張福鵬,秦燕,劉麗坤
(1.山西省中醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地,山西 太原 030012;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012;3.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,山西 太原 030002)
劉麗坤教授是山西省中醫(yī)藥研究院/山西省中醫(yī)院主任醫(yī)師,教授,碩士研究生導(dǎo)師,山西省名中醫(yī),第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥傳承指導(dǎo)老師,第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地(大腸惡性腫瘤)特聘教授,從事中醫(yī)藥臨床工作30余載,經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)于中醫(yī)藥治療惡性腫瘤有其獨(dú)特思想,善于靈活運(yùn)用六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血等經(jīng)典辨證體系辨治惡性腫瘤。筆者系山西省第四批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,拜師劉教授門下,有幸侍診左右,受益匪淺,現(xiàn)將其運(yùn)用《傷寒論》思想辨治惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)略述于下。
惡性腫瘤病機(jī)目前以“虛痰瘀毒”為倡導(dǎo)[1-3],而病邪侵犯人體,正氣是否強(qiáng)盛,決定是否發(fā)病,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云:“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,而人體陽(yáng)氣為正氣之本,陽(yáng)虛是腫瘤形成的根本原因[4]。張仲景秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》重陽(yáng)氣的思想,《傷寒論》所載113首方劑中,溫陽(yáng)方劑占37首,處處貫穿扶陽(yáng)思想,其顧護(hù)陽(yáng)氣包括溫補(bǔ)陽(yáng)氣和助陽(yáng)行氣兩個(gè)方面。
劉師熟讀《傷寒論》,博采眾家所長(zhǎng),認(rèn)為顧護(hù)陽(yáng)氣是治療腫瘤之根本,而其顧護(hù)陽(yáng)氣思想有三。其一,機(jī)體無(wú)論患何種惡性腫瘤,陽(yáng)氣虧虛為本,寒凝、痰濁、瘀血、毒飲接踵而至,流竄周身,乃至變化?;颊呋蚴中g(shù),或放療,或化療,或靶向藥物均損傷陽(yáng)氣,故臨證中重視人體的陽(yáng)氣,善用附子、肉桂、干姜、吳茱萸等藥扶助陽(yáng)氣,桂枝、麻黃、細(xì)辛等藥溫經(jīng)通絡(luò),但因切記“少火生氣,壯火食氣”,切不可操之過(guò)急。其二,“和法”治療腫瘤應(yīng)體現(xiàn)在溫陽(yáng)、助陽(yáng)中,不可一味只知溫補(bǔ)陽(yáng)氣[5],太陽(yáng)病中辛溫發(fā)散以通陽(yáng),陽(yáng)明病中辛寒折熱以扶陽(yáng),少陽(yáng)病中和解樞機(jī)以運(yùn)陽(yáng),故臨床辨證中不可拘泥,應(yīng)靈活應(yīng)用小柴胡湯、半夏瀉心湯、桂枝湯、麻杏石甘湯等。其三,注重整體觀念,因時(shí)治宜,“春夏養(yǎng)陽(yáng)”。春夏陽(yáng)氣升騰,有利于人體陽(yáng)氣的充養(yǎng),腫瘤患者在三伏季節(jié),應(yīng)用白芥子、香薷、生姜之品外敷穴位激發(fā)陽(yáng)氣升騰,有利于顧護(hù)陽(yáng)氣,抗邪外出。
