張宏鵬，郭偉

（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科，北京100853）

在過去的20年里，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)已經(jīng)廣泛用于治療左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的胸主動(dòng)脈瘤、Stanford B型主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈外傷等多種疾病，微創(chuàng)、快速、有效的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)促使其成為治療的首選方法[1]。但對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的病變，由于涉及到頭臂血管的重建，難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，極大地制約了腔內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用，傳統(tǒng)開放手術(shù)仍是主要的治療手段[2-3]。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是高齡患者風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，近年來，關(guān)于重建主動(dòng)脈弓的腔內(nèi)治療技術(shù)是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。多種類型的腔內(nèi)治療技術(shù)的應(yīng)用，避免了開胸手術(shù)，進(jìn)一步降低了手術(shù)的創(chuàng)傷，初步展現(xiàn)了在主動(dòng)脈弓部病變治療中的巨大優(yōu)勢(shì)。但目前很多腔內(nèi)術(shù)式如平行支架技術(shù)、開窗技術(shù)等仍然是超適應(yīng)證應(yīng)用，缺乏遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床上廣泛應(yīng)用有較大的局限性。研發(fā)新型的重建主動(dòng)脈弓部的腔內(nèi)治療器械是未來的發(fā)展方向。

1 非分支支架腔內(nèi)技術(shù)在主動(dòng)脈弓部的應(yīng)用

非分支支架腔內(nèi)技術(shù)是指在應(yīng)用現(xiàn)有的直筒型主動(dòng)脈支架基礎(chǔ)上完成分支血管的重建，常用的技術(shù)包括平行支架技術(shù)和開窗支架技術(shù)[4]。平行支架技術(shù)包括煙囪技術(shù)、潛望鏡技術(shù)等，是指在分支動(dòng)脈內(nèi)放置小支架，其近端或遠(yuǎn)端超過主動(dòng)脈大支架的覆膜，從而實(shí)現(xiàn)分支血管的重建。平行支架技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便，無需改制器材，不破壞主動(dòng)脈支架的結(jié)構(gòu)，術(shù)中對(duì)腦部血供影響小等優(yōu)點(diǎn)。另外對(duì)于一些弓部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的患者，如迷走右鎖骨下動(dòng)脈[5]等，平行支架技術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)。小支架應(yīng)用的種類比較多，有球擴(kuò)式的裸支架和覆膜支架，自膨式的裸支架和覆膜支架以及聯(lián)合覆膜支架和裸支架等，最常用的是單一或雙分支[6]平行支架，但三分支均采用平行支架技術(shù)有較大的風(fēng)險(xiǎn)。平行支架遠(yuǎn)期的通暢率以及大小支架之間的縫隙引起的內(nèi)漏是限制該技術(shù)廣泛應(yīng)用的主要問題[7]。開窗支架技術(shù)是指在主動(dòng)脈支架上應(yīng)用各種方法開設(shè)“窗口”，再通過窗口放置小支架，從而保留分支動(dòng)脈的血流。根據(jù)開窗的方式，可以分為體外開窗和體內(nèi)原位開窗。體外開窗后如何將窗口準(zhǔn)確地與分支血管對(duì)位是技術(shù)的難點(diǎn)，選用操控性較好的產(chǎn)品能提高手術(shù)的成功率[8]，窗口內(nèi)預(yù)置導(dǎo)絲技術(shù)也能輔助支架的定位[9]。原位開窗可以應(yīng)用針刺[10]、激光[11]、射頻導(dǎo)管[12]等，不同的方法有各自的特點(diǎn)。開窗技術(shù)與平行支架技術(shù)相比，操作難度較大，有血管損傷及窗口對(duì)位不良的風(fēng)險(xiǎn)，多支血管同時(shí)重建時(shí)術(shù)中需要進(jìn)行腦保護(hù)。相比平行支架技術(shù)的優(yōu)勢(shì)是沒有大小支架間的縫隙引起的內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前有報(bào)道用于弓部的商業(yè)定制開窗支架[13]，但多數(shù)文獻(xiàn)仍是術(shù)者臺(tái)上開窗，因此窗口對(duì)于大支架造成的結(jié)構(gòu)破壞是不可避免的，可能會(huì)影響遠(yuǎn)期支架的穩(wěn)定性。由于主動(dòng)脈弓部形態(tài)迂曲、分支血管開口形態(tài)多樣、支架輸送系統(tǒng)過弓后可控性差以及內(nèi)漏等原因，平行支架技術(shù)和開窗技術(shù)目前仍未能大范圍的開展，更多的是應(yīng)用于血管解剖形態(tài)相對(duì)較好的主動(dòng)脈夾層病變，而對(duì)于弓部真性動(dòng)脈瘤仍存在較大的失敗風(fēng)險(xiǎn)。

