張海宇 劉苗苗 劉文科

1 病歷摘要

患者，男，21歲，2014年2月25日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高3年余?；颊?年前因4個(gè)月內(nèi)體重從100 kg下降80 kg就診于協(xié)和醫(yī)院，查糖化血紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)：12.4%，空腹血糖 (fasting blood glucose, FBG)：13 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 (postprandial plasm glucose, 2hPG)：18 mmol/L，診斷為2型糖尿病。現(xiàn)自覺無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。舌紅，舌體胖大齒痕細(xì)顫，苔黃膩，脈沉略滑。既往因母嬰傳播致HBV攜帶狀態(tài)。輔助檢查：身高：179 cm，體重：91 kg，身體質(zhì)量指數(shù) (body mass index, BMI)：29.4 kg/m2，血壓 (blood pressure, BP)：120/90 mmHg，HbA1c 8.3%，F(xiàn)PG 8.14 mmol/L，總膽固醇(total cholesterol, TC) 5.7 mmol/L，甘油三酯 (triglycerides, TG) 3.14 mmol/L，高密度脂蛋白 (high-density lipoprotein cholesterol, HLD-C) 1.03 mmol/L，低密度脂蛋白 (low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)3.47 mmol/L，尿酸(uric acids,UA)449.4 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (alanine aminotransferase, ALT) 88.1 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (aspartate aminotransferase, AST) 33.5 U/L，HBsAg 4017 IU/mL，Anti-HBs <2 mIU/mL，HBeAg 652S/CO，Anti-Hbe 3.36S/CO，Anti-HBc 0.006S/CO。腹部B超：脂肪肝?，F(xiàn)用藥：瑞格列奈片 1 mg，每天3次；氯沙坦鉀片 100 mg ，每天1次；護(hù)肝寧片 1.5 g，每天3次；薯蕷皂莢片 160 mg，每天3次；恩替卡韋 1 mg，每天1次。西醫(yī)診斷：代謝綜合征(2型糖尿病，高脂血癥，高尿酸血癥，高血壓，脂肪肝)合并慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷：脾癉，屬濕熱互結(jié)證。治法：清熱利濕，消膏降濁。予大黃黃連瀉心湯合小陷胸湯加減，處方：生大黃 6 g、黃連 15 g、清半夏 15 g、瓜蔞仁 30 g、生山楂 15 g、紅曲 9 g、茵陳 30 g、威靈仙 30 g、生姜 15 g，水煎服，1日1劑。

按 患者青年男性，無明顯主觀癥狀，無“癥”可辨，然而，依據(jù)客觀指標(biāo)可明確診斷為MS合并慢性乙型肝炎。究其病因有二，一為先天不足，母嬰垂直傳播導(dǎo)致患者處于乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)攜帶狀態(tài)，二為后天失養(yǎng)，患者嗜食肥甘厚味，多食少動(dòng)而致氣機(jī)壅滯，膏脂痰濁內(nèi)生而成脾癉[1]，正如《素問·奇病論篇》曰“五氣之溢也，名曰脾癉”，且患者肝本不足，《金匱要略方論》言“見肝之病，知肝傳脾”，其肝郁之態(tài)亦為脾癉病因之一?；颊唠m無“癥”可辨，但并非無“證”可辨，從微觀指標(biāo)分析，病理代謝產(chǎn)物堆積入血?jiǎng)t血糖、血脂、血壓、血尿酸、病毒升高，膏脂痰濁郁久化熱，結(jié)合病因舌脈，可辨為脾癉“熱態(tài)”之濕熱互結(jié)證[1]。治則態(tài)靶同調(diào)[2]，用大黃黃連瀉心湯合小陷胸湯清臟腑濕熱，從整體調(diào)濕熱之態(tài)，以治其本；仝師佐以臨床經(jīng)驗(yàn)靶藥降低客觀指標(biāo)，以治其標(biāo)，增加患者依從性。其中，生山楂常用量30 g，紅曲常用6～9 g，消膏化濁，為降低血脂的靶藥[3]；茵陳清熱利濕，是仝師治療肝膽系疾病的靶藥，常用15～30 g，配伍紅曲、生大黃，組成“仝氏茵陳脂肝煎”，為治療脂肪肝的靶方靶藥[4]；降血尿酸的靶藥威靈仙，清熱解毒，利濕排濁[5]。

