胡花婷 何侃成 李東芳

胃癌是中國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]，胃癌早期診斷及治療比較困難，五年生存率僅為25%～30%[2-5]，目前以多學(xué)科治療為主要模式，中醫(yī)藥在改善胃癌患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期等方面發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢，黎月恒教授為湖南省名老中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，從事中醫(yī)藥治療腫瘤將近50余年，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療腫瘤，減輕放化療的毒副反應(yīng)，延長患者生存期、改善其生活質(zhì)量[6-8]，筆者有幸跟隨黎老門診抄方學(xué)習(xí)，黎老認(rèn)為胃癌的發(fā)生與脾胃虧虛引起機(jī)體運(yùn)化失司相關(guān)，氣機(jī)升降失常，水液代謝紊亂，從而導(dǎo)致氣滯、痰濁、濕阻、瘀血等一系列病理產(chǎn)物停滯胃脘，久成癥瘕，臨床當(dāng)抓住胃癌的病機(jī)，采用健脾益胃法，隨癥加減，獲效甚佳，現(xiàn)將其淺析如下，以供同道參考。

1 脾胃虧虛與胃癌的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)并無胃癌之稱，但對其病證卻早有論述，屬于“胃脘痛”“積聚”“癥瘕”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到“食痹”，指食后不能消化，悶痛氣逆，必吐出乃止，是針對胃癌相似證較早的稱謂，《金匱要略》中首次出現(xiàn)“胃反”稱謂，曰“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰胃反”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃癌主要是由于臟腑功能受損、正氣虧虛、飲食不節(jié)、外感六淫及七情內(nèi)傷等原因所致，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，日久形成“積聚”，而黎老認(rèn)為胃癌的發(fā)生與機(jī)體脾胃虛弱密不可分，《皇帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，《景岳全書》云“凡虛弱失調(diào)及脾腎不足之人多有積聚之病”，故黎老認(rèn)為只有機(jī)體正氣虧虛，邪氣才會入侵，“內(nèi)虛”是胃癌發(fā)生的根本原因，而“本虛標(biāo)實(shí)”是其表現(xiàn)，本虛是以脾胃虧虛為主，標(biāo)實(shí)則以“氣滯、血瘀、濕阻、痰凝、癌毒”為主，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，臟腑陰陽失衡，致使氣、血、痰、濕、食積停滯胃脘，壅滯氣機(jī)，致氣機(jī)郁滯，郁久化熱，而生癌毒，因此黎老經(jīng)常采用健脾益胃法治療胃癌患者。

2 健脾益胃法在治療胃癌中的應(yīng)用

《靈樞·邪客》曰：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪?！崩顤|垣《脾胃論》云“元?dú)庵渥悖詢?nèi)脾胃之氣所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若脾胃之氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹涠T病所由生也”，強(qiáng)調(diào)脾胃虧虛，元?dú)獠怀涠俨采?，而胃癌發(fā)生的原因與脾胃虧虛密切相關(guān)，因此采用健脾益胃法治療胃癌是根本治法，臨床常根據(jù)患者不同時(shí)期不同癥狀，兼以理氣解郁、祛濕化痰、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等治法。

2.1 健脾益胃兼疏肝理氣

《素問·六元正紀(jì)大論篇》言：“五郁之發(fā)，乃因五運(yùn)之氣有太過不及，遂有勝復(fù)之變，由此觀之天地且有郁，而況于人乎，氣郁則生濕，濕郁則生熱，熱郁則生痰，痰郁則血不行，血郁則食不化也?！蔽迮K六腑皆可致郁，但以肝氣郁結(jié)為首，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，引起痰濁內(nèi)生、氣滯血瘀、毒瘀互結(jié)，陽虛寒凝，推動無力，又將進(jìn)一步導(dǎo)致氣郁，形成惡性循環(huán)，而脾氣虛，氣機(jī)郁滯，升降失常，土虛則肝乘之，脾胃為中樞，氣機(jī)升降之樞紐，肝氣從左上升，胃氣從右下降，患者肝郁脾虛，氣機(jī)升降失常，常表現(xiàn)胸脅脹痛、胃脘不適、喜嘆息、納差、腹瀉或便秘、舌淡紅、苔白、脈弦細(xì)等癥狀。

黎老云胃癌病人多數(shù)情志抑郁，內(nèi)心惶恐，害怕死亡，長期郁郁寡歡，多數(shù)伴有肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢的情況，黎老臨床上常在健脾益胃的基礎(chǔ)上合理氣解郁的藥物，常在四君子湯基礎(chǔ)上加用柴胡、佛手、香附、薄荷、玫瑰花、綠萼梅等藥物，常合用柴胡疏肝散、四逆散、救肝開郁湯、消逍遙散等方劑，臨證進(jìn)行加減，健脾益胃的同時(shí)兼疏肝解郁，使得肝脾協(xié)調(diào)，氣機(jī)升降有序。

