南赫 黃曉強(qiáng) 王宣權(quán) 黃為鈞 趙進(jìn)喜

糖尿病腎病作為糖尿病患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，目前已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。因此探索中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的新思路、新方法，從而提高中醫(yī)臨床療效具有重要的意義。本研究團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的臨床及科研工作，在繼承施今墨學(xué)術(shù)流派醫(yī)家施今墨、祝諶予、呂仁和等前人的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，并結(jié)合現(xiàn)代研究成果，提出了糖尿病腎病“腎絡(luò)伏風(fēng)”病機(jī)學(xué)說(shuō)，以及“從風(fēng)論治”糖尿病腎病的治療思路。本文將論述“腎絡(luò)伏風(fēng)”病機(jī)學(xué)說(shuō)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)及其內(nèi)涵，在此基礎(chǔ)上介紹“從風(fēng)論治”糖尿病腎病以及糖尿病其他并發(fā)癥的治療思路，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1 糖尿病腎病“腎絡(luò)伏風(fēng)”病機(jī)學(xué)說(shuō)的理論基礎(chǔ)

1.1 腎臟病與風(fēng)邪密切相關(guān)

早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，古人就認(rèn)識(shí)到了風(fēng)邪與腎臟疾病有著密切的聯(lián)系?！端貑?wèn)·風(fēng)論篇》曰：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面痝然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在頤上，其色黑”?！端貑?wèn)·奇病論篇》曰：“有病痝然如有水狀，切其脈大緊，身無(wú)痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何??？岐伯曰：病生在腎，名為腎風(fēng)”。此外《內(nèi)經(jīng)》中還有對(duì)腎風(fēng)病因病機(jī)的分析，如“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)。風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)”[1-2]。從這里所描述的臨床表現(xiàn)上來(lái)看，“惡風(fēng)，面痝然浮腫”“其色黑”“不能食，食少”等，類(lèi)似于現(xiàn)在的慢性腎功能不全因外感而急性加重，或者急性腎損傷。

《金匱要略》將水氣病分為“風(fēng)水”“皮水”“正水”“石水”“黃汗”等五類(lèi)。對(duì)于“風(fēng)水”的病機(jī)，仲景提出“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢，久為痂癩。氣強(qiáng)則為水，難以俯仰。風(fēng)氣相擊身體洪腫，汗出乃愈，惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水”?？梢?jiàn)，仲景認(rèn)為“風(fēng)水”與風(fēng)邪有著密切的聯(lián)系。風(fēng)水的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為身體浮腫，伴有皮疹，皮膚瘙癢，脈浮而洪。治療上提出應(yīng)該以汗法為主，并進(jìn)一步提出具體方藥，如“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”以及“風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之”。

可見(jiàn)，古人針對(duì)腎臟疾病與風(fēng)邪的密切聯(lián)系已經(jīng)有了非常詳細(xì)的論述，并且提出“風(fēng)水”的病名。近年來(lái)中醫(yī)學(xué)者們認(rèn)為西醫(yī)學(xué)的腎小球腎炎屬于中醫(yī)“腎風(fēng)”的范疇，因?yàn)檎J(rèn)識(shí)到風(fēng)邪在腎臟病尤其是腎小球腎炎的發(fā)生、發(fā)展當(dāng)中起著重要的作用。通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，從風(fēng)論治腎小球腎炎確實(shí)能夠取得滿(mǎn)意的臨床療效。隨著對(duì)腎臟疾病認(rèn)識(shí)的深入，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到除了原發(fā)性腎炎之外，糖尿病腎病、紫癜腎等都與風(fēng)邪密切相關(guān)，可以通過(guò)應(yīng)用風(fēng)藥來(lái)提高臨床療效[3-5]。

1.2 糖尿病腎病與風(fēng)邪密切相關(guān)

糖尿病腎病與風(fēng)邪密切相關(guān)的論述早在《內(nèi)經(jīng)》中就已存在?！鹅`樞·五變》指出“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復(fù)還，或留止，或?yàn)轱L(fēng)腫汗出，或?yàn)橄D”，指出消癉發(fā)生與風(fēng)邪相關(guān)。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，消癉相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病并發(fā)癥期[6]。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其善行而數(shù)變的特性與糖尿病并發(fā)癥期的病情較嚴(yán)重階段、疾病發(fā)展變化迅速的特點(diǎn)相一致。其中，糖尿病腎病在較嚴(yán)重階段，疾病發(fā)展變化迅速，容易出現(xiàn)各類(lèi)嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥，符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)。

