部厚度、兩葉前后徑、結(jié)節(jié)最長(zhǎng)直徑、結(jié)節(jié)數(shù)目比較

2.4 兩組患者TGF-β1、IGF-1的水平比較

兩組患者在治療前的TGF-β1、IGF-1無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組患者在治療后的TGF-β1顯著升高，IGF-1顯著降低(P<0.05)；研究組患者在治療后的TGF-β1高于對(duì)照組，IGF-1低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)痰結(jié)血瘀證患者的TGF-β1、IGF-1的水平比較

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)通常為良性病變，患病人群中女性多于男性，沿海地區(qū)多于內(nèi)陸地區(qū)，其發(fā)病率與年齡成比例。甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜，主要包括環(huán)境、遺傳、碘缺乏等因素，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步和人們健康意識(shí)的改善，甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷確診率明顯上升[9]。目前，西醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)尚缺乏特異性治療手段，左甲狀腺素能通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制有效抑制垂體和血液中TSH的合成，降低相關(guān)受體的活性，減輕對(duì)甲狀腺濾泡細(xì)胞的促生長(zhǎng)效應(yīng)，發(fā)揮治療效果[10]。但目前臨床對(duì)左甲狀腺素治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效尚存在爭(zhēng)議，整體療效不理想。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床證候特點(diǎn)，將其歸為“癭病”的范疇，多由于患者情志不舒，飲食、水土不符，引起肝郁氣滯，累及脾臟，脾失運(yùn)化，津液運(yùn)行不暢，日久生痰生濕，痰濕互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不利，氣滯血瘀，痰、瘀癰于頸前，發(fā)為此癥[11]。本研究選用夏棱消癭方中夏枯草、三棱、莪術(shù)用作君藥，夏枯草能消腫散結(jié)，明目清火；三棱、莪術(shù)可消積止痛，行氣破血，二藥常相須為用，入氣分和血分，醋制后更加強(qiáng)祛瘀止痛的功效。川芎、當(dāng)歸用作臣藥，川芎能行氣活血；當(dāng)歸能養(yǎng)血活血；二藥合用，加強(qiáng)行氣散瘀，解郁散結(jié)之效。青皮、浙貝母、連翹、陳皮、半夏用作佐藥；青皮能消痞祛痰，疏肝解郁；陳皮能健脾理氣，燥濕祛痰；半夏能消痞散結(jié)，祛痰燥濕，止嘔降逆；浙貝母能清熱止咳，祛痰散結(jié)；甘草為使藥，能調(diào)和諸藥，全方合用發(fā)揮祛痰燥濕，行氣活血，祛瘀止痛，消腫散結(jié)的功效[12]。黃藥子膏藥貼敷方中選用黃藥子能降火涼血，祛痰散結(jié)消癭；昆布能軟堅(jiān)散結(jié)，祛瘀；莪術(shù)能散結(jié)化痰，活血化瘀。方中加入冰片、生姜等藥物，更加有利于藥物通過(guò)皮膚進(jìn)入機(jī)體，提高具有藥物濃度，發(fā)揮臨床治療目的[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組療效高于對(duì)照組，治療后主癥評(píng)分和次癥評(píng)分明顯低于對(duì)照組，結(jié)果表明，夏棱消癭方聯(lián)合黃藥子膏藥貼敷治療甲狀腺結(jié)節(jié)痰結(jié)血瘀證的療效確切，能提高治療效果，進(jìn)一步減輕患者的臨床癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組峽部厚度、兩葉前后徑、結(jié)節(jié)最長(zhǎng)直徑、結(jié)節(jié)數(shù)目的改善程度優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果進(jìn)一步表明，夏棱消癭方聯(lián)合黃藥子膏藥貼敷可有效減輕甲狀腺結(jié)節(jié)痰結(jié)血瘀證的結(jié)節(jié)癥狀，縮小結(jié)節(jié)大小，降低結(jié)節(jié)數(shù)量。

TGF-β1是調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)的重要物質(zhì)，能抑制免疫細(xì)胞增殖和分化，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解[14]。IGF-1能促進(jìn)細(xì)胞的分裂和增殖、分化，還能誘導(dǎo)促甲狀腺激素的分泌，促使甲狀腺細(xì)胞增殖，促使濾泡細(xì)胞增生[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后的TGF-β1比對(duì)照組高，IGF-1比對(duì)照組低(P<0.05)。結(jié)果表明，夏棱消癭方聯(lián)合黃藥子膏藥貼敷可通過(guò)調(diào)節(jié)TGF-β1、IGF-1的水平，有效抑制甲狀腺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)，此可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制，有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，夏棱消癭方聯(lián)合黃藥子膏藥貼敷治療甲狀腺結(jié)節(jié)痰結(jié)血瘀證的療效確切，能有效減輕臨床癥狀，縮小結(jié)節(jié)大小，可能與調(diào)節(jié)TGF-β1、IGF-1的表達(dá)有關(guān)，有待臨床進(jìn)一步研究探討。