郝雯君 楊支蘭

山西中醫(yī)藥大學護理學院，山西太原 030024

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的退行性骨骼系統(tǒng)疾病，好發(fā)于老年人群，是導致慢性疼痛、功能障礙的主要原因[1]。由于目前尚無治愈KOA的方法，并且考慮到這種情況的長期性，需要采取措施來減輕癥狀，延緩疾病進程。臨床實踐指南[2]推薦治療KOA采用運動療法，相關研究也表明[3-5]，運動對KOA的疼痛和功能有益，而堅持規(guī)定的鍛煉能夠發(fā)揮KOA患者運動鍛煉的長期效果。然而，患者的運動依從性隨著時間的推移而下降，依從性降低會削弱運動的益處，影響長期的效果[6-7]。因此，本文就KOA患者運動依從性的定義和現狀、評價工具及影響因素展開綜述，為KOA患者運動依從性干預措施的制訂提供理論依據。

1 運動依從性的定義及現狀

依從性的定義是一個人的行為和行動符合臨床專家的建議的程度，依從性被認為是影響患者疾病結局的首要因素，特別是存在肌肉骨骼疾病的患者[8]。運動依從性是指患者采取運動行為與其運動計劃的符合程度，能夠反映患者參與及遵守運動計劃的情況。運動計劃的使用是肌肉骨骼疾病的標準護理，患者堅持鍛煉是提高治療效果的必要條件[9]，運動依從性反映堅持鍛煉的程度，運動依從性較低，運動療法的效益減少。Skou等[10]對KOA患者進行12個月監(jiān)督的肌肉訓練干預時，將運動依從性根據指南定義為每周活動≥30min，活動的時間≥5d，結果表明12個月后運動依從性為63.8%。Saime等[11]對72例KOA患者進行居家運動干預，持續(xù)1個月，家庭運動的依從性為62.5%。上述研究表明，KOA患者運動依從性較好，但大多是在臨床專家的監(jiān)督下進行或者干預周期較短，而缺乏醫(yī)療機構專業(yè)人員的指導、居家鍛煉且運動持續(xù)時間較短的運動依從性較差。Holsgaard等[12]對KOA患者進行為期8周的干預中發(fā)現，試驗組堅持率為49%，而對照組僅為7%；Suzuki等[13]在對KOA患者進行為期2年的家庭運動力量訓練的隨機對照試驗中發(fā)現，2年后運動依從性為4分，KOA患者運動鍛煉障礙因素較多，運動依從性仍然較低，需要進一步改善。

2 運動依從性的評價工具

KOA患者運動依從性的測量尚無統(tǒng)一的測量工具，患者依從性的評價方法大致可分為客觀測量及患者主觀報告兩類[14]?？陀^評價大多采用儀器設備或量表對患者依從性直接或者間接地進行評價，電子設備如加速計和計步器，可以用來評估依從性[15]，但這些都需要患者能夠系統(tǒng)地使用，因此可能只有依從性較高的患者才能一直堅持，且電子設備不能捕捉特定的規(guī)定練習，難以獲得準確的基線依從性測量值。Hawley等[16]通過堅持運動課程的次數來反映其運動的依從性，課程簽到次數越多，代表其依從性越好。Beinart等[17]開發(fā)了家庭運動依從性量表，16個項目采用5分利克特量表（0=完全同意，4=完全不同意）評分，總評分范圍為0～64分，陽性表達的項目被逆轉評分，因此較高的總體依從性評分表明具有較好的依從性，但其不適用于住院患者。Wang等[18]開發(fā)了運動療法依從性量表，從年齡、教育程度、社會支持度、運動習慣、KOA防治知識、關心病情程度、運動療法熟悉程度等與運動依從性相關的8個危險因素，每個因素（條目）若是0分為“依從性好”，大于0分為“依從性差”，每個條目計分（賦值）相加，若總分大于6.5分則判斷為該患者依從性差，分值越高說明該患者依從性越差；若總分小于6.5分則判斷為該患者依從性好，且分值越低說明依從性越好，但此量表使用有局限，一般在能夠進行干預的項目或者個體化方案中使用比較合理。運動依從性也可以通過運動效果來間接反映，但由于受內部因素和外部因素的影響，通過量表或儀器反映的運動依從性較為復雜。而患者主觀報告則是通過自己記錄運動鍛煉日記來反映患者的運動依從性，KOA患者多為老年患者，記憶力下降，回憶不準確，日記完成率低，主觀性較強，數據的真實性及有效性有待商榷。綜上所述，在今后的研究中為客觀、有針對性地描述患者運動的依從性，還需制訂適合KOA患者使用的評價量表。