2 糖尿病腎病“腎絡(luò)伏風(fēng)”病機(jī)學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵

國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授提出了糖尿病微血管病變“微型癥瘕”形成理論，認(rèn)為消渴病日久，熱傷氣陰，血行瘀滯，久病入絡(luò)，在氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛的基礎(chǔ)上，內(nèi)熱、痰濕、氣滯、血瘀互相膠結(jié)，在絡(luò)脈形成“微型癥瘕”。而絡(luò)脈遍布全身，內(nèi)絡(luò)五臟六腑，外絡(luò)四肢百骸，因此出現(xiàn)了消渴病的各類(lèi)并發(fā)癥。

本團(tuán)隊(duì)在繼承這一學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，提出了糖尿病腎病“腎絡(luò)伏風(fēng)”病機(jī)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為在絡(luò)脈“微型癥瘕”形成的過(guò)程中，除了上述的內(nèi)熱、痰濕、氣滯、血瘀等因素外，還有一個(gè)非常重要的致病因素就是“風(fēng)邪”。消渴病日久，熱傷氣陰，久病及腎，腎絡(luò)虧虛，風(fēng)邪乘虛侵襲人體，伏于腎之絡(luò)脈。此外，消渴病日久，熱蘊(yùn)成毒，熱盛生風(fēng)；肝腎氣陰兩虛，陰虛可以生風(fēng)；久病入絡(luò)，腎絡(luò)“微型癥瘕”形成，絡(luò)脈不通，失于氣血的濡養(yǎng)，血虛生風(fēng)。以上諸多因素均可導(dǎo)致風(fēng)邪內(nèi)擾，伏于腎絡(luò)，形成“腎絡(luò)伏風(fēng)”。

3 “從風(fēng)論治”糖尿病腎病的治療思路

3.1 “從風(fēng)論治”糖尿病腎病的治療思路是對(duì)前人學(xué)術(shù)思想的繼承和發(fā)展

施今墨學(xué)術(shù)流派醫(yī)家祝諶予教授經(jīng)過(guò)多年的臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，糖尿病發(fā)展到一定程度，尤其是合并有慢性血管、神經(jīng)病變或者長(zhǎng)期使用胰島素治療者常伴有中醫(yī)血瘀證的臨床表現(xiàn)。基于此認(rèn)識(shí)，祝諶予教授首次提出了用活血化瘀法治療糖尿病及其并發(fā)癥的思路。呂仁和教授繼承祝諶予教授的學(xué)術(shù)思想，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了糖尿病及其并發(fā)癥絡(luò)脈“微型癥瘕”病機(jī)理論，治療上強(qiáng)調(diào)活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)法的應(yīng)用。

本團(tuán)隊(duì)繼承前人的學(xué)術(shù)思想，并通過(guò)臨床實(shí)踐不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在繼承基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，最終提出“從風(fēng)論治”糖尿病腎病的治療思路。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎炎屬于中醫(yī)“腎風(fēng)”范疇，在治療過(guò)程中常用到各類(lèi)風(fēng)藥，例如荊芥、防風(fēng)、金銀花、連翹等疏風(fēng)解表類(lèi)藥，雷公藤、青風(fēng)藤等祛風(fēng)通絡(luò)類(lèi)藥，全蝎、蜈蚣等搜風(fēng)通絡(luò)類(lèi)藥，這些都是治療腎炎的常用中藥，經(jīng)過(guò)多年的臨床驗(yàn)證，其療效得到普遍認(rèn)可。風(fēng)藥之所以在治療腎炎方面療效顯著，其可能的原因就是在于這類(lèi)藥物普遍存在調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)的作用，而免疫炎癥機(jī)制在腎炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中也存在免疫炎癥機(jī)制[7-8]，因此本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，治療“腎風(fēng)”的思路可以應(yīng)用到糖尿病腎病的臨床實(shí)踐當(dāng)中，并通過(guò)臨床實(shí)踐取得了滿(mǎn)意的療效，通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究闡明了其作用機(jī)制[9-11]。

