劉圣康 崔紅生 王成鑫 弓雪峰

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)中醫(yī)學(xué)多歸為“風(fēng)咳”的范疇，從風(fēng)、從肝論治，而對(duì)其風(fēng)邪的來(lái)源、風(fēng)邪的反復(fù)、與哮病的病機(jī)區(qū)別及轉(zhuǎn)化未能進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。本文從稟賦不足，肝腎精氣欠充，五臟不和皆可生風(fēng)；濕蘊(yùn)困脾化熱可夾風(fēng)；風(fēng)濕互化；濕蘊(yùn)脾郁漸成根；運(yùn)脾祛邪利絡(luò)進(jìn)行探討。

1 風(fēng)的來(lái)源

1.1 因虛致風(fēng)

CVA因其咳嗽陣發(fā)性，咽部、眼部多有癢感、鼻塞流涕、風(fēng)疹等風(fēng)邪特征[1]，多將其歸為“風(fēng)咳”而治[2]，臨床觀察發(fā)現(xiàn)CVA在小兒及特稟質(zhì)成人中發(fā)病率高，可能與其稟賦不足，肝腎精氣欠充密切相關(guān)。CVA在兒童慢性咳嗽病因中占比約41.95%[3]，且未及時(shí)、規(guī)范診治的兒童CVA發(fā)展為典型哮喘的比率高達(dá)54%[4]，兒童CVA的高發(fā)病率，一方面與小兒稚陰稚陽(yáng)，臟腑嬌嫩，肝腎精氣未充有關(guān)。肝腎同源，精血互生，精血不足，致使水不涵木，風(fēng)木易動(dòng)，腎水不能充分上達(dá)，心腎相交失衡，心火易亢生風(fēng)，子病及母又可致肺金失利而作咳。另一方面?zhèn)€體體質(zhì)差異受父母之精的影響，且這種影響將從兒童時(shí)期持續(xù)下去，《臨證指南醫(yī)案·卷四·哮》指出有幼稚天哮，治以溫補(bǔ)腎真，“若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里……更有痰哮、咸哮、醋哮，過(guò)食生冷及幼稚天哮諸證，大概以溫通肺臟，下攝腎真為主”。體質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定性決定了成人體質(zhì)同樣具有稟賦的差異，稟賦不足之體，元真之氣不能充分濡潤(rùn)肺之空竅，可使肺氣膹郁，易受邪擾[5]。陰精不足之體多有虛熱內(nèi)生，風(fēng)陽(yáng)擾動(dòng)，又可耗氣傷津，形成惡性循環(huán)，熱不除，風(fēng)益熾，風(fēng)未息，津漸耗，熱又生。先天元真之氣不足，單用祛風(fēng)散邪之法效果欠佳，當(dāng)補(bǔ)虛清熱、補(bǔ)虛調(diào)體、補(bǔ)虛祛邪，如喻昌所言“若元?dú)馑厝踔耍庪m外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困”，補(bǔ)虛清熱又宜輕補(bǔ)，忌重補(bǔ)妄補(bǔ)，選用藥食兩用、藥性偏平之品如百合、麥冬、菊花等，無(wú)傷脾困脾之弊，調(diào)體則需補(bǔ)肝腎填精血以調(diào)體脫敏。

1.2 伏風(fēng)于內(nèi)

腎之精氣不足，元陽(yáng)推動(dòng)臟腑氣化、溫煦臟腑功能減弱，風(fēng)有潛伏之機(jī)?！端貑?wèn)·上古天真論篇》“腎主水,受五臟六腑之精而藏之”，腎主封藏，聚五臟六腑之精，同時(shí)腎之精氣化生元陰元陽(yáng)又為五藏六腑之氣化提供溫煦、蒸騰、濡養(yǎng)的原動(dòng)力。清代劉吉人《伏邪新書(shū)·伏邪病明解》“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪；……有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪”，正是正氣內(nèi)傷，為風(fēng)伏于肺創(chuàng)造了條件，機(jī)體內(nèi)在的腎之精氣虧虛則氣之固攝、溫煦、推動(dòng)功能下降，外風(fēng)易擾，內(nèi)風(fēng)深伏。