3 運動依從性的影響因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 知識缺乏 在老年人中，缺乏對運動與疾病知識的了解是運動依從性的障礙因素之一。運動依從性與疾病認知水平呈正相關，相關疾病知識認知水平較高，運動信心較高，運動態(tài)度積極，運動依從性較好。一項混合型研究表明[19]，老年人認為他們在日常生活的活動中已經得到了足夠的運動鍛煉，當被要求評價各種運動行為對其疾病的影響時，老年人認為任何形式的運動鍛煉對于骨關節(jié)炎的影響都是不重要的。患者對疾病認知水平較低，運動的動機較低，不愿意進行運動鍛煉。一項針對11例膝骨關節(jié)炎患者的質性訪談[20]指出，部分患者沒有接受過醫(yī)護人員對于疾病知識的健康教育及運動指導，不了解如何進行疾病自我管理及運動，運動依從性相對較低。馬小燕[21]通過自我管理模式干預增加KOA患者對疾病知識的認識，干預3個月后運動依從性提高到53%。醫(yī)護人員應普及疾病知識的健康教育，并納入康復治療師加強對患者的運動指導，使患者參與自身疾病的管理中。對于養(yǎng)老機構來說，還應該適當增加與醫(yī)療志愿者服務機構的合作，為KOA患者提供專業(yè)的幫助，使KOA患者認識到運動的益處和必要性，從而提高患者運動的依從性。

3.1.2 心理因素 KOA是一種常見的慢性退行性疾病，其病程長、病情遷延且反復發(fā)作，給患者造成了巨大的心理負擔，進而可能影響患者的運動依從性。研究顯示[22]，約20%的KOA患者存在焦慮與抑郁的癥狀。吳海等[23]對156例KOA患者的調查發(fā)現，有焦慮或抑郁或兩者兼具的病例有74例，達到47.43%，KOA患者存在明顯的焦慮和抑郁情緒。Loew等[24]研究發(fā)現，抑郁癥狀對家庭運動依從性有影響。賈云洋等[25]研究表明，通過對骨科患者進行心理干預，觀察組功能鍛煉完全依從達88.48%，由此可見運動依從性受患者心理因素的影響。KOA患者的心理狀態(tài)不容忽視，需要加強多學科合作，專家學者在制訂治療方案或擬定臨床路徑時將心理因素納入考慮，加強患者心理評估，進行心理干預介入治療，改善其不良心理狀態(tài)，從而提高KOA患者運動的依從性。

3.1.3 自我效能 美國斯坦福大學著名心理學家Bandura[26]將自我效能定義為個體對自身有能力控制內、外因素影響，而通過采納健康行為最終取得期望結果的自信心，自我效能感對老年人堅持鍛煉行為有持續(xù)的影響[27]。KOA患者由于疾病癥狀影響可能導致自我效能降低，而患者的自我效能與運動依從性存在相關關系，低自我效能被認為是依從性的障礙。一項研究表明[28]，運動自我效能感較高的患者對運動行為的堅持會增加。研究發(fā)現，自我效能的提高有利于運動的長期堅持，患者的自我效能水平與運動依從性作用是互補的，較高的自我效能感可以提高患者的運動依從性[29]。所以，在進行運動依從性干預時考慮提高自我效能的措施，并適當引用自我效能理論、賦能理論等。

3.1.4 人口學因素 除上述因素外，年齡[30]、性別[31]、體重指數[32]、居住環(huán)境[33]等都會影響運動的依從性。一項系統(tǒng)評價[34]指出，高體重指數是KOA患者堅持鍛煉的障礙因素，在提高運動依從性的同時增加減輕體重的相關知識。Spitaels等[35]在研究中發(fā)現，居住環(huán)境會影響運動的依從性；汪鳳蘭等[36]研究發(fā)現，城市運動自我管理行為優(yōu)于農村，城市居住患者相關運動知識掌握水平高于農村，運動依從性相比農村較高。Saime等[11]在對KOA患者進行為期4周的家庭鍛煉計劃干預后發(fā)現，男性運動依從性（83.3%）高于女性（55.6%）。由此可見，運動的內容可以根據性別來確定，如男性可以進行太極拳、八段錦，女性可以做瑜伽[37]、有氧操等。雖然這些因素是不可改變的因素，但在制訂干預措施時也要充分考慮這些因素對KOA患者的影響。

