李明愛 李偉 寧振振 王淑華 趙云霄 陳彥德

肩手綜合征是指患側(cè)手突然疼痛、腫脹和肩關(guān)節(jié)疼痛，活動功能受限，中風是導致肩手綜合征的重要因素，給患者的自律交感神經(jīng)、末梢神經(jīng)造成嚴重影響[1]。目前，西醫(yī)對中風后肩手綜合征尚缺乏統(tǒng)一的治療手段。中風后肩手綜合征患者的病機為氣滯血瘀，筋脈痹阻，局部水谷精微運行不暢，不通則痛[2]。溫針灸是由針刺和艾灸相結(jié)合組成的方法，具有溫經(jīng)通絡、活血行氣的功效，常用于關(guān)節(jié)痹痛等證[3]。推拿是種中醫(yī)的特色治療手段，能舒筋通絡、通利關(guān)節(jié)，可促使痙攣機體放松，活動關(guān)節(jié)，改善血液循環(huán)，常與針刺聯(lián)合使用，以發(fā)揮協(xié)同作用[4]。本研究對40例中風后肩手綜合征患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予溫針灸配合推拿手法治療，探討其臨床治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將敖漢旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院針灸科在2018年11月至2019年11月間收治的80例中風后肩手綜合征患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對照組，各有40例患者。研究組中男性23例，女性17例，年齡45～72歲，平均年齡(57.63±9.10)歲，病程2周～3個月，平均(1.84±0.50)個月，臨床分期分為Ⅰ期23例、Ⅱ期12例、Ⅲ期5例。對照組中男性25例，女性15例，年齡46～70歲，平均年齡(57.28±9.31)歲，病程2周～3個月，平均(1.75±0.56)個月，臨床分期分為Ⅰ期25例、Ⅱ期11例、Ⅲ期4例。兩組性別、平均病程、年齡、臨床分期等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

符合符合中風病的診斷標準[5]；符合《腦卒中的康復醫(yī)療》中肩手綜合征的診斷標準[6]，Kozin評分≥8分；肝腎功能基本正常；依從性良好；患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

中風后其他后遺癥者；伴有關(guān)節(jié)炎、骨折、骨質(zhì)疏松等其他病變；機體心、肝、腎、肺等主要器官嚴重病變；自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；針刺禁忌癥。

1.4 治療方法

根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中相關(guān)診療指南中相關(guān)規(guī)定[7]，給予患者常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括降壓、降糖、降脂、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)。同時進行康復訓練，指導進行患肢抓握、上舉等主動訓練，然后進行雙手交叉和手、肩、腕、肘的被動運動，動作輕慢，每日1次，30分鐘/次。研究組：在對照組基礎(chǔ)上，給予溫針灸配合推拿手法治療，(1)溫針灸，選取肩貞、肩髃、合谷、外關(guān)、后溪、曲池、肩髎穴、手三里等穴位，常規(guī)清潔消毒后，運用一次性毫針快速刺入得氣后留針，將2 cm的條置于針柄后點燃，共留針30分鐘后拔出毫針，每日1次，7天為一個療程，連續(xù)治療2個療程；(2)推拿手法，取仰臥位，先從手部至肩部運用推法、揉法進行放松，然后于肩井、天宗、秉風、肩內(nèi)陵、陽池、陽谷等穴位進行點按，每穴約1分鐘，對患肢的肩、關(guān)節(jié)、指間、掌指、關(guān)節(jié)囊、肌肉等部位采用抖法、搓法、拿法進行治療，手法動作輕柔，用力從小到大，每次30分鐘。兩組患者在治療14天后統(tǒng)計療效。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 治愈，患肢疼痛、腫脹等癥狀全部消失，運動功能正常，肌肉無萎縮；顯效，癥狀明顯改善，運動功能顯著提高，小肌肉萎縮不明顯；有效，疼痛明顯減輕，腫脹有所改善，運動功能提高，小肌肉萎縮不明顯；無效，癥狀、體征較治療前無改變，或病情加劇[8]。

1.5.2 腫脹程度 按照《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》中軟組織損傷癥狀分級標準評估2組患者的患手腫脹程度[8]，無腫脹為0度；輕度腫脹，皮紋還在為1度；中度腫脹，皮紋不清晰為2度；重度腫脹，皮紋消失，張力性水皰為3度。