2 分支支架腔內(nèi)技術(shù)在主動(dòng)脈弓部的應(yīng)用

隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，分支支架技術(shù)因其符合血管解剖形態(tài)，術(shù)中通常不需要應(yīng)用腦保護(hù)措施，分支接口部位內(nèi)漏發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，越來越受到大家的關(guān)注。而研發(fā)新型的分支支架器械是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。近年來，國內(nèi)外的學(xué)者在該方向上開展大量的研究工作，本文重點(diǎn)綜述該部分內(nèi)容。

2.1 單分支支架技術(shù)

單分支支架技術(shù)主要用于近端錨定區(qū)需要延伸至左頸總動(dòng)脈開口，同時(shí)需要重建左鎖骨下動(dòng)脈的病變。目前國內(nèi)外有多款產(chǎn)品處于不同的研發(fā)階段，但適應(yīng)證范圍是基本類似的。2017年上海微創(chuàng)心脈公司的Castor 分支支架獲批上市，是國際上首款商業(yè)化上市的弓部分支支架產(chǎn)品。其產(chǎn)品特點(diǎn)是主體支架和分支支架的一體化設(shè)計(jì)，避免了接口處的內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，獨(dú)特的輸送系統(tǒng)保證了支架釋放的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。一項(xiàng)前瞻、多中心、單組臨床研究[14]顯示，Castor支架治療主動(dòng)脈夾層技術(shù)成功率為97%（71/73），內(nèi)漏發(fā)生率為5%（4/73），隨訪分支通暢率為93%（63/68），1年病死率為5%（4/7 3），6年病死率為7%（5/73），均為非主動(dòng)脈相關(guān)性死亡。該結(jié)果初步證實(shí)了Castor支架的有效性和安全性，未來更多上市后的臨床研究將進(jìn)一步證實(shí)其遠(yuǎn)期結(jié)果。

Medtronic 公司的單分支支架系統(tǒng)（The Valiant Mona LSA stent graft）是在直筒型胸主動(dòng)脈支架Valiant基礎(chǔ)上，于預(yù)定的左鎖骨下動(dòng)脈開口處開設(shè)一凸起的窗口，窗內(nèi)有預(yù)置導(dǎo)絲，便于左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)小支架的植入。2015年報(bào)道的在歐洲和美國進(jìn)行的前瞻、多中心、單組上市前的臨床研究共納入了9例動(dòng)脈瘤的患者，技術(shù)成功率為100%，無瘤體相關(guān)性死亡，2例II型內(nèi)漏，2例內(nèi)漏原因不明，4例在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)輕微的非致殘性卒中[15]。較高的卒中和內(nèi)漏發(fā)生率影響了該產(chǎn)品的進(jìn)一步研發(fā)，目前暫未見后續(xù)更大范圍的臨床研究結(jié)果報(bào)道。

W.L.Gore公司的單分支支架系統(tǒng)是在直筒型胸主動(dòng)脈支架cTAG基礎(chǔ)上研發(fā)的，不同于Valiant Mona LSA凸起的分支開口，該產(chǎn)品是內(nèi)嵌式的單分支支架，用于重建左鎖骨下動(dòng)脈，另外結(jié)合外科旁路術(shù)也可以重建無名動(dòng)脈。內(nèi)嵌的分支支架內(nèi)預(yù)置有1 根導(dǎo)管，這樣便于選擇性進(jìn)入分支動(dòng)脈。2016年報(bào)道的上市前多中心臨床研究[16]結(jié)果顯示，22例弓部動(dòng)脈瘤患者技術(shù)成功率為100%，無30 d內(nèi)死亡、卒中及截癱發(fā)生，4例合并I型內(nèi)漏，隨訪期間內(nèi)漏均消失，6 個(gè)月隨訪生存率為94.7%。目前該產(chǎn)品尚未上市銷售。