2014年4月29日二診：服上方2月，患者血糖、血脂及血尿酸值均呈下降趨勢(shì)，BP：120/80 mmHg。處方：上方調(diào)至紅曲12 g、茵陳45 g、威靈仙45 g，加赤芍30 g、知母30 g、決明子30 g、澤瀉30 g。醫(yī)囑停瑞格列奈片、氯沙坦鉀片、護(hù)肝寧片、薯蕷皂莢片、恩替卡韋。

按 二診時(shí)微觀指標(biāo)呈下降趨勢(shì)，故效不更方，在前方基礎(chǔ)上加強(qiáng)靶藥劑量，如紅曲、茵陳、威靈仙。此外，因停降糖、降壓等西藥，故加用知母、赤芍清熱涼血、生津益陰，是仝師常用的降糖對(duì)藥，其中知母常用30～60 g[6]，決明子、澤瀉清肝利水、肝脾同調(diào)，為降壓的靶藥[7]。

2014年6月17日至2015年1月31日期間，患者于佑安醫(yī)院就診，予拉米夫定、阿德福韋酯抗病毒治療，中藥仍采用上方加減維持治療。2015年2月2日復(fù)診：患者訴因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)上升，ALT由88.1 U/L升至152.5U/L，AST 由33.5 U/L 升至212U/L，故自行?？共《舅?月余，現(xiàn)雖無明顯不適，但血糖、血脂、尿酸及病毒量均明顯上升。舌紅，邊齒痕，苔厚膩，黃白相間，脈沉略弦滑數(shù)。處方：茵陳60 g、黃連15 g、生大黃6 g、赤芍30 g、土茯苓120 g、敗醬草30 g、生薏苡仁30 g、馬鞭草15 g、鬼箭羽15 g、生姜9 g、大棗9 g。加阿卡波糖 50 mg，每天3次，二甲雙胍 0.5 g ，每天3次。

按 患者體內(nèi)HBV感染遷延不愈，猶如濕毒纏綿難除，停抗病毒藥后HBV升高，病毒復(fù)制活躍，機(jī)體炎癥反應(yīng)則如熱毒熾盛于內(nèi)。因此，可見患者整體呈熱毒壅盛之態(tài)，故治當(dāng)以清熱解毒，利濕化濁，茵陳蒿湯合大黃黃連瀉心湯調(diào)濕熱之態(tài)，配伍解毒之靶藥，如大劑量土茯苓、敗醬草清解熱毒，生薏苡仁、馬鞭草、鬼箭羽清化濕毒。此階段中藥干預(yù)以清熱利濕解毒為主，重在宏觀調(diào)態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境。加用西藥降糖，以中醫(yī)宏觀調(diào)態(tài)，西醫(yī)微觀打靶，中西醫(yī)結(jié)合。

2015年5月25日至2019年8月29日期間，患者自訴無明顯主觀癥狀，且血糖、血脂、血尿酸、血壓及乙肝病毒大幅度下降，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，分別于2015年5月25日和2015年8月11日停用阿卡波糖、二甲雙胍，僅以中藥降糖，HbA1c維持在5.5%～5.9%。肝臟硬度超聲：7.9 kPa(17.5 kPa提示肝硬化)。中藥在茵陳蒿湯和大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上加減，劑量從日1劑減至3日1劑。

