張福鵬，秦燕，劉麗坤

(1.山西省中醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地，山西 太原 030012；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012；3.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，山西 太原 030002)

劉麗坤教授是山西省中醫(yī)藥研究院/山西省中醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，山西省名中醫(yī)，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥傳承指導(dǎo)老師，第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地(大腸惡性腫瘤)特聘教授，從事中醫(yī)藥臨床工作30余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于中醫(yī)藥治療惡性腫瘤有其獨(dú)特思想，善于靈活運(yùn)用六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血等經(jīng)典辨證體系辨治惡性腫瘤。筆者系山西省第四批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，拜師劉教授門下，有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用《傷寒論》思想辨治惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)略述于下。

1 顧護(hù)陽(yáng)氣以求本

惡性腫瘤病機(jī)目前以“虛痰瘀毒”為倡導(dǎo)[1-3]，而病邪侵犯人體，正氣是否強(qiáng)盛，決定是否發(fā)病，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云:“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，而人體陽(yáng)氣為正氣之本，陽(yáng)虛是腫瘤形成的根本原因[4]。張仲景秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》重陽(yáng)氣的思想，《傷寒論》所載113首方劑中，溫陽(yáng)方劑占37首，處處貫穿扶陽(yáng)思想，其顧護(hù)陽(yáng)氣包括溫補(bǔ)陽(yáng)氣和助陽(yáng)行氣兩個(gè)方面。

劉師熟讀《傷寒論》，博采眾家所長(zhǎng)，認(rèn)為顧護(hù)陽(yáng)氣是治療腫瘤之根本，而其顧護(hù)陽(yáng)氣思想有三。其一，機(jī)體無(wú)論患何種惡性腫瘤，陽(yáng)氣虧虛為本，寒凝、痰濁、瘀血、毒飲接踵而至，流竄周身，乃至變化?；颊呋蚴中g(shù)，或放療，或化療，或靶向藥物均損傷陽(yáng)氣，故臨證中重視人體的陽(yáng)氣，善用附子、肉桂、干姜、吳茱萸等藥扶助陽(yáng)氣，桂枝、麻黃、細(xì)辛等藥溫經(jīng)通絡(luò)，但因切記“少火生氣，壯火食氣”，切不可操之過(guò)急。其二，“和法”治療腫瘤應(yīng)體現(xiàn)在溫陽(yáng)、助陽(yáng)中，不可一味只知溫補(bǔ)陽(yáng)氣[5]，太陽(yáng)病中辛溫發(fā)散以通陽(yáng)，陽(yáng)明病中辛寒折熱以扶陽(yáng)，少陽(yáng)病中和解樞機(jī)以運(yùn)陽(yáng)，故臨床辨證中不可拘泥，應(yīng)靈活應(yīng)用小柴胡湯、半夏瀉心湯、桂枝湯、麻杏石甘湯等。其三，注重整體觀念，因時(shí)治宜，“春夏養(yǎng)陽(yáng)”。春夏陽(yáng)氣升騰，有利于人體陽(yáng)氣的充養(yǎng)，腫瘤患者在三伏季節(jié)，應(yīng)用白芥子、香薷、生姜之品外敷穴位激發(fā)陽(yáng)氣升騰，有利于顧護(hù)陽(yáng)氣，抗邪外出。

2 驅(qū)邪外達(dá)以治標(biāo)

“急則治其標(biāo)”是中醫(yī)學(xué)重要治則之一，出自《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》，后世廣泛應(yīng)用于各類疾病之中，而惡性腫瘤之標(biāo)不限于“急癥”。腫瘤之標(biāo)包括疼痛、食欲不振、大便不通、胸腹水、情志不暢等[6]，亦囊括癌毒稽留之發(fā)熱、藥毒殘留之虛勞、六淫襲表之外感、熱毒傷絡(luò)血敗肉腐之腸澼等，而仲景在《傷寒論》中充分體現(xiàn)汗、下、宣、透、清、消、補(bǔ)等因勢(shì)利導(dǎo)之法[7]，從而起到驅(qū)邪外達(dá)的目的。