Endospan 公司的Nexus 主動(dòng)脈弓部分支支架的設(shè)計(jì)較為獨(dú)特，主體支架從無名動(dòng)脈內(nèi)釋放，單分支用于保留無名動(dòng)脈的血流，升主動(dòng)脈動(dòng)脈支架從股動(dòng)脈釋放，結(jié)合血管旁路術(shù)重建弓部的其他分支。該產(chǎn)品也有雙分支支架的設(shè)計(jì)。Nexus是非定制的，目前已經(jīng)獲得歐洲認(rèn)證（CE marking）。2019年11月Daniel Clair教授在美國VIVA大會(huì)（Vascular Interventional Advances）首次發(fā)布該產(chǎn)品的臨床研究結(jié)果：25例弓部動(dòng)脈瘤患者納入研究，技術(shù)成功率為100%。圍手術(shù)期2例死亡，原因?yàn)樾墓＃?例發(fā)生小卒中，平均隨訪時(shí)間25個(gè)月，1例因卒中死亡，1例因近端逆撕A型夾層而中轉(zhuǎn)升主動(dòng)脈及全弓置換手術(shù)。

2.2 多分支支架技術(shù)

單分支支架僅能重建弓部單一分支血管，如果要重建其他分支，需要結(jié)合外科旁路或者平行及開窗技術(shù)。目前關(guān)于多分支血管支架的研究處于初步階段，尚沒有商業(yè)化上市的產(chǎn)品，但國內(nèi)外多家機(jī)構(gòu)正在致力于開展與推進(jìn)多分支血管支架移植物的上市前臨床研究，并取得了一定的成果，下面將這些類型的多分支血管支架的特點(diǎn)以及臨床初步結(jié)果綜述如下。

1999年日本的Inoue等[17]第一次報(bào)道了其研發(fā)的分支支架在主動(dòng)脈弓的應(yīng)用結(jié)果。這款支架是由滌綸聚酯移植物構(gòu)成，靠柔性鎳鈦環(huán)來強(qiáng)化和保持伸展性。在支架的末端有袖口結(jié)構(gòu)，來增強(qiáng)支架邊緣與血管壁的密封性并可減輕支架邊緣對(duì)血管壁的損傷。該支架主體和分支是一體式設(shè)計(jì)，在弓部定位后，通過體外抽拉導(dǎo)絲進(jìn)行釋放，分支支架預(yù)置的導(dǎo)絲通過抓捕器引入頭臂動(dòng)脈進(jìn)行釋放。該研究中14例患者為單分支支架，1例患者為三分支支架。11例瘤體完全血栓化，4例合并持續(xù)性內(nèi)漏，1例術(shù)中輸送系統(tǒng)回撤時(shí)造成右側(cè)髂外動(dòng)脈的破裂，1例主動(dòng)脈支架出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄，1例合并足趾的微栓塞，1例出現(xiàn)卒中，2例在隨訪期間出現(xiàn)了死亡。盡管這樣的結(jié)果并不理想，但在20年前還是引起廣泛的關(guān)注。2017年該團(tuán)隊(duì)報(bào)道了更大范圍、更長隨訪時(shí)間的臨床研究結(jié)果[18]。89例胸主動(dòng)脈病變患者納入研究，其中單分支64例，雙分支18例，三分支7例。技術(shù)成功率100%，30 d病死率4.5%（單分支3.1%，雙分支0，三分支29%），圍手術(shù)期卒中發(fā)生率16%（單分支7.8%，雙分支33%，三分支42%）。隨訪5年，3例患者因持續(xù)的I型內(nèi)漏中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。綜合以上結(jié)果，單分支支架的安全性和有效性得到證實(shí)，但多分支支架依然有較高的并發(fā)癥率和病死率。該產(chǎn)品也曾開展多中心臨床試驗(yàn),由于較高的腦卒中率，導(dǎo)致臨床試驗(yàn)的提前終止。主要原因還是和支架的設(shè)計(jì)有關(guān)，主體支架本身較為粗糙，其釋放方式?jīng)Q定了其在弓部很難進(jìn)行位置的調(diào)整，而且支架打開時(shí)對(duì)主動(dòng)脈弓的摩擦較大，這些均可能造成卒中的發(fā)生。另外，手術(shù)操作步驟較為復(fù)雜，難以推廣，因此此款分支支架一直處于研究過程中，并未走向市場(chǎng)，未來還有很大的改進(jìn)空間。