1.5.3 運動功能 運用上肢功能評定量表(Fugel-Meyer，F(xiàn)MA)評估患者上肢的運動功能[9]，分值0～66分，分值越高則功能越好。

1.5.4 疼痛程度 對患者的患肢疼痛程度進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[10]，分值0～10分，分值越大疼痛越劇烈。

1.5.5 血流動力學 運用彩色多普勒超聲(美國LOGIQ E9型)測定上肢靜脈血管的血流動力學水平分為腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈的最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組中風后肩手綜合征患者的總有效率比較

研究組中風后肩手綜合征患者的總有效率明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組中風后肩手綜合征患者的總有效率比較

2.2 兩組中風后肩手綜合征患者的腫脹程度比較

兩組治療后的腫脹程度明顯減輕(P<0.05)，研究組治療后的腫脹程度改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中風后肩手綜合征患者的腫脹程度比較

2.3 兩組中風后肩手綜合征患者的FMA評分、VAS評分比較

兩組治療后的FMA評分顯著升高，VAS評分顯著降低(P<0.05)，研究組的FMA評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中風后肩手綜合征患者的FMA評分、VAS評分比較分)

2.4 兩組中風后肩手綜合征患者的血流動力學水平比較

兩組治療后腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈的PSV顯著升高(P<0.05)，研究組治療后腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈的PSV高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組中風后肩手綜合征患者的腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈的PSV比較

3 討論

中風是臨床常見的腦血管病變，具有較高的發(fā)病率、死亡率、致殘率。隨著生活水平的改善和老齡化加劇，中風的發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢[11]。肩手綜合征是中風后常見的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為患肢手、肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或活動受限[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療中風后肩手綜合征以常規(guī)基礎(chǔ)治療和康復訓練為主，旨在減輕疼痛，降低腫脹和肌肉痙攣，改善運動功能[13]。

中醫(yī)將中風后肩手綜合征歸為“肩痹”的范疇，主要病機為氣滯血瘀、脈絡痹阻，氣機運行不暢，氣滯血瘀，血瘀水停，筋脈失養(yǎng)，不通則痛[14]。溫針灸將針刺和艾灸的作用相結(jié)合，發(fā)揮溫經(jīng)通絡、活血化瘀的作用，能改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制細胞凋亡，促進神經(jīng)細胞修復[15]。有研究結(jié)果表明，溫針灸可通過刺激機體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，激活傳入神經(jīng)纖維的階段性鎮(zhèn)痛效應，發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用[16]。溫針灸可減輕機體脂質(zhì)過氧化反應，清除氧化自由基，改善血管的通透性，增強組織間的新陳代謝，促進炎性介質(zhì)滲出和吸收，改善組織水腫癥狀[17]。推拿可提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進肩、腕、指、肘等關(guān)節(jié)產(chǎn)生肌泵作用，促進靜脈血回流，降低手部腫脹，促進外周血管收縮、舒張功能，改善關(guān)節(jié)活動度，促使病變組織修復，降低肌肉萎縮程度[18]。FMA評分是評估肩手綜合征的運動功能的重要指標，具有較高的敏感度和可信性。VAS評分是評估疼痛程度的常見指標，可有效反應患者不同時間點的疼痛程度，具有良好的敏感性。本研究結(jié)果顯示，研究組的療效比對照組高，F(xiàn)MA評分、腫脹改善程度高于對照組，VAS評分低于對照組。結(jié)果表明，溫針灸配合推拿手法可進一步提高中風后肩手綜合征的療效，減輕患者的疼痛程度和患肢的腫脹程度，改善運動功能。

彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、操作簡便、經(jīng)濟、分辨率高等特點，在缺血性血管病變的診斷和療效評估中發(fā)揮著重要作用。中風后肩手綜合征患者的患肢存在血液循環(huán)障礙，采用彩色多普勒超聲檢測，能有效觀察血管的解剖結(jié)構(gòu)和血流信息，對評估患者病情發(fā)展和治療治療方案具有積極臨床意義[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈的PSV高于對照組。結(jié)果提示，溫針灸配合推拿手法可進一步改善中風后肩手綜合征患者患肢的血流動力學水平，有助于改善局部血液循環(huán)。

綜上所述，溫針灸配合推拿手法可提高中風后肩手綜合征的療效，改善患者運動功能，減輕疼痛程度，改善患肢血流動力學。