“急則治其標(biāo)”是中醫(yī)學(xué)重要治則之一,出自《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》,后世廣泛應(yīng)用于各類疾病之中,而惡性腫瘤之標(biāo)不限于“急癥”。腫瘤之標(biāo)包括疼痛、食欲不振、大便不通、胸腹水、情志不暢等[6],亦囊括癌毒稽留之發(fā)熱、藥毒殘留之虛勞、六淫襲表之外感、熱毒傷絡(luò)血敗肉腐之腸澼等,而仲景在《傷寒論》中充分體現(xiàn)汗、下、宣、透、清、消、補(bǔ)等因勢(shì)利導(dǎo)之法[7],從而起到驅(qū)邪外達(dá)的目的。
劉師謹(jǐn)奉醫(yī)圣之旨,臨床辨證惡性腫瘤常提到“給邪以出路”,正如《內(nèi)經(jīng)》云:“其高者因而越之”“其下者引而竭之”,治療肺癌合并發(fā)熱,重用石膏,因肺主皮毛、開竅于鼻,與外界直接相通,清肺熱宜向外發(fā)散,令邪氣從表而解;肺癌常常伴咳痰較多,不易咳出,臨床治療棘手,善用小陷胸湯加蘆根、金蕎麥、冬瓜子、麻黃等利痰宣肺之品;對(duì)于消化系統(tǒng)腫瘤,領(lǐng)“六腑以通為用”之意,如大腸癌,喜用大黃瀉癌毒、排瘀血,通腑瀉濁;針對(duì)化療后骨髓抑制,除健脾補(bǔ)腎外,佐以澤瀉、車前子等排殘留之藥毒;而運(yùn)用非藥物療法,亦尤有獨(dú)到見(jiàn)解,如腫瘤患者見(jiàn)到面色潮紅,聲高息粗,喜怒煩躁者,予耳尖放血清泄肝肺伏火,以解實(shí)熱之癥。諸法云云,不再贅述。
《說(shuō)文解字》將“變”釋為“更”,《小爾雅》曰:“變,易也”,不論做何解釋,變即為變化、改變,在腫瘤治療中既指病機(jī)改變,有指治則治法隨之應(yīng)對(duì)變化。有學(xué)者認(rèn)為,“虛”是惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根本[8],而脾胃位處中州,司職斡旋之機(jī),氣血生化之源,脾胃一虧,氣血精微無(wú)以化生,正氣補(bǔ)充不及,百證變化乃出。《傷寒論》中“保胃氣,存津液”是其又一主要思想,并貫穿于六經(jīng)辨證的始終,多次提到“無(wú)犯胃氣”“令胃氣和則愈”,并多用生姜、大棗助胃調(diào)脾,113方中用大棗71方,用生姜40方,姜棗同用31方。
劉師遵《傷寒論》之意,臨床辨證腫瘤尤其重視中焦脾胃,認(rèn)為“肺為嬌臟,脾為嫩臟”,其臟腑之氣最為輕靈,稍有克伐便傷脾礙胃,統(tǒng)方用藥常佐黃芪、生姜、大棗,并貫穿腫瘤治療始終。初期階段,正氣尚足,多用清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、破血消癥等藥物,如白花蛇舌草、半枝蓮、蛇六谷、莪術(shù)、浙貝母、山慈菇、天龍、蜈蚣、石上柏、石見(jiàn)穿等,更應(yīng)護(hù)胃健脾;中期階段,患者術(shù)后、放化療后,正氣損傷,減輕以毒攻毒之品,常用配合小柴胡湯、半夏瀉心湯等理氣暢機(jī);晚期階段,邪盛正衰,不乃攻伐,以香砂六君子湯為守,加以消食和胃之品,以資后天之本,達(dá)延長(zhǎng)生存之期。