外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝[6]，伏風(fēng)多因外風(fēng)引動(dòng)，外風(fēng)不去，內(nèi)風(fēng)不寧，五臟不和，風(fēng)又續(xù)生。腎之精氣欠充之體，易感受外邪之侵?jǐn)_，外風(fēng)祛之不及，可伏于肺，則風(fēng)邪伏之有源。經(jīng)絡(luò)上，肝經(jīng)之支脈，從肝分出，過(guò)膈，向上流注于肺；腎經(jīng)過(guò)肝和橫膈，進(jìn)入肺中，沿喉嚨，挾舌本，肝腎精氣不足，經(jīng)絡(luò)空虛，則風(fēng)邪伏之有地?！杜R證指南醫(yī)案》“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，精血衰耗在前，內(nèi)風(fēng)漸起在后。風(fēng)邪本為陽(yáng)邪，其性易動(dòng)，善行數(shù)變，而本病之風(fēng)邪為虛風(fēng)、伏風(fēng)，伏于肺絡(luò)、皮里膜外、血肉、筋骨，內(nèi)可傳變至臟腑，伏于皮里、血肉則可以出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹、濕疹、結(jié)膜炎，伏于經(jīng)絡(luò)上擾于肺則可見(jiàn)夜間咳甚、鼻塞流涕等過(guò)敏性鼻炎癥狀，伏于焦膜，或內(nèi)傳臟腑則可見(jiàn)過(guò)敏性腸炎等。精氣不充，經(jīng)隧空虛，肺竅失養(yǎng)，機(jī)體抗邪無(wú)力，則內(nèi)風(fēng)漸生，外風(fēng)潛入，內(nèi)外合邪，需加填補(bǔ)肝腎精血之品充經(jīng)隧，則祛邪有力，風(fēng)無(wú)所藏，祛風(fēng)之品又不可過(guò)于燥烈，更傷津氣，宜選用輕宣涼潤(rùn)之品，既可祛外風(fēng)又可兼息內(nèi)風(fēng)，如桑葉、菊花、蟬蛻、僵蠶之屬。

2 濕蘊(yùn)脾郁

2.1 濕蘊(yùn)成郁

濕性氳氤彌漫，易阻氣機(jī)，氣郁則咳。關(guān)于濕邪致咳的論述，內(nèi)經(jīng)中已有記載，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“秋傷于濕，冬生咳嗽”，至薛生白《濕熱病篇》則提出濕邪可入肺絡(luò)致咳，“十八濕熱證：咳嗽，晝夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺絡(luò)”。濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，散祛不及，可入里化熱，或留存于肺，損傷肺陽(yáng)，致肺衛(wèi)失固，水津失布，子病及母，脾土運(yùn)化水濕不利，又易化生痰濕，上儲(chǔ)于肺，痹阻氣機(jī)而咳。

CVA表現(xiàn)為慢性咳嗽纏綿難愈、多因反復(fù)感染進(jìn)入急性期或加重，具有典型哮喘慢性氣道炎癥、黏液腺體分泌亢進(jìn)等特征，臨床上急性期多合并有呼吸道感染而痰黃質(zhì)黏難咯，胸悶、困倦、乏力、皮膚濕疹、咳聲重濁、舌紅苔黃膩、口不仁、面垢等特征，符合濕邪致病的特點(diǎn)，《素問(wèn)·寶命全形論篇》“夫人生于地，懸命于天；天地合氣，命之曰人”，人與自然環(huán)境、外界環(huán)境相統(tǒng)一，高濕環(huán)境下容易滋生塵螨、真菌，而螨類(lèi)及真菌孢子的暴露與哮喘發(fā)病、夜間干咳癥狀和濕疹的現(xiàn)患率成正相關(guān)[7]。人體又是統(tǒng)一的，按王琦教授九種體質(zhì)的劃分，濕熱、痰濕體質(zhì)，情志失常，后天嗜食肥甘厚膩之品，好補(bǔ)惡攻，治療失當(dāng)，濫用溫補(bǔ)及清熱解毒之品皆可影響中焦脾胃之運(yùn)化，脾胃困頓，化痰生濕，伏藏于內(nèi)。

