張琪棋

《針灸大成》成書(shū)于明萬(wàn)歷年間，由楊繼洲所撰，該書(shū)參考明以前二十多部針灸學(xué)著作，正如該書(shū)《針道源流》中提到的“總輯以上諸書(shū),類(lèi)成一部”。書(shū)后還記載了楊繼洲行醫(yī)多年來(lái)的醫(yī)案以及臨床經(jīng)驗(yàn)31則，共33例，涉及了內(nèi)、外、婦、兒等各科病癥，是《針灸大成》中臨床分量最重、價(jià)值最高的部分[1]。因此，本文通過(guò)整理?xiàng)罾^洲醫(yī)案中診治方法和學(xué)術(shù)思想，以期為后世臨床診治疾病提供方法和思路。

1 《針灸大成》33例醫(yī)案的展示與比較

1.1 根據(jù)治療方法分類(lèi)

整理《針灸大成·醫(yī)案》中各醫(yī)案的治療方法，將治療方法分成單純針刺法、單純艾灸法、單純方藥法、針灸并用法、針?biāo)幉⒂梅?、灸藥并用法、針灸藥并用法?種方法。其中，有13例醫(yī)案運(yùn)用針灸結(jié)合的方法，9例醫(yī)案單純運(yùn)用針刺治療，4例醫(yī)案單純使用中藥治療，4例醫(yī)案運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合的方法，1例醫(yī)案單純使用灸法，1例醫(yī)案使用灸藥結(jié)合的方法，1例醫(yī)案針灸藥三種方法共同使用。由此可見(jiàn)，楊繼洲在治療疾病時(shí)，遵循針灸藥并重的學(xué)術(shù)思想。這種學(xué)術(shù)思想在《諸家得失策》中也多次提及“故其致病也……故藥與針灸不可缺一者也” “然而疾在腸胃，非藥餌不能以濟(jì)；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以達(dá)，是針灸藥者，醫(yī)家之不可缺一者也” 。

總結(jié)《針灸大成·醫(yī)案》中對(duì)不同病癥選用的治療方法可知，急癥多用針刺治療，慢性疾病多選用藥物或針灸結(jié)合治療[2]，且急癥一般只用一種方法來(lái)救急，而慢性病則會(huì)采取多種方法配合調(diào)護(hù)。如“文選李漸庵公祖夫人，患產(chǎn)后血厥，兩足忽腫大如股，甚危急”，楊繼洲選用針刺足三陰經(jīng)的穴位來(lái)調(diào)理沖任，沖任調(diào)暢則疾病也就痊愈了。在治療張少泉公夫人癇證二十余載的病癥時(shí)，由于癇證日久，痰濁已深，楊繼洲先針刺鳩尾、中脘，肩髃、曲池來(lái)定癇，后用化痰健脾之藥來(lái)祛痰以治其本，以針救急，以藥救本，也體現(xiàn)了楊繼洲針?biāo)幗圆豢蓮U的學(xué)術(shù)思想[3]。陳文裕等[4]運(yùn)用針灸結(jié)合滋腎填精方治療不孕癥發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗Y(jié)合的方法能夠有效改善子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、血流等方面，妊娠率高于單純針刺或使用西藥的方法。可以看出，針灸藥結(jié)合使用能夠增強(qiáng)治療效果，臨床有很好的療效?，F(xiàn)代學(xué)者將針灸藥三者之間的關(guān)系概括為同效相須、異效互補(bǔ)和反效制約的關(guān)系[5]，認(rèn)為只有將三者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮其各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，才能獲得優(yōu)于單一療法的效果。

1.2 根據(jù)取穴數(shù)量分類(lèi)

由表1可知，取單穴的醫(yī)案共10例，占所有醫(yī)案的34.48%，取雙穴的醫(yī)案共9例，占所有醫(yī)案的31.03%，取三穴的醫(yī)案共6例，占所有醫(yī)案的20.69%，取四穴的醫(yī)案共1例，占所有醫(yī)案的3.45%，另外，還有選用經(jīng)脈、原穴以及十三鬼穴的醫(yī)案各1例，均占所有醫(yī)案數(shù)的3.45%。