2.2 健脾益胃兼祛濕化痰

《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣,上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”此為脾行人體水液正常運(yùn)行的情況，通過五臟六腑和三焦共同完成水液代謝的全過程，其中胃為脾行津液，水入于胃，在脾的作用下將水液化為津液而被吸收，再經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸作用，將津液輸布至全身，以濡養(yǎng)臟腑組織器官，由于脾居中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，因此脾在人體水液代謝過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用，脾氣健運(yùn)，水液就能正常的吸收和輸布，若脾失健運(yùn)，水液的吸收和輸布就會出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚，產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物。

黎老云痰濕日久停聚胃脘，久聚成積塊，臨床可見到患者浮腫貌、身重、口流痰涎、身上多處脂肪瘤、納呆、嘔惡、泄瀉、舌苔白膩，脈緩等癥狀，黎老常在健脾益胃的基礎(chǔ)上合祛濕化痰的藥物，且遵循“痰飲為陰邪，病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的原則[9]，常在四君子湯基礎(chǔ)上并用法半夏、干姜、炮姜、白芥子、旋復(fù)花、貓爪草等化痰藥物，薏苡仁、藿香、蒼術(shù)、砂仁、豆蔻等芳香化濕藥物，同時(shí)“利濕不利小便，非其治也”，因此常在祛濕化痰的同時(shí)配伍利小便的藥物，使?jié)駨男”愣遊10]，常合用苓桂術(shù)甘湯、理中湯、厚樸溫中湯、參苓白術(shù)散等方劑，臨床通過健脾益胃，佐以祛濕化痰藥物，健脾祛濕化痰并用，扶正與祛邪并存。

2.3 健脾益胃兼活血化瘀

王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中云：“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通而血活，氣有虛實(shí)，虛為正虛，血有虧瘀，虧為失血，瘀為阻滯?！蓖跚迦握J(rèn)為瘀血的形成是由于正氣虧虛，推動無力，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣為血之帥，血為氣之母，氣不行則血不行，氣虛推動無力則為瘀血，《血證論》云“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，堵塞氣往來，則周身作痛，氣與血滯，聚而成形，乃為癥瘕”，氣的推動不及，則血液運(yùn)行緩慢，久之引起瘀血。

黎老云胃癌患者本身有正氣虧虛，脾胃虛弱的表現(xiàn)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，同時(shí)脾胃又為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃虧虛，氣血生化乏源，氣機(jī)升降失常，均可進(jìn)一步引起瘀血，瘀血停留胃脘，久成癥瘕，臨床患者可見到面色晦暗黧黑，雙下肢魚鱗樣皮膚，胃脘刺痛，固定不移，女性患者可有月經(jīng)大量血塊，舌質(zhì)黯，邊緣有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦澀等。黎老常在健脾益胃的基礎(chǔ)上，固護(hù)患者的正氣，稍加活血化瘀藥物，如丹參、當(dāng)歸、川芎、延胡索、赤芍、乳香、沒藥等藥物，常用桂枝茯苓丸、四物湯、血府逐瘀湯等方劑，黎老云此類患者治療上不能一味活血化瘀，因?yàn)榛颊弑旧頌檎龤獠蛔?，脾胃虧虛，不耐攻伐，切不可用峻猛的活血化瘀藥物，?dāng)以扶正固本為主，否則機(jī)體正氣虧虛，病情將會進(jìn)一步惡化。

2.4 健脾益胃兼軟堅(jiān)散結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之，留者攻之”，《本草綱目》曰“堅(jiān)積之病，非平和藥所能捷，必令反奪以攻之”。強(qiáng)調(diào)惡性腫瘤的治療非一般去濕化痰、活血化瘀、疏肝解郁之藥物所能及。隨著病情的進(jìn)展，各種病理產(chǎn)物的積聚，腫塊堅(jiān)硬如石，當(dāng)予以軟堅(jiān)散結(jié)的藥物，同時(shí)病理產(chǎn)物的積聚日久，氣機(jī)郁滯，郁久化熱，治療上予以軟堅(jiān)散結(jié)藥物的同時(shí)少佐清熱藥物[11]。陳世鐸在其《石室秘錄》云：“痞硬之堅(jiān)，如強(qiáng)攻其堅(jiān)，必傷中氣，必須采取以軟化之法，這樣才能使堅(jiān)之性可緩、堅(jiān)之形可化、堅(jiān)之氣可潰，堅(jiān)之血可清?！比绻挥密泩?jiān)之法，會使“有形之物、盤踞其中，無形之氣必耗于外”。李東垣云“人以胃氣為本，治法當(dāng)主顧元?dú)猓粢怨シブ畡?，若期速效，投以峻劑，反致有誤也”。由上可見，惡性腫瘤不可硬攻硬破，這不但不能化解瘤體，還會傷及正氣，所以要以軟堅(jiān)散結(jié)法，先扶助正氣，軟化瘤體，然后使其疏散化解，這樣才會逐漸縮小瘤體，以致達(dá)到治療目的。