3.2 “從風(fēng)論治”糖尿病腎病治療思路的臨床應(yīng)用

本研究團(tuán)隊(duì)治療糖尿病腎病常用的“風(fēng)藥”有蟬蛻、僵蠶、川芎、牛蒡子、穿山龍、鬼箭羽等。糖尿病腎病腎功能不全時(shí)，其中醫(yī)核心病機(jī)為腎絡(luò)微型癥瘕形成，腎體受損，腎用失司，氣化失常，濕濁邪毒內(nèi)蘊(yùn)，中焦氣機(jī)升降失常，因此治療上可以用升降散(蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃)升清降濁以恢復(fù)中焦氣機(jī)升降，其中蟬蛻、僵蠶除能夠疏利升降氣機(jī)之外，兼有祛風(fēng)的功效，有利于腎絡(luò)伏風(fēng)的祛除。針對(duì)糖尿病腎病腎絡(luò)微型癥瘕的病機(jī)，應(yīng)該重視活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)治法的應(yīng)用，因此臨床上可以用黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參、牛蒡子、穿山龍、鬼箭羽等藥物組合，其中川芎、牛蒡子、穿山龍、鬼箭羽等藥物既能活血通絡(luò)又能祛風(fēng)，能夠祛除內(nèi)伏于腎絡(luò)之風(fēng)邪。

3.3 “風(fēng)藥”治療糖尿病腎病的機(jī)制

本研究團(tuán)隊(duì)所承擔(dān)的國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“基于PI3/Akt信號(hào)通路介導(dǎo)免疫損傷的糖尿病腎病‘從風(fēng)論治’機(jī)制研究”的結(jié)果顯示：益氣活血法與祛風(fēng)通絡(luò)法均可以有效治療糖尿病腎病，其中益氣活血法在改善腎功能方面優(yōu)于祛風(fēng)通絡(luò)法，而在降低尿蛋白方面，祛風(fēng)通絡(luò)法優(yōu)于益氣活血法，二者的作用機(jī)制都與調(diào)節(jié)PI3/Akt信號(hào)通路有關(guān)。因此在活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)的基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)通絡(luò)的藥物可以提高臨床療效。

4 糖尿病并發(fā)癥“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病機(jī)學(xué)說(shuō)

如前文所述，絡(luò)脈遍布全身，內(nèi)絡(luò)五臟六腑，外絡(luò)四肢百骸，因此全身不同部位的絡(luò)脈“微型癥瘕”形成而導(dǎo)致了消渴病的不同并發(fā)癥。發(fā)生不同的并發(fā)癥時(shí)，除絡(luò)脈“微型癥瘕”形成的核心病機(jī)之外，尚存在“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”的情況，不同的絡(luò)脈風(fēng)動(dòng)而出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥。前文所述的糖尿病腎病“腎絡(luò)伏風(fēng)”的情況就可以認(rèn)為是糖尿病全身絡(luò)脈病變的一部分。糖尿病患者除“腎絡(luò)伏風(fēng)”之外，常合并肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肢體絡(luò)脈風(fēng)動(dòng)、目絡(luò)風(fēng)動(dòng)等證，因此在臨床上需要根據(jù)不同絡(luò)脈病變而選擇不同的風(fēng)藥治療。

4.1 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，臨床可表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、頭痛，常見(jiàn)于糖尿病患者出現(xiàn)高血壓病的情況。

4.1.1 肝陽(yáng)上亢證 頭暈?zāi)垦?，頭脹頭痛，顏面潮紅，烘熱汗出，咽干口渴，心煩失眠，多夢(mèng)，性急易怒，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦大而長(zhǎng)。治療上宜重視平肝潛陽(yáng)，方藥可用天麻鉤藤飲加減。若陰虛陽(yáng)亢，癥見(jiàn)頭暈眼花，頭痛面赤，性急易怒，五心煩熱，咽干口渴，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，舌紅，舌苔薄黃或苔少，脈弦細(xì)者，應(yīng)重視滋陰潛陽(yáng)，方藥可用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。