2.2 脾氣郁滯

崔紅生等[8]認(rèn)為CVA臨床上多見(jiàn)濕熱干咳證，其干咳是濕熱邪氣痹阻氣機(jī)所致，其病機(jī)關(guān)鍵為“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)郁滯，宣肅失司”，氣機(jī)郁滯中脾氣困頓是重要環(huán)節(jié)。升降上，肺之宣發(fā)肅降、肝之疏泄調(diào)達(dá)、腎之封藏、水谷精微之敷布，皆有賴(lài)于脾胃氣機(jī)升降樞紐，《四圣心源·五味根原》“交濟(jì)水火，升降金木之權(quán)，總在于土”。生理上，脾為胃行其津液，為肺的正常生理功能提供水谷精微，肺之宣發(fā)肅降又推動(dòng)脾之運(yùn)化。經(jīng)絡(luò)上，手太陰肺經(jīng)還循胃口，上膈屬肺。痰、濕既生，反困脾氣，脾氣之困頓，津液不歸正化。傳變上，“脾者土也，治中央，……各十八日寄治，不得獨(dú)主時(shí)也”為萬(wàn)物所歸。病理上，痰濕、濕熱之體、后天飲食、情志憂思或外邪及治療失當(dāng)?shù)炔∫蜃饔孟?，脾胃功能受損常是必然結(jié)果，故濕熱病篇有“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”之謂。CVA臨床多見(jiàn)濕熱彌漫之勢(shì)，上焦氣機(jī)痹阻則干咳、胸悶、頭暈，中下焦氣機(jī)欠利則腹脹、便溏、水腫、濕疹、陰囊潮濕感，日久則濕熱膠結(jié)成痰，脾氣更傷，津液不規(guī)正化，化痰生濕上儲(chǔ)于肺而成宿邪。

3 風(fēng)與濕互為因果

元真不足，風(fēng)陽(yáng)不潛，則虛風(fēng)內(nèi)生，火不暖土，水濕漸盛，則可風(fēng)濕相夾；濕蘊(yùn)化熱又可生風(fēng)，致風(fēng)濕并病。稟賦不足、勞倦內(nèi)傷、久咳失治誤治皆可耗損臟腑精氣，肝腎精氣不足，風(fēng)陽(yáng)不潛，虛風(fēng)內(nèi)生，肺腎之氣不足，則肺衛(wèi)失固，外風(fēng)易擾，脾之精氣不足，運(yùn)化水谷無(wú)力，化生水濕，濕郁成痰，痰隨風(fēng)升，無(wú)處不到，《難經(jīng)·二十八難》載“沖脈者，起于氣沖，并足陽(yáng)明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也”，風(fēng)挾痰與濕上擾，沖胃之氣必不平靜，胃氣不平，濕又復(fù)生，西醫(yī)學(xué)研究[9-10]也表明支氣管哮喘因食管-支氣管反射，氣道微吸入等因素與胃食管反流病具有相關(guān)性，哮喘患者因慢性咳喘等因素影響食管下括約肌功能多合并有胃食管反流病，可見(jiàn)有反酸、燒心加重。濕熱之邪太盛、清熱祛濕太過(guò)而傷陰，或陰精不足之體感受濕熱之邪，可致濕熱生風(fēng)，風(fēng)濕并存，《濕熱病篇》“三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中”屬于濕熱生風(fēng)危證，CVA多見(jiàn)濕熱傷陰，風(fēng)邪為患之輕證，表現(xiàn)為咳嗽、痰少質(zhì)黏，咽癢口干，易盜汗，舌紅苔黃膩而根部少苔，脈弦細(xì)。日久濕熱凝結(jié)成痰，痰熱伏肺，耗傷氣陰而成典型哮喘。風(fēng)濕互果，視其病機(jī)先后、主次，肝脾同治，補(bǔ)虛平肝兼治脾或醒脾化濕以調(diào)肝。