由此可知，楊繼洲在診療疾病時(shí)，遵循選穴精少的原則。例如他在治療癱瘓臥床不起的病癥時(shí)，單用足少陽(yáng)經(jīng)和足太陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴環(huán)跳，起到了疏通兩經(jīng)氣血，通經(jīng)活絡(luò)止痛的功效。蒲紅春[6]進(jìn)行的揚(yáng)刺環(huán)跳穴治療坐骨神經(jīng)痛41例的研究發(fā)現(xiàn)，選取單個(gè)穴位環(huán)跳穴治療坐骨神經(jīng)痛，治療有效率達(dá)90.24%, 而對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行選穴針刺的有效率僅為71.43%。在治療痔疾時(shí)，楊繼洲選擇了對(duì)長(zhǎng)強(qiáng)穴進(jìn)行先針刺后艾灸的方法，起到了益氣消瘀的功效。這些都體現(xiàn)了他在《頭不多灸策》中提出的“不得其要，雖取穴之多，亦無(wú)以濟(jì)人”的觀(guān)點(diǎn)。

表1 《針灸大成·醫(yī)案》中的取穴數(shù)目

總結(jié)《針灸大成》全書(shū)中的運(yùn)用單穴的處方發(fā)現(xiàn)，采用單穴的處方占全書(shū)針灸處方的28.8%，是所占比例最高的取穴數(shù)目[7]。現(xiàn)代學(xué)者總結(jié)了現(xiàn)代單穴臨床應(yīng)用的醫(yī)學(xué)專(zhuān)著，發(fā)現(xiàn)采用單穴能夠治療的疾病可達(dá)14個(gè)類(lèi)別，342個(gè)病癥[8]，田英敏等[9]發(fā)現(xiàn)電針刺激單穴治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效明顯高于常規(guī)取穴方法。由此可見(jiàn)，單穴治療疾病不僅主治范圍廣且療效好。因此，精少取穴的方法在臨床不僅有良好的治療效果，患者受到的痛苦也會(huì)減少。

1.3 《針灸大成·醫(yī)案》中特定穴的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

歸納《針灸大成·醫(yī)案》中涉及穴位的特定穴屬性，整理見(jiàn)表2。通過(guò)表2可以看出，楊繼洲治病擅用特定穴，其臨床治療疾病具有用穴巧妙的特點(diǎn)。在所有特定穴中，募穴和八會(huì)穴選用頻次最高。在治療小兒疳證、痢疾、癇證、梅核氣等多種疾病時(shí)，均選用了膻中、中脘、章門(mén)，它們既是募穴同時(shí)也是八會(huì)穴，凡屬于臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓的疾病，均可以取八會(huì)穴來(lái)治療，而募穴又是與臟腑之氣聯(lián)系最密切的穴位，因此，選用八會(huì)穴和募穴對(duì)于治療臟腑疾病有很好的療效[10]?，F(xiàn)代學(xué)者對(duì)古今文獻(xiàn)中八會(huì)穴使用總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中脘、章門(mén)和膻中常相互配伍使用，可以用來(lái)治療脾胃病、糖尿病、呃逆等臨床各科疾病[11]。另外，楊繼洲在治療頸項(xiàng)腫痛時(shí)還提到了選用原穴來(lái)疏通氣血，運(yùn)用絡(luò)穴和八脈交會(huì)穴內(nèi)關(guān)治療癇證、厥證、傷寒等多種疾病，這均體現(xiàn)了楊繼洲擅用特定穴、用穴巧妙的特點(diǎn)。

1.4 《針灸大成·醫(yī)案》中特殊的治療

在《針灸大成·醫(yī)案》中，楊繼洲在運(yùn)用針灸治療疾病時(shí)還運(yùn)用了很多特殊的操作手法以及補(bǔ)瀉手法，整理見(jiàn)表3。其中共有6例病案明確提出了針刺手法，有4例屬于九陽(yáng)六陰補(bǔ)瀉法，1例屬于生成補(bǔ)瀉法，1例屬于盤(pán)針?lè)?。譬如痞證屬于有形之邪聚于內(nèi)，故在治療痞證時(shí)，楊繼洲選用盤(pán)針之法來(lái)直攻其邪；治療膈氣之疾時(shí)，楊繼洲通過(guò)六脈沉澀辨出本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，應(yīng)當(dāng)攻補(bǔ)兼施，故取膻中行六陰之?dāng)?shù)的瀉法，用以行氣通滯；用氣海行九陽(yáng)之?dāng)?shù)的補(bǔ)法，用以補(bǔ)氣培元，標(biāo)本兼治，疾病得愈。治療心癇時(shí)，根據(jù)靈龜八法，刺照海、列缺，灸心俞，行生成補(bǔ)瀉之法，寧心安神，用以定癇。