劉師謹(jǐn)奉醫(yī)圣之旨，臨床辨證惡性腫瘤常提到“給邪以出路”，正如《內(nèi)經(jīng)》云:“其高者因而越之”“其下者引而竭之”，治療肺癌合并發(fā)熱，重用石膏，因肺主皮毛、開竅于鼻，與外界直接相通，清肺熱宜向外發(fā)散，令邪氣從表而解；肺癌常常伴咳痰較多，不易咳出，臨床治療棘手，善用小陷胸湯加蘆根、金蕎麥、冬瓜子、麻黃等利痰宣肺之品；對(duì)于消化系統(tǒng)腫瘤，領(lǐng)“六腑以通為用”之意，如大腸癌，喜用大黃瀉癌毒、排瘀血，通腑瀉濁；針對(duì)化療后骨髓抑制，除健脾補(bǔ)腎外，佐以澤瀉、車前子等排殘留之藥毒；而運(yùn)用非藥物療法，亦尤有獨(dú)到見(jiàn)解，如腫瘤患者見(jiàn)到面色潮紅，聲高息粗，喜怒煩躁者，予耳尖放血清泄肝肺伏火，以解實(shí)熱之癥。諸法云云，不再贅述。

3 夯實(shí)脾胃以達(dá)變

《說(shuō)文解字》將“變”釋為“更”，《小爾雅》曰：“變，易也”，不論做何解釋，變即為變化、改變，在腫瘤治療中既指病機(jī)改變，有指治則治法隨之應(yīng)對(duì)變化。有學(xué)者認(rèn)為，“虛”是惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根本[8]，而脾胃位處中州，司職斡旋之機(jī)，氣血生化之源，脾胃一虧，氣血精微無(wú)以化生，正氣補(bǔ)充不及，百證變化乃出。《傷寒論》中“保胃氣，存津液”是其又一主要思想，并貫穿于六經(jīng)辨證的始終，多次提到“無(wú)犯胃氣”“令胃氣和則愈”，并多用生姜、大棗助胃調(diào)脾，113方中用大棗71方，用生姜40方，姜棗同用31方。

劉師遵《傷寒論》之意，臨床辨證腫瘤尤其重視中焦脾胃，認(rèn)為“肺為嬌臟，脾為嫩臟”，其臟腑之氣最為輕靈，稍有克伐便傷脾礙胃，統(tǒng)方用藥常佐黃芪、生姜、大棗，并貫穿腫瘤治療始終。初期階段，正氣尚足，多用清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、破血消癥等藥物，如白花蛇舌草、半枝蓮、蛇六谷、莪術(shù)、浙貝母、山慈菇、天龍、蜈蚣、石上柏、石見(jiàn)穿等，更應(yīng)護(hù)胃健脾；中期階段，患者術(shù)后、放化療后，正氣損傷，減輕以毒攻毒之品，常用配合小柴胡湯、半夏瀉心湯等理氣暢機(jī)；晚期階段，邪盛正衰，不乃攻伐，以香砂六君子湯為守，加以消食和胃之品，以資后天之本，達(dá)延長(zhǎng)生存之期。

4 辨治論治以為守

辨證論治是張仲景對(duì)后世所做的最大貢獻(xiàn)，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，短短十二字道出《傷寒論》的精髓，東漢時(shí)期雖無(wú)腫瘤之名，但對(duì)于惡性腫瘤相關(guān)癥狀的辨治奠定了基礎(chǔ)，其應(yīng)用泄熱逐瘀、活血化瘀、除痰降氣、利水除濕、攻補(bǔ)兼施等治法廣泛運(yùn)用于腫瘤治療[9]。當(dāng)今社會(huì)腫瘤發(fā)病率升高，中醫(yī)治療腫瘤效果被渲染，更有甚者只顧一味清熱解毒抗腫瘤，全然不顧中醫(yī)辨治論治之大法。