4 咳哮轉(zhuǎn)化

4.1 咳哮之別

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》有邪氣在絡(luò)、入臟之分，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)……邪入于藏，舌即難言，口吐涎”。與哮病宿痰伏肺相較，本病之邪尚在于絡(luò)，肺絡(luò)氣機(jī)不暢則作咳，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣困頓則祛邪無(wú)力，絡(luò)脈不通則邪無(wú)去路?？捎梅枷阃附j(luò)之法如豆蔻、佩蘭、藿香、石菖蒲等，芳香醒脾，振奮中氣；淡滲利絡(luò)法如薏苡仁、茯苓、竹葉、茵陳之屬，又可通利三焦；溫潤(rùn)平絡(luò)法如杏仁等；瀉痰暢絡(luò)法如葶藶子、桑白皮；清熱化痰通絡(luò)法如浙貝母、射干、竹茹、枇杷葉?？傊卦谡駣^脾氣，宣暢肺絡(luò)，祛邪外達(dá)，即“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。

4.2 咳可成哮

外邪犯肺可生痰，內(nèi)傷濕困痰濕生，日久脾損宿根成。肺為水之上源，外邪擾襲，肺失宣肅，邪蘊(yùn)于肺，治節(jié)無(wú)權(quán)，氣不布津，水液停聚化濕生痰，《臨證指南醫(yī)案·哮》“宿哮……起病由于驚憂受寒，大凡憂必傷肺，寒入背俞，內(nèi)合肺系，宿邪阻氣阻痰”，CVA反復(fù)慢性干咳，久咳則耗氣傷陰，虛火內(nèi)生，煉液為痰，《諸病源候論·久咳嗽候》“久咳嗽者，是肺極虛故也”。內(nèi)濕壅盛之體，濕蘊(yùn)氣機(jī)，郁熱內(nèi)生，化濕生痰；熱伏濕內(nèi)，灼津?yàn)樘?，或脾胃積損痰濕中生，日久則成宿邪伏于肺，風(fēng)與痰相搏結(jié)，則“風(fēng)咳”轉(zhuǎn)向哮病之勢(shì)已成，《證治匯補(bǔ)·哮病》“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！?/p>

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 陰傷肺熱風(fēng)伏證

患者，男，56歲，2019年3月26日初診。間斷咳嗽4月，3天前受涼后，咳嗽加重，咳白色黏痰，難咯，夜間為甚，無(wú)喉中哮鳴聲，鼻塞流涕，胸悶，口干，易盜汗，背后淡紅色皮疹小片，舌紅苔薄膩，脈弦細(xì)。肺功能激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。既往過(guò)敏性鼻炎、哮喘病史。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽，陰傷肺熱風(fēng)伏證，予桑梅止咳方加減。處方：桑葉10 g、蜜桑白皮10 g、菊花12 g、桔梗10 g、炒苦杏仁10 g、烏梅15 g、醋五味子10 g、蟬蛻6 g、炙甘草6 g、麥冬15 g、百合20 g、蘆根40 g、蜜枇杷葉15 g、薄荷10 g、辛夷10 g、靈芝10 g、防風(fēng)10 g，顆粒劑7劑。2019年4月2日二診：咳嗽較前明顯減輕，胸悶緩解，仍存在背部皮疹，較癢，舌脈同前。繼續(xù)予桑梅止咳方調(diào)體息風(fēng)止咳，合國(guó)醫(yī)大師王琦教授四草四皮湯。