按 患者經(jīng)1年余治療后，因無“癥”可辨，導(dǎo)致無法依據(jù)患者主觀癥狀的變化情況判斷預(yù)后，然而，客觀指標(biāo)大幅下降，且降低趨勢(shì)明顯，故效不更方，持續(xù)采用中藥加減治療4年。根據(jù)血糖指標(biāo)變化，依次停用阿卡波糖、二甲雙胍等降糖藥。病情緩解期間處方主要從三方面加減配伍：(1)隨“標(biāo)”施量，如威靈仙隨血尿酸降至正常而減量停用，茵陳、紅曲等降脂靶藥隨血脂加減，土茯苓清熱解毒藥則隨病毒數(shù)量配伍變化；(2)肝脾同調(diào)，初病從肝論治，久病不忘調(diào)脾，在茵陳、梔子、虎杖、鬼箭羽清肝利濕的基礎(chǔ)上，施以大劑量茯苓、白術(shù)健脾祛濕，且加夜明砂、晚蠶砂、五靈脂調(diào)節(jié)腸道菌群，改善內(nèi)環(huán)境；(3)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，故適量加用陳皮、三七、三棱、莪術(shù)等行氣活血化瘀之藥，防止肝纖維化，后因指標(biāo)在正常范圍之內(nèi)，停用三棱、莪術(shù)，但仍以三七、五靈脂等“防果”。

2 討論

代謝綜合征 (metabolic syndrome, MS) 是一組以胰島素抵抗為共同病理因素的代謝紊亂癥候群，主要包括肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、微量白蛋白尿等[8-9]，已經(jīng)成為全球公共健康事業(yè)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一[9]。MS可通過脂肪代謝紊亂導(dǎo)致慢性肝臟損傷，因此，MS可能是加重慢性病毒性肝炎肝損傷的危險(xiǎn)因素之一[10]，而一項(xiàng)關(guān)于HBV感染與MS關(guān)系的橫斷面研究顯示，HBV感染可能增加MS的患病風(fēng)險(xiǎn)[11]，由此可見，MS和HBV感染相互影響，在診療中需同時(shí)關(guān)注并重視兩者之間的相關(guān)性。

仝小林教授臨床發(fā)現(xiàn)代謝綜合征和慢性乙肝常合并出現(xiàn)，然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖對(duì)兩病診斷明確[9，12]，且認(rèn)識(shí)到兩者的相關(guān)性，但治療缺乏系統(tǒng)性、整體性。因此，仝小林教授應(yīng)用“態(tài)靶因果”辨治方略論治MS合并慢性乙肝，宏觀調(diào)態(tài)，微觀打靶，態(tài)靶同調(diào)，集審因論治、辨病論治、辨癥論治、辨證論治于一體，整體論治[2，13]。

2.1 審因

仝小林教授將MS歸于“脾癉”范疇[14]，認(rèn)為其病因起于多食肥甘厚味和少動(dòng)，導(dǎo)致脾胃郁遏，蘊(yùn)而化熱，脈絡(luò)虛損，并將代謝綜合征的病機(jī)概括為“諸糖脂酸，上溢中滿，皆屬于濁”[15]，故治以大黃黃連瀉心湯攻泄?jié)駶?。慢性乙型肝炎可歸于“脅痛”“積聚”等范疇[16]，主要病因病機(jī)為濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，傷及肝脾，久病入絡(luò)，而成積聚。病因究于乙肝病毒感染之“毒”邪，審因論治則需重視抗病毒治療。兩者合并時(shí)，MS的“濁”和慢性乙肝的“毒”相互作用，而成“濁毒”，治則祛濁解毒并用。此患者前期以西藥抗病毒治療，故重在泄?jié)幔笸Ｓ每共《舅?，則重用中藥清熱解毒藥。

2.2 防果

MS和慢性乙肝日久都會(huì)出現(xiàn)脈絡(luò)瘀損，如脾癉后期出現(xiàn)的絡(luò)損和脈損，分別涉及微血管和大血管病變，包括心、腦血管疾病等，為代謝綜合征的“果態(tài)”；慢性乙肝的“果態(tài)”則為積聚成癥成癌。因此，仝師不僅強(qiáng)調(diào)后期當(dāng)以活血化瘀通絡(luò)為主，藥常用辛香走散之品、藤類及蟲類藥物，而且重視“未病先防”，在前中期即佐以活血通絡(luò)之藥，預(yù)防“果態(tài)”發(fā)生[11，13]。此患者隨診期間，定期復(fù)查肝纖維化指標(biāo)，并佐以三七、五靈脂等活血通絡(luò)。此外，需重視兩病的相關(guān)作用，當(dāng)僅患有一病時(shí)，應(yīng)當(dāng)提前防治，慢性乙肝應(yīng)注重調(diào)脾，MS應(yīng)不忘疏肝。