劉師傳中醫(yī)療病之精髓，以辨證論治治療腫瘤為守，隨證加減靈活應(yīng)用。對(duì)于大腸癌熱毒蘊(yùn)結(jié)、瘀血內(nèi)結(jié)者給予大黃牡丹湯；癌性發(fā)熱臨床表現(xiàn)為少陽(yáng)陽(yáng)明實(shí)熱者，給予大柴胡湯開中焦?jié)駸?，下?yáng)明之實(shí)；婦科腫瘤如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌證屬下焦蓄血者，給予桃核承氣湯、桂枝茯苓丸加減化裁；肺癌合并胸腔積液者，給予葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘，利水除滿；胃癌、食管癌及化療后胃氣上逆者，給予旋覆代赭湯降逆化痰和胃；而消化系統(tǒng)腫瘤消化道腫瘤證屬中焦氣機(jī)升降功能失調(diào)者，給予半夏瀉心湯辛開苦降。

5 把握綱領(lǐng)以統(tǒng)功

柯韻伯在《傷寒論翼》中指出“六經(jīng)各有提綱一條，猶大將立旗鼓，使人知有所向，故必?fù)癖窘?jīng)至當(dāng)今之脈證而標(biāo)之，讀者可緊記提綱，以審病之所在，然提綱可見(jiàn)者只是正面，讀者若能看出底板，再細(xì)玩其四旁，參透其隱曲，則良法美意使得了然矣?！绷?jīng)提綱是六經(jīng)病各篇辨證標(biāo)準(zhǔn)，貫徹在治療始終，囊括脈證、病性、病機(jī)，言辭簡(jiǎn)介，突出重點(diǎn)，為后世學(xué)習(xí)《傷寒論》起到統(tǒng)領(lǐng)作用。

劉師統(tǒng)綱領(lǐng)之要，認(rèn)為掌握六經(jīng)綱領(lǐng)思想治療腫瘤，能起到提綱挈領(lǐng)的作用，便于臨證施治。尤其惡性腫瘤穩(wěn)定階段，常常無(wú)證可辨，更能體現(xiàn)提綱思想的重要性。例如其認(rèn)為“肺癌之為病，肺虛必為本，與治病求本一致，補(bǔ)肺湯為主方?！辈徽摵纹诤尾C(jī)均可加減應(yīng)用。又如大腸癌常見(jiàn)腹瀉、腹痛，劉師以厥陰病綱領(lǐng)為抓手，靈活選擇烏梅丸加減化裁。

6 經(jīng)法煎煮以彰效

仲景潛方用藥之效不僅辨證精湛，而且貴在煎煮之法，如應(yīng)用漿水、潦水、甘瀾水、麻沸湯、清酒、苦酒等溶媒[10-11]，或先煎、后下、久煎、單藥兌入、去滓再煎等法，對(duì)湯劑療效影響甚大，無(wú)論臨床運(yùn)用還是現(xiàn)代藥理研究，《傷寒論》中的特殊煎煮之法均能提高療效。腫瘤患者病情復(fù)雜，靈活把握經(jīng)方煎煮法，往往能起推波助瀾之功。

劉師細(xì)心研讀經(jīng)典，品味煎煮之法，臨床應(yīng)用屢試不爽。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者，辨證用藥時(shí)佐少量米酒同煎，借酒辛散之性，使氣血流暢，風(fēng)邪得散，通則不痛；對(duì)于消化道腫瘤，證屬腑氣不通者，應(yīng)選擇大黃、芒硝后下，以起通便之效，劉師選擇顆粒劑，隨藥沖服，亦達(dá)到理想療效；對(duì)于調(diào)和之劑，大柴胡湯、小柴胡湯、瀉心湯類、旋覆代赭湯等，均囑患者去滓再煎，不僅能減量以防嘔，更能增效持久。