表2 《針灸大成·醫(yī)案》中的穴位特定穴屬性

表3 《針灸大成·醫(yī)案》中特殊治療手法

楊繼洲臨床治療疾病重視手法，講求補(bǔ)瀉。在《針灸大成·穴有奇正策》中，楊繼洲將補(bǔ)瀉之法比做“老將用兵，運(yùn)籌攻守”，要能夠做到“時(shí)可以補(bǔ)而補(bǔ)，時(shí)可以瀉而瀉，……或補(bǔ)瀉可并行，則并行之”，這樣才能做到治病臨危不亂，施治得當(dāng)?！夺樉拇蟪伞窌?shū)中也記載了很多補(bǔ)瀉理論和補(bǔ)瀉手法，他根于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等諸多理論，總結(jié)了歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在《針灸大成·三衢楊氏補(bǔ)瀉》中闡述了二十四種復(fù)式補(bǔ)瀉手法，其中有11種出自對(duì)其他著作的總結(jié)，有9種屬于楊繼淵自創(chuàng)，另有4種是對(duì)補(bǔ)瀉原則和方法的總結(jié)[14]。另外，在補(bǔ)瀉的具體操作上，楊繼洲也有諸多創(chuàng)新，譬如在行呼吸補(bǔ)瀉時(shí)，楊繼洲認(rèn)為呼氣時(shí)陽(yáng)氣出，吸氣時(shí)陰氣入，故可以根據(jù)病癥的陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)來(lái)行呼吸補(bǔ)瀉；行提插補(bǔ)瀉時(shí)，又提出了“天、人、地”三部以及根據(jù)病情選用“初九數(shù)” “少陽(yáng)數(shù)”等方法，相較于明代其他醫(yī)家對(duì)于補(bǔ)瀉手法的論述更加豐富[15]。

在《針灸大成·經(jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問(wèn)答》篇中，楊繼洲首次提出了“刺有大小”的理論，認(rèn)為補(bǔ)瀉手法亦有強(qiáng)弱[16]。吳月琴[17]總結(jié)楊繼洲針刺補(bǔ)瀉特點(diǎn)有三：(1)論刺有營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)脈之分；(2)論刺有糾“陰陽(yáng)易居”之用；(3)論刺有大小之別。以上體現(xiàn)了楊繼洲對(duì)針刺補(bǔ)瀉手法的獨(dú)到見(jiàn)解，創(chuàng)明代補(bǔ)瀉手法之先河?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，治療瘀阻腦絡(luò)型眩暈患者時(shí)，運(yùn)用適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉方法對(duì)所選穴位進(jìn)行補(bǔ)瀉，可以有效改善患者VA、BA、以及MCA腦血流量指標(biāo)，治療效果顯著[18]。韓友棟等[19]將徐疾補(bǔ)法、徐疾瀉法、平補(bǔ)平瀉法用于治療冠心病患者，觀(guān)察患者心功能發(fā)現(xiàn)，三種方法均能增強(qiáng)心功能，徐疾補(bǔ)法療效最好，平補(bǔ)平瀉法次之，徐疾瀉法居后，表明不同的刺激量和刺激手法臨床效果有差異。因此，重視針刺手法，選用合適的補(bǔ)瀉方法臨床效果顯著。