按 結(jié)合患者既往史、肺功能檢查，西醫(yī)診斷明確?；颊咛叼るy咯，口干舌紅，脈細(xì)，苔薄，為陰傷肺熱之征，以桑葉、菊花、蟬蛻、枇杷葉、蜜桑白皮既可濡潤(rùn)肝肺又可降逆息風(fēng)止咳，烏梅、五味子與之同用無(wú)斂邪之弊，又可加強(qiáng)酸斂止咳之力；百合、麥冬養(yǎng)陰清熱；夜間咳甚、間斷發(fā)作4月、背后皮疹、舌紅苔薄都為陰精傷，風(fēng)邪內(nèi)伏之象，酌加靈芝、五味子益精氣，充經(jīng)隧，則祛邪有力，風(fēng)無(wú)所藏，與桑葉、菊花、蟬蛻等藥同用息內(nèi)風(fēng)以調(diào)體，祛外風(fēng)填經(jīng)隧。二診以皮膚癥狀為主，合入四草四皮湯增強(qiáng)達(dá)表透邪之力。

5.2 濕蘊(yùn)氣機(jī)脾困證

患者，女，66歲，2019年3月21日初診?；颊?月前開(kāi)始咳嗽，無(wú)痰，遇油煙等異味后加重，說(shuō)話多亦咳甚，無(wú)鼻塞流涕，口黏，舌紅苔黃厚膩，大便黏滯不爽，脈細(xì)。肺功能激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。予甘露消毒丹加減，處方：豆蔻6 g、茵陳12 g、廣藿香6 g、滑石15 g、竹茹15g、石菖蒲10 g、黃芩10 g、姜厚樸10 g、浙貝母10 g、射干10 g、炒僵蠶10 g、蘆根30 g、蜜枇杷葉15 g、葶藶子10 g、蜜桑白皮10 g，7劑。2019年3月28日二診：咳嗽較前明顯減輕，痰易咳出，繼續(xù)予上方加減7劑，稍佐健脾化濕之品。

按 患者干咳無(wú)痰，為濕熱邪氣阻滯所致，非是陰虛，舌苔黃厚膩即是明證，忌用甘涼養(yǎng)陰之品而增濕礙脾，以三仁湯、甘露消毒丹為基本方，豆蔻、藿香、菖蒲芳香透邪、醒脾，薏苡仁、茵陳、蘆根，淡滲祛邪利絡(luò)；葶藶子、桑白皮瀉痰暢絡(luò)；浙貝母、射干、竹茹、枇杷葉清熱化痰以通絡(luò)，脾氣振奮，邪氣漸祛，肺絡(luò)通暢，則宿根難成，避免向典型哮喘轉(zhuǎn)化。

6 總結(jié)

CVA西醫(yī)治療主要是明確診斷后，運(yùn)用吸入用糖皮質(zhì)激素(inhaled glucocorticoids，ICS)進(jìn)行臨床控制[11]，而中醫(yī)學(xué)在治療CVA中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在以下方面：一理論優(yōu)勢(shì)，如依據(jù)晁恩祥教授風(fēng)咳理論創(chuàng)制的中成藥蘇黃止咳膠囊在治療CVA方面療效證據(jù)與ICS同為2B[11]；二增效優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥與吸入用糖皮質(zhì)激素可協(xié)同增效[12]；三個(gè)體化優(yōu)勢(shì)，對(duì)無(wú)法較好運(yùn)用吸入裝置、畏用激素的患者運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行辨證施治有著較好的臨床療效。

結(jié)合既往研究，聯(lián)系臨床診療，進(jìn)一步探究風(fēng)邪的來(lái)源與風(fēng)邪反復(fù)的原因，發(fā)現(xiàn)咳嗽變異性哮喘與典型哮喘有病機(jī)區(qū)別，從風(fēng)與濕邪兩元辨治，有利于提高臨床療效。其風(fēng)為因虛而生，因虛潛伏，當(dāng)補(bǔ)精氣以充經(jīng)隧，則有祛邪外出之力，風(fēng)無(wú)潛藏之地；又需祛散外風(fēng)潤(rùn)肺平肝則外風(fēng)去，內(nèi)風(fēng)息，咳嗽平。且咳嗽變異性哮喘與典型哮喘相比邪氣尚淺，濕郁肺絡(luò)，醒脾暢絡(luò)，祛邪外達(dá)，目的是避免濕聚成痰伏肺，脾氣振奮、絡(luò)脈通達(dá)則氣機(jī)升降有序，邪有外達(dá)之機(jī)。