2.3 調(diào)態(tài)

仝小林教授根據(jù)脾癉的動(dòng)態(tài)演變過程，總結(jié)出代謝綜合征發(fā)展的四大“病態(tài)”為“郁態(tài)”“熱態(tài)”“虛態(tài)”和“損態(tài)”。根據(jù)慢性乙肝的發(fā)展規(guī)律，可將其分為乙肝病毒攜帶狀態(tài)，乙肝發(fā)作期，肝纖維化和肝硬化四個(gè)階段，分別對(duì)應(yīng)“郁態(tài)”“熱態(tài)”“瘀態(tài)”和“積態(tài)”。兩病合并時(shí)，首先當(dāng)辨清兩病各處于哪個(gè)階段，MS的熱態(tài)可能與慢性乙肝的熱態(tài)同時(shí)存在，也可能與瘀態(tài)并存；其次，從宏觀抓主態(tài)，兼顧次態(tài)，整體論治。如此患者體型肥胖，且指標(biāo)居高不下，濁毒蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)生濕熱，故MS和慢性乙肝均處于“熱態(tài)”階段，治以清其熱態(tài)，泄?jié)峤舛荆w調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境。

2.4 降靶

靶方靶藥主要包括三個(gè)層面，一、疾病層面，如此患者的處方以大黃黃連瀉心湯為MS實(shí)熱型的靶方，茵陳蒿湯為慢性乙肝“熱態(tài)”的靶方；二、癥狀層面，如酸棗仁為治療失眠的靶藥，煅龍牡為治療自汗的靶藥，煅瓦楞子為抑酸的靶藥；三、指標(biāo)層面，如桑葉、知母、赤芍等為降糖靶藥，一般劑量在15～60 g[17]；生山楂、紅曲等消膏降濁，為降脂的靶藥，紅曲常用6～12 g[3]；尿酸高，以威靈仙、秦皮等為降血尿酸靶藥，一般劑量在15～45 g[5]；五味子、田基黃降低轉(zhuǎn)氨酶等；土茯苓、敗醬草等解毒清熱利濕藥作為抗病毒的“靶藥”，土茯苓常用劑量在30～120 g。

3 小結(jié)

“態(tài)靶因果”辨治方略應(yīng)用于代謝綜合征合并慢性乙型肝炎應(yīng)重視以下三個(gè)方面：(1)態(tài)靶同調(diào)，多種疾病合并出現(xiàn)時(shí)，當(dāng)抓主態(tài)，結(jié)合癥靶和標(biāo)靶，整體論治，如以大黃黃連瀉心湯合茵陳蒿湯調(diào)MS合并慢性乙肝的“熱態(tài)”之熱毒蘊(yùn)盛證，配伍知母、赤芍降糖，五味子保肝等，病證結(jié)合，態(tài)靶同調(diào)；(2)審“因態(tài)”，防“果態(tài)”，肝脾同調(diào)，MS和慢性乙肝的病位各異，合并出現(xiàn)時(shí)，需要認(rèn)識(shí)到兩者之間的相關(guān)性，多代謝紊亂會(huì)增加乙肝再活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，而乙肝發(fā)作期亦加重代謝紊亂狀態(tài)，故治療當(dāng)審因防果，肝脾同調(diào)；(3)微觀辨證及辨證微觀化[18]，MS合并慢性乙型肝炎前期常無明顯臨床癥狀，導(dǎo)致“無癥”可辨，而非“無證”可辨，因此，借助微觀指標(biāo)，不僅在前期診斷明確的基礎(chǔ)上，辨病論治，而且有助于指導(dǎo)疾病的分類分期和“病態(tài)”的辨識(shí)，進(jìn)而指導(dǎo)辨證論治，還利于臨床療效的客觀評(píng)價(jià)，篩選靶方靶藥，判斷量效關(guān)系。