2 楊繼洲診治思路淺析

2.1 辨證求本，審因問(wèn)脈

在楊繼洲《針灸大成》33例醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)，有12例提到了治療時(shí)發(fā)生失治誤治會(huì)導(dǎo)致的后果。如治療疳證時(shí)，楊繼洲發(fā)現(xiàn)病人在脾胃旁有積塊，是由于積塊的出現(xiàn)導(dǎo)致了疳證的發(fā)生，故楊繼洲提出，要治療積塊以治其本，否則疾病不能痊愈；治療臂上結(jié)核時(shí)，他人皆說(shuō)是腫毒，而楊繼洲認(rèn)為是痰核結(jié)于皮里膜外，故針灸曲池來(lái)化痰散結(jié)，病癥得痊，若當(dāng)腫毒而用托里之品，則會(huì)損傷脾胃清純之氣。他在《諸家得失策》中提到要“究之以主客標(biāo)本之道，迎隨開(kāi)闔之機(jī)” 。由此可見(jiàn)，楊繼洲在診療疾病時(shí)重視疾病的標(biāo)本根結(jié)所在，這也是治病必求于本的體現(xiàn)。此外，《標(biāo)幽賦》中云：“明標(biāo)與本，論刺深刺淺之經(jīng)?！薄断胭x》中也提出“用針補(bǔ)瀉分明說(shuō)，更用搜窮本與標(biāo)”的說(shuō)法，這表明不僅在診斷疾病時(shí)需要明辨標(biāo)本，在運(yùn)用手法補(bǔ)瀉時(shí)也要根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)來(lái)操作。

明辨標(biāo)本，這需要有精湛的診斷方法。楊繼洲擅用脈診，《經(jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問(wèn)答》篇中楊繼洲就提出根據(jù)脈象來(lái)選擇適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉方法：如脈急者，深內(nèi)而久留針；脈緩者，淺內(nèi)而疾發(fā)針；脈大者，微出其氣；脈滑者，疾發(fā)針而淺內(nèi)之；脈澀者，隨其逆順久留之，按而循之，已發(fā)針應(yīng)當(dāng)疾按其穴，勿出其血；脈小者，飲之以藥。《靈樞》也有云：“凡將用針，必先診脈?！薄夺樉拇蟪伞酚涊d的醫(yī)案也體現(xiàn)了診脈的重要性。在《針灸大成·醫(yī)案》的33例醫(yī)案中，有12例提到了楊繼洲根據(jù)脈象來(lái)辨別疾病。如楊繼洲在治療產(chǎn)后血厥時(shí)，診得其脈芤而歇止，可知這是由于產(chǎn)后惡露未盡，又兼風(fēng)邪所乘，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，邪正相搏。治療手臂不舉之癥時(shí)，楊繼洲通過(guò)診脈得知痰在經(jīng)絡(luò)，并非諸醫(yī)所說(shuō)的虛寒證，故針?lè)斡?、曲池、手三里，配合方藥化痰除濕；治療發(fā)熱、頭眩、目澀、手?jǐn)?、食少等多種癥狀混雜的疾病時(shí)，診脈顯得更為重要。楊繼洲根據(jù)脈浮弦診得該病乃是過(guò)用養(yǎng)血補(bǔ)脾之劑，故選擇清熱之品，可熱退身涼病痊矣。這皆體現(xiàn)了“屬意病者，審視血脈者，刺之無(wú)殆”的理論。

2.2 重視源流，不拘古方

楊繼洲治病重視追本溯源，如他在治療痞證時(shí)，就記錄了《易經(jīng)》中對(duì)“痞”的描述，指出“痞者，否也”，乃萬(wàn)物不通之義，故痞證的病機(jī)與氣血經(jīng)絡(luò)不通而聚集有關(guān)。在治療厥證時(shí)，楊繼洲引用了《素問(wèn)· 舉痛論篇》中“百病皆生于氣” ，闡明了此病與氣機(jī)逆亂有關(guān)[13]。 此外，楊繼洲又在該病案后記錄了《內(nèi)經(jīng)》中運(yùn)用五行相勝理論治療情志病的方法，并勸導(dǎo)各醫(yī)家不要荒廢這種治療方法。治療傷寒病時(shí)，楊繼洲又闡釋了“凡陰病見(jiàn)陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死”的理論，根據(jù)脈之順逆，辨別病情的發(fā)展階段，可以窺見(jiàn)楊繼洲診病時(shí)忠于理論源流的思想。