辨證論治是張仲景對(duì)后世所做的最大貢獻(xiàn),“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,短短十二字道出《傷寒論》的精髓,東漢時(shí)期雖無(wú)腫瘤之名,但對(duì)于惡性腫瘤相關(guān)癥狀的辨治奠定了基礎(chǔ),其應(yīng)用泄熱逐瘀、活血化瘀、除痰降氣、利水除濕、攻補(bǔ)兼施等治法廣泛運(yùn)用于腫瘤治療[9]。當(dāng)今社會(huì)腫瘤發(fā)病率升高,中醫(yī)治療腫瘤效果被渲染,更有甚者只顧一味清熱解毒抗腫瘤,全然不顧中醫(yī)辨治論治之大法。
劉師傳中醫(yī)療病之精髓,以辨證論治治療腫瘤為守,隨證加減靈活應(yīng)用。對(duì)于大腸癌熱毒蘊(yùn)結(jié)、瘀血內(nèi)結(jié)者給予大黃牡丹湯;癌性發(fā)熱臨床表現(xiàn)為少陽(yáng)陽(yáng)明實(shí)熱者,給予大柴胡湯開中焦?jié)駸?,下?yáng)明之實(shí);婦科腫瘤如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌證屬下焦蓄血者,給予桃核承氣湯、桂枝茯苓丸加減化裁;肺癌合并胸腔積液者,給予葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘,利水除滿;胃癌、食管癌及化療后胃氣上逆者,給予旋覆代赭湯降逆化痰和胃;而消化系統(tǒng)腫瘤消化道腫瘤證屬中焦氣機(jī)升降功能失調(diào)者,給予半夏瀉心湯辛開苦降。
柯韻伯在《傷寒論翼》中指出“六經(jīng)各有提綱一條,猶大將立旗鼓,使人知有所向,故必?fù)癖窘?jīng)至當(dāng)今之脈證而標(biāo)之,讀者可緊記提綱,以審病之所在,然提綱可見(jiàn)者只是正面,讀者若能看出底板,再細(xì)玩其四旁,參透其隱曲,則良法美意使得了然矣?!绷?jīng)提綱是六經(jīng)病各篇辨證標(biāo)準(zhǔn),貫徹在治療始終,囊括脈證、病性、病機(jī),言辭簡(jiǎn)介,突出重點(diǎn),為后世學(xué)習(xí)《傷寒論》起到統(tǒng)領(lǐng)作用。
劉師統(tǒng)綱領(lǐng)之要,認(rèn)為掌握六經(jīng)綱領(lǐng)思想治療腫瘤,能起到提綱挈領(lǐng)的作用,便于臨證施治。尤其惡性腫瘤穩(wěn)定階段,常常無(wú)證可辨,更能體現(xiàn)提綱思想的重要性。例如其認(rèn)為“肺癌之為病,肺虛必為本,與治病求本一致,補(bǔ)肺湯為主方?!辈徽摵纹诤尾C(jī)均可加減應(yīng)用。又如大腸癌常見(jiàn)腹瀉、腹痛,劉師以厥陰病綱領(lǐng)為抓手,靈活選擇烏梅丸加減化裁。
仲景潛方用藥之效不僅辨證精湛,而且貴在煎煮之法,如應(yīng)用漿水、潦水、甘瀾水、麻沸湯、清酒、苦酒等溶媒[10-11],或先煎、后下、久煎、單藥兌入、去滓再煎等法,對(duì)湯劑療效影響甚大,無(wú)論臨床運(yùn)用還是現(xiàn)代藥理研究,《傷寒論》中的特殊煎煮之法均能提高療效。腫瘤患者病情復(fù)雜,靈活把握經(jīng)方煎煮法,往往能起推波助瀾之功。
劉師細(xì)心研讀經(jīng)典,品味煎煮之法,臨床應(yīng)用屢試不爽。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者,辨證用藥時(shí)佐少量米酒同煎,借酒辛散之性,使氣血流暢,風(fēng)邪得散,通則不痛;對(duì)于消化道腫瘤,證屬腑氣不通者,應(yīng)選擇大黃、芒硝后下,以起通便之效,劉師選擇顆粒劑,隨藥沖服,亦達(dá)到理想療效;對(duì)于調(diào)和之劑,大柴胡湯、小柴胡湯、瀉心湯類、旋覆代赭湯等,均囑患者去滓再煎,不僅能減量以防嘔,更能增效持久。