7 驗(yàn)案舉隅

釋某，男，65歲，2019年2月因大便帶血、稀便、便次增多2月，至某醫(yī)院行纖維結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸潰瘍，左半結(jié)腸多發(fā)息肉，鏡下考慮部分癌變，病理示腺癌，排除其他臟器轉(zhuǎn)移后于2月28日行“左半結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后病理：腺癌II級(jí)，潰瘍型，腫物大小3 cm×3 cm×1 cm，浸潤(rùn)腸壁全層，未突破基底膜，脈管內(nèi)可見(jiàn)癌栓，未見(jiàn)神經(jīng)侵犯，上下切緣未見(jiàn)癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌：回盲(0/1)，腫物旁(1/27)；免疫組化：MLH1(-)，MSH2(+)，MSH6(-)，PMS2(-)，Ki67(80%+)，p53(+),KRAS、NRAS(野生型)，BRAF600E(突變)。術(shù)后于4月5日起行mFOLFOX6方案輔助化療，因腹痛腹瀉求診于我院。既往史：腎結(jié)石病史。

2019年4月15日初診。癥狀：腹部隱痛腹瀉，便前腹痛，便后疼痛好轉(zhuǎn)，大便稀溏，次數(shù)增多，7～8次/d，甚至成水樣，略有惡臭，納食一般，口中和，睡眠一般(大便次數(shù)影響)，汗出多，怕冷，腰痛，小便不利。舌胖大，苔薄，脈細(xì)。組方：烏梅30 g，黃連6 g，黃芩6 g，肉桂6 g，制附子18 g，炮姜30 g，川椒6 g，炒白術(shù)10 g，太子參30 g，桂枝10 g，炒白芍30 g，生黃芪30 g，椿皮30 g，石榴皮30 g，赤石脂30 g，延胡索30 g，敗醬草30 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚，7劑。艾灸神闕、中脘、雙天樞、雙腎俞、腰陽(yáng)關(guān)。

4月22日二診：腹痛、腹瀉減輕，大便5～6次/d，伴腹脹，進(jìn)食后腹部下墜明顯，余同前。上方加防風(fēng)10 g，木香10 g，砂仁(后下)10 g，葛根30 g，14劑。

5月15日三診：輔助化療2周期，腹痛腹瀉明顯減輕，大便3～4次/d，質(zhì)稀，無(wú)水樣瀉，食后腹痛消失，仍畏寒，腰痛口中和，納食可，寐安。舌胖大，苔薄白，脈沉細(xì)。組方：烏梅30 g，黃連6 g，黃柏10 g，細(xì)辛3 g，川楝子10 g，炮姜20 g，桂枝10 g，黨參30 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍30 g，附子30 g，小茴香6 g，烏藥20 g，椿皮30 g，石榴皮30 g，肉桂6 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚，14劑。腹痛腹瀉基本控制，畏寒好轉(zhuǎn)，繼予后期輔助化療及復(fù)查。

按語(yǔ)：本例患者診斷為結(jié)腸癌，脾虛為本，術(shù)后、化療后耗傷陽(yáng)氣，脾腎陽(yáng)虛，大便失司；怕冷、腰痛亦是腎陽(yáng)虧虛本證；大便味臭，為癌毒殘留，瘀熱內(nèi)擾所致；舌胖大、脈沉細(xì)為脾虛之象，綜合舌脈及病史，為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證，與《傷寒論》厥陰證相似，以烏梅丸為守方寒熱并用，生黃芪、太子參、炒白芍、炙甘草、生姜、大棗溫運(yùn)中州，椿皮、石榴皮、赤石脂解標(biāo)之腹瀉，佐桂枝溫通經(jīng)脈，又避閉門留寇之嫌，延胡索、敗醬草行氣散瘀止痛；并予艾灸脾腎要穴加強(qiáng)溫陽(yáng)健脾之功；二診時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)行氣之藥，解里急之需，并加用葛根以達(dá)“葛根芩連湯”之意；三診腹瀉腹痛已基本控制，仍以陽(yáng)虛為主，加用小茴香、烏藥溫暖下元，并加重附子為30 g以溫陽(yáng)健脾補(bǔ)腎。