然而，在重視理論基礎(chǔ)的同時(shí)，楊繼洲治病又不拘于古，有自己的臨床思考與臨床實(shí)踐。在《針灸大成》記載的33則醫(yī)案中，有兩則提到了人神禁忌。在治療痢疾腹痛以及厥證時(shí)，《人神禁忌》中云當(dāng)日不可針灸，但由于患者病情急迫，楊繼洲打破了這一禁忌，取得了很好的療效。另外，楊繼洲對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中提出的腸癖下血有自己的見(jiàn)解。他認(rèn)為雖然《內(nèi)經(jīng)》中提出該病與腸胃有關(guān)，但該病的根本在于肛門(mén)中的痔核[20]，因此治病取局部穴位才能真正治療疾病之所在。除此之外，楊繼洲對(duì)于灸法灸量也有自己的見(jiàn)解?！肮踊üL(zhǎng)愛(ài)，忽患驚風(fēng)，勢(shì)甚危篤，灸中沖、印堂、合谷等穴，各數(shù)十壯，方作聲。若依古法而止灸三五壯，豈能得愈？是當(dāng)量其病勢(shì)之輕重而已”，楊繼洲認(rèn)為，治病應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情輕重來(lái)決定刺激量的大小，若刺激量使用不當(dāng)，則會(huì)治療失宜，貽誤病情。

2.3 提倡早治，注重醫(yī)德

楊繼洲治病具有預(yù)見(jiàn)性。在論治痞塊、癥瘕、積聚時(shí)，楊繼洲以“詳取塊中”，來(lái)消有形之邪，這與當(dāng)今治療運(yùn)用手術(shù)切除腫瘤的思路不謀而合。同時(shí)，楊繼洲提出“大凡腹中有塊，不問(wèn)男婦積聚、癥瘕，俱為惡癥，切勿視為尋常。初起而不求早治，若待痞疾脹滿(mǎn)，已成胸腹鼓急，雖扁鵲復(fù)生，亦莫能救其萬(wàn)一，有斯疾者，可不懼乎！”，他認(rèn)為，治療痞塊、積聚、癥瘕等有形之邪產(chǎn)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡早治療，不應(yīng)延誤病機(jī)。孫建等[21]研究胰腺囊性腫瘤手術(shù)治療時(shí)機(jī)發(fā)現(xiàn)，由于胰腺囊性腫瘤惡變可能性大，腫瘤病理類(lèi)型難以確認(rèn)，且發(fā)展迅速，故都應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)治療。由此提示，治療腫瘤等有形之邪時(shí)，一是要循病之根本，刺病之所在；二是要盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，為治療疾病爭(zhēng)取時(shí)間。

另外，《針灸大成》醫(yī)案中提出的醫(yī)德問(wèn)題也值得后人思考。楊繼洲提到：“視今之嫉賢妒能者，為何如哉？”他認(rèn)為，作為醫(yī)者，要以醫(yī)術(shù)為重，而不應(yīng)該有同業(yè)相輕這樣的惡習(xí)，給后世深刻的思考。另外，楊繼洲治病不辭辛勞，不憚路遠(yuǎn)，有病即治，也給后世從醫(yī)治病提供了典范。

3 小結(jié)

總結(jié)《針灸大成·醫(yī)案》中所記載的33則病例，可以得出，楊繼洲治病時(shí)通過(guò)診脈來(lái)分清標(biāo)本虛實(shí)，遵循治病求本原則，重視理論源流，臨證運(yùn)用靈活，但不拘于古方，其思想的先進(jìn)性在當(dāng)時(shí)的時(shí)代背景下十分可貴。在治療時(shí)，遵循選穴精少，用穴巧妙的原則，擅用特定穴，并能根據(jù)癥狀選擇適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法。同時(shí)，針灸藥并用，力求通過(guò)將針灸藥三種方法的融會(huì)貫通來(lái)達(dá)到最佳的治療效果。另外，他提出的腫瘤要早治以及醫(yī)者的醫(yī)德問(wèn)題也值得后世醫(yī)家進(jìn)一步思考。然而，楊繼洲在《針灸大成》中對(duì)醫(yī)案仍有論述不完善的方面，對(duì)后世分析其癥狀以及病因病機(jī)具有迷惑性，且后世醫(yī)家對(duì)這33例醫(yī)案所歸屬的疾病意見(jiàn)仍有分歧。因此，未來(lái)學(xué)者需要根據(jù)醫(yī)案的臨床表現(xiàn)及其治療過(guò)程，更加細(xì)致地分析推斷出各醫(yī)案的根本病機(jī)，進(jìn)一步進(jìn)行探討，規(guī)范統(tǒng)一意見(jiàn)，才能更好地指導(dǎo)分析楊繼洲臨床診治的思路與方法。