釋某,男,65歲,2019年2月因大便帶血、稀便、便次增多2月,至某醫(yī)院行纖維結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸潰瘍,左半結(jié)腸多發(fā)息肉,鏡下考慮部分癌變,病理示腺癌,排除其他臟器轉(zhuǎn)移后于2月28日行“左半結(jié)腸癌根治術(shù)”,術(shù)后病理:腺癌II級(jí),潰瘍型,腫物大小3 cm×3 cm×1 cm,浸潤(rùn)腸壁全層,未突破基底膜,脈管內(nèi)可見(jiàn)癌栓,未見(jiàn)神經(jīng)侵犯,上下切緣未見(jiàn)癌,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌:回盲(0/1),腫物旁(1/27);免疫組化:MLH1(-),MSH2(+),MSH6(-),PMS2(-),Ki67(80%+),p53(+),KRAS、NRAS(野生型),BRAF600E(突變)。術(shù)后于4月5日起行mFOLFOX6方案輔助化療,因腹痛腹瀉求診于我院。既往史:腎結(jié)石病史。
2019年4月15日初診。癥狀:腹部隱痛腹瀉,便前腹痛,便后疼痛好轉(zhuǎn),大便稀溏,次數(shù)增多,7~8次/d,甚至成水樣,略有惡臭,納食一般,口中和,睡眠一般(大便次數(shù)影響),汗出多,怕冷,腰痛,小便不利。舌胖大,苔薄,脈細(xì)。組方:烏梅30 g,黃連6 g,黃芩6 g,肉桂6 g,制附子18 g,炮姜30 g,川椒6 g,炒白術(shù)10 g,太子參30 g,桂枝10 g,炒白芍30 g,生黃芪30 g,椿皮30 g,石榴皮30 g,赤石脂30 g,延胡索30 g,敗醬草30 g,炙甘草6 g,生姜3片,大棗3枚,7劑。艾灸神闕、中脘、雙天樞、雙腎俞、腰陽(yáng)關(guān)。
4月22日二診:腹痛、腹瀉減輕,大便5~6次/d,伴腹脹,進(jìn)食后腹部下墜明顯,余同前。上方加防風(fēng)10 g,木香10 g,砂仁(后下)10 g,葛根30 g,14劑。
5月15日三診:輔助化療2周期,腹痛腹瀉明顯減輕,大便3~4次/d,質(zhì)稀,無(wú)水樣瀉,食后腹痛消失,仍畏寒,腰痛口中和,納食可,寐安。舌胖大,苔薄白,脈沉細(xì)。組方:烏梅30 g,黃連6 g,黃柏10 g,細(xì)辛3 g,川楝子10 g,炮姜20 g,桂枝10 g,黨參30 g,當(dāng)歸10 g,炒白芍30 g,附子30 g,小茴香6 g,烏藥20 g,椿皮30 g,石榴皮30 g,肉桂6 g,炙甘草6 g,生姜3片,大棗3枚,14劑。腹痛腹瀉基本控制,畏寒好轉(zhuǎn),繼予后期輔助化療及復(fù)查。
按語(yǔ):本例患者診斷為結(jié)腸癌,脾虛為本,術(shù)后、化療后耗傷陽(yáng)氣,脾腎陽(yáng)虛,大便失司;怕冷、腰痛亦是腎陽(yáng)虧虛本證;大便味臭,為癌毒殘留,瘀熱內(nèi)擾所致;舌胖大、脈沉細(xì)為脾虛之象,綜合舌脈及病史,為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證,與《傷寒論》厥陰證相似,以烏梅丸為守方寒熱并用,生黃芪、太子參、炒白芍、炙甘草、生姜、大棗溫運(yùn)中州,椿皮、石榴皮、赤石脂解標(biāo)之腹瀉,佐桂枝溫通經(jīng)脈,又避閉門留寇之嫌,延胡索、敗醬草行氣散瘀止痛;并予艾灸脾腎要穴加強(qiáng)溫陽(yáng)健脾之功;二診時(shí)癥狀好轉(zhuǎn),加強(qiáng)行氣之藥,解里急之需,并加用葛根以達(dá)“葛根芩連湯”之意;三診腹瀉腹痛已基本控制,仍以陽(yáng)虛為主,加用小茴香、烏藥溫暖下元,并加重附子為30 g以溫陽(yáng)健脾補(bǔ)腎。