3.2 運動方案的因素

患者的運動依從性與運動方案的難易程度有關，簡單易行的鍛煉方案依從性較高，而復雜缺乏個體化鍛煉方案的依從性較差[38]。Pisters等[39]對103名KOA患者進行分級運動方案干預，發(fā)現運動依從性為77%。制訂簡單、有趣、循序漸進的運動方案，或者讓患者自己參與到運動方案制訂的過程中，有利于提高患者的興趣，增加患者治療疾病的信心，使患者自主參加到自己疾病的自我管理中，增加堅持運動的行為。

3.3 疾病相關因素

疼痛是KOA患者最常見、最主要的癥狀之一，是KOA患者身心負擔增加的主要原因，也是KOA患者運動依從性的主要障礙因素之一。有研究表明[40]疼痛改善有利于運動依從性的提高。一項針對30例KOA疼痛患者的質性研究[41]發(fā)現，疼痛與運動的依從性呈負相關。Skou等[10]研究表明，使用止痛劑能有效緩解患者的疼痛，對KOA患者堅持運動行為有很大影響。在運動依從性干預措施制訂中，適當增加疼痛管理的技巧，如基于認知行為理論教會患者使用放松療法、冥想法管理疼痛。加強KOA患者疼痛的自我管理，從疼痛健康教育、管理方式，探索適合國人的KOA疼痛管理方式，從而增加運動的信心，改變運動的行為，提高運動的依從性。

3.4 支持系統(tǒng)及環(huán)境因素

研究表明[29]低水平的社會或家庭支持是堅持治療的障礙。在骨關節(jié)炎（OA）或類風濕關節(jié)炎（RA）患者中，運動支持的效果積極預測了參加運動課程9個月后的運動行為，家庭的情感支持、傾聽支持與運動依從性相關，社會支持具有督促和反饋的作用[42]。梁玲玲等[43]通過數字多媒體傳播媒介為膝關節(jié)置換患者提供醫(yī)療支持，功能鍛煉依從性達到98%。Dobson等[44]對KOA患者進行半結構訪談發(fā)現，患者重視同伴和康復治療師在集體練習中提供的監(jiān)控；研究表明[45]，物理治療師參與患者的運動指導有利于運動依從性的提高，環(huán)境因素包括天氣和合適/可接近的鍛煉環(huán)境[44]。陳倩等[46]通過對KOA行關節(jié)置換術后患者進行協同護理模式干預，使患者家屬參與到其中，結果表明試驗組鍛煉依從性為38.78%，高于對照組的14.29%。依據上述研究，加強家屬及同伴的支持，使醫(yī)護人員參與到患者的運動指導中，增加同患者的練習和監(jiān)督力度，并在進行運動鍛煉時采用集體鍛煉的形式，關心、理解患者，增加同伴支持，從而減輕心理負擔，改善心理狀態(tài)，并為其制訂居家運動的方案，有利于運動依從性的提高。

4 小結

綜上所述，本文從患者自身因素、運動方案的因素、疾病相關因素、支持系統(tǒng)與環(huán)境因素可見在制訂提高KOA患者運動依從性的干預策略時，可以從增加患者對運動知識的掌握及自我效能感考慮；也可以為患者制訂個性化、有趣及循序漸進的運動方案，從而提高患者的運動依從性；支持系統(tǒng)在提高患者的運動依從性中發(fā)揮著重要作用，所以使家屬或者醫(yī)護人員參與到患者的運動過程中，增加監(jiān)督力度；同時納入心理咨詢師，加強對患者心理狀態(tài)的關注；納入康復理療師加強對患者運動行為的指導。目前尚無針對KOA患者的特異性評價工具，在今后的研究中開發(fā)針對KOA患者的運動依從性量表。且仍有部分變量的作用尚無定論，可能與樣本量過少、大多數研究為描述性研究，而對影響因素進行回歸分析及結構方程模型來驗證這些因素之間的作用系數和路徑等有關，將來的研究可以通過增加樣本量、借助結構方程模型來驗證或排除相應的潛在影響因素進行深入研究。