黎老臨床上在健脾益胃的基礎(chǔ)上予以軟堅(jiān)散結(jié)之法，常用海藻、昆布、鱉甲、牡蠣、海浮石、海蛤殼等咸寒藥物以軟堅(jiān)散結(jié)，黨參、白術(shù)、白扁豆、山藥等藥物以健脾益胃，若同時(shí)見到患者舌苔黃、脈數(shù)等有熱象的癥狀，配伍少量的蒲公英、黃連、重樓、山慈菇等清熱藥物，常合用方劑海藻玉壺湯、軟堅(jiān)散結(jié)湯、四物消瘰湯、神效開結(jié)散等，健脾益胃的同時(shí)配伍軟堅(jiān)散結(jié)清熱解毒藥物，扶正兼祛邪，扶正的同時(shí)又不傷正氣，臨床療效佳。

3 典型病案

患者，女，76歲，晚期胃癌，未行特殊治療，經(jīng)發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，家人采取保守治療方式，求助于中醫(yī)，于2019年1月26號就診，刻下見患者形體消瘦，言語低微、精神狀態(tài)較差，形寒畏冷、頭暈振作、痰多但不咳嗽、口中時(shí)吐痰涎、胸悶、氣短、后背發(fā)冷、惡心欲吐、嚴(yán)重納差、只能進(jìn)食粥、大便溏稀、小便可、舌質(zhì)淡胖、苔白膩水滑，脈緩無力。黎老云此為脾胃虛弱，痰濕中阻證，當(dāng)以健脾益胃、祛痰化濕，予以香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯茯苓飲加減。處方：人參15 g、茯苓30 g、炒白術(shù)30 g、炙甘草5 g、桂枝10 g、陳皮10 g、枳實(shí)10 g、干姜10 g、白芥子15 g、蘇子10 g、萊菔子10 g、法半夏12 g、木香10 g、砂仁10 g，7劑?；颊哂?019年2月5日二診，家屬訴患者精神狀態(tài)較前轉(zhuǎn)好，痰較前減少，無惡心欲吐感，只是仍不想進(jìn)食食物，查看舌苔淡胖，苔薄白，脈緩較前有力，繼續(xù)上次方加焦三仙，以加強(qiáng)健脾消食的功效。處方：人參15 g、茯苓30 g、炒白術(shù)30 g、炙甘草5 g、桂枝10 g、陳皮10 g、枳實(shí)10 g、干姜10 g、白芥子15 g、蘇子10 g、萊菔子10 g、法半夏12 g、木香10 g、砂仁10 g、焦山楂15 g、炒稻芽15 g、雞內(nèi)金15 g，7劑?；颊哂?019年2月15號三診，患者精神狀態(tài)可，訴痰較前減少很多，納食增加，自覺現(xiàn)在無任何不適，希望繼續(xù)吃中藥防治腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展，黎老繼續(xù)以健脾益胃為主要治法，兼用兼理氣解郁、祛濕化痰、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等治法，患者定期黎老門診服中藥，至今仍健在，且未訴特殊不適。

按 黎老云患者首次就診望之一派虛證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“有胃氣則生，無胃氣則死”， 此時(shí)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)固護(hù)患者胃氣，查看患者舌脈，舌苔白膩滑，又兼痰濕水飲，當(dāng)健脾益胃與祛濕化痰并用，扶正兼祛邪，患者服藥后癥狀較前好轉(zhuǎn)，說明方向沒錯(cuò)，繼續(xù)守方治療，在治療過程中始終固護(hù)患者胃氣。

4 體會與思考

《脾胃論·脾胃盛衰論》指出“百病皆由脾胃衰而生也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》訓(xùn)言“存得一分胃氣，便有一份生機(jī)”，黎月恒教授運(yùn)用“健脾益胃法”治療胃癌積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床療效甚佳，強(qiáng)調(diào)“健脾益胃法”的原則要始終貫穿到胃癌整個(gè)治療過程當(dāng)中，無論是早期胃癌還是晚期胃癌，固護(hù)脾胃是黎老治療胃癌的根本原則，黎老云胃癌患者脾胃運(yùn)化正常，患者飲食可，二便正常，體重不下降，生活質(zhì)量提高才會對戰(zhàn)勝疾病有信心，黎老臨床以四君子湯為基礎(chǔ)方，同時(shí)根據(jù)患者不同時(shí)期不同癥狀，臨證進(jìn)行加減，黎老時(shí)常教導(dǎo)臨床看病當(dāng)抓住疾病的根本病機(jī)，審癥求因，治病求本，切不可被疾病的表面現(xiàn)象所迷惑，方可獲效。