4.1.2 風(fēng)陽(yáng)暴張證 頭暈?zāi)垦?，頭痛頭脹，口干口臭，面紅目赤，或惡心欲吐，胸脘痞悶，神昏痙厥、肢體抽動(dòng)，舌紅苔黃，脈弦大而長(zhǎng)，或脈弦滑。治當(dāng)平肝清熱、息風(fēng)潛陽(yáng)，方可用羚羊鉤藤湯加減。肝陽(yáng)暴張，風(fēng)火相煽重癥，臨床表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，面紅目赤，頭痛頭脹，口干口臭，胸脘痞悶，腹脹，大便干，舌紅苔黃厚，脈弦滑有力者，治當(dāng)平肝息風(fēng)、清熱通腑，方可合升降散或用星蔞承氣湯(驗(yàn)方)加減。神昏痙厥，肢體抽動(dòng)者，治當(dāng)息風(fēng)解痙、清心開(kāi)竅，方藥可用羚羊鉤藤湯加減，送服安宮牛黃丸等。

4.1.3 風(fēng)痰上擾證 頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟船，頭痛頭脹，頭沉頭重，或惡心欲吐，胸脘痞悶，舌苔膩，脈弦滑，治當(dāng)平肝潛陽(yáng)、息風(fēng)化痰，方藥可用半夏白術(shù)天麻湯加減。肝風(fēng)挾痰火內(nèi)擾，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，頭痛頭脹，面紅目赤，或惡心欲吐，胸脘痞悶，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑者，治當(dāng)息風(fēng)清熱化痰，方可合溫膽湯加黃連、黃芩、膽南星、鮮竹瀝等。風(fēng)痰瘀血痹阻，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，頭痛頭沉，或惡心欲吐，胸脘痞悶，肢體癱軟，舌質(zhì)紫黯苔膩，脈弦滑者，治當(dāng)息風(fēng)化痰、活血通絡(luò)，方可合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減[12]。

4.2 肢體絡(luò)脈風(fēng)動(dòng)

風(fēng)邪侵襲肢體絡(luò)脈，臨床表現(xiàn)為肢體麻木疼痛走竄不定，常見(jiàn)于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽?。針?duì)肢體絡(luò)脈風(fēng)動(dòng)的情況，筆者認(rèn)為其中醫(yī)核心病機(jī)是絡(luò)脈瘀阻，伴有絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)，因此治療上重視活血化瘀通絡(luò)，同時(shí)加用具有搜風(fēng)通絡(luò)作用的蟲(chóng)類(lèi)藥物和藤類(lèi)藥物。常用于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽兊乃幬镉型`仙、白芷、雞血藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤等，其中威靈仙、白芷能夠緩急解痙，而雞血藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤等藤類(lèi)藥物能夠舒筋活絡(luò)，緩解局部麻木疼痛的癥狀。而針對(duì)四末冷涼的情況，筆者認(rèn)為其中醫(yī)核心病機(jī)為絡(luò)脈瘀結(jié)較嚴(yán)重，氣血不能濡養(yǎng)四末，因此治療上應(yīng)加強(qiáng)化瘀搜風(fēng)通絡(luò)的治法，常選用蟲(chóng)類(lèi)搜風(fēng)通絡(luò)藥，例如全蝎、蜈蚣、炮山甲等。

4.3 目絡(luò)風(fēng)動(dòng)

目絡(luò)瘀阻，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)邪襲目，臨床表現(xiàn)為視物模糊，常見(jiàn)于糖尿病視網(wǎng)膜病變。目絡(luò)瘀阻，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或風(fēng)邪襲目，則可加用化瘀散結(jié)，祛風(fēng)明目藥，例如柴胡、防風(fēng)、羌活、薄荷等，“巔頂之上，唯風(fēng)藥可到也”。另外，肝開(kāi)竅于目，目絡(luò)風(fēng)動(dòng)與肝密切相關(guān)，因此可加用草決明、茺蔚子等養(yǎng)肝、涼肝明目的藥物。針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變常伴有眼底出血的情況，可加用大黃粉、三七粉等涼血、活血、止血的藥物以促進(jìn)眼底出血的吸收[13]。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，糖尿病腎病“腎絡(luò)伏風(fēng)”病機(jī)學(xué)說(shuō)以及“從風(fēng)論治”糖尿病及其并發(fā)癥的治療思路，是在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，并結(jié)合最新的研究成果提出的。該學(xué)說(shuō)具有一定的創(chuàng)新性，同時(shí)也存在一定的局限性，例如風(fēng)藥的量效關(guān)系，以及不同類(lèi)型風(fēng)藥在作用機(jī)制方面的異同點(diǎn)等內(nèi)容。本研究團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)開(kāi)展相關(guān)的臨床和科研以不斷豐富和完善本學(xué)說(shuō)的內(nèi)容。