Cook公司的內(nèi)嵌式雙分支[19-20]或三分支支架[21-22]是文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用最多的一款產(chǎn)品。雙分支支架采用了內(nèi)嵌式設(shè)計(jì)，在主體支架的近端大彎側(cè)錯(cuò)位設(shè)計(jì)了兩個(gè)內(nèi)嵌分支，分別用于重建無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈須結(jié)合其他方式重建或予以封堵。術(shù)中主體釋放后，導(dǎo)絲從頭臂動(dòng)脈選入窗口進(jìn)入內(nèi)嵌分支，再放置覆膜小支架橋接頭臂動(dòng)脈和內(nèi)嵌分支。與Inoue外分支支架相比，其內(nèi)嵌式設(shè)計(jì)有效避免主動(dòng)脈對(duì)分支的擠壓，只要保證內(nèi)嵌分支開口位于無名動(dòng)脈近端釋放主體即可保證顱腦的血供，留給術(shù)者較寬裕的操作時(shí)間，提高了手術(shù)的安全性。三分支支架與雙分支支架的近端設(shè)計(jì)類似，遠(yuǎn)端又增加了一個(gè)反向的內(nèi)嵌分支，從而可以重建左鎖骨下動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)弓部全部分支的腔內(nèi)重建。2019年報(bào)道的應(yīng)用Cook內(nèi)嵌分支支架治療A型主動(dòng)脈夾層的前瞻、多中心臨床研究[20]結(jié)果，共納入70例患者，手術(shù)成功率94.3%，12例患者需要在圍手術(shù)期行二次手術(shù)，隨訪期間有29例患者需要行二次手術(shù)。對(duì)于既往曾行升主動(dòng)脈置換手術(shù)的A型夾層患者，術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，這款支架也提供了新的治療選擇[23]。文獻(xiàn)結(jié)果顯示71.2%的既往手術(shù)置換的人工血管可以作為分支支架的近端錨定區(qū)，只有部分人工血管長度較短、迂曲超過90°、直徑超過38 mm的病變不適合。2019年Cook分支支架開始了多中心注冊(cè)研究，研究結(jié)果將決定這款產(chǎn)品是否能夠最終商業(yè)化上市。這款產(chǎn)品是需要根據(jù)患者的術(shù)前CTA數(shù)據(jù)進(jìn)行定制的，但毫無疑問這樣會(huì)使得急診患者無法應(yīng)用。2020年Bosse 等[24]總結(jié)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)3種產(chǎn)品型號(hào)就可以覆蓋多數(shù)病變范圍，為未來非定制化提供了基礎(chǔ)。

Bolton公司研發(fā)的Relay雙分支支架是另外一款報(bào)道較多的產(chǎn)品，目前在歐洲部分中心獲得認(rèn)證可以開展臨床應(yīng)用。與Cook雙分支支架類似，也采用了內(nèi)嵌技術(shù)。區(qū)別在于其內(nèi)嵌的分支為平行排列，并將兩個(gè)小窗口合并為一個(gè)大窗口并呈下沉凹槽狀，這種設(shè)計(jì)使分支重建的操作更為簡(jiǎn)便。2019年發(fā)布的意大利利TRIUmPH注冊(cè)研究結(jié)果[25]顯示，2 4 例弓部動(dòng)脈瘤及夾層患者接受治療，圍手術(shù)期病死率為16.7%，卒中發(fā)生率為25%，2例出現(xiàn)近端的逆向撕裂。隨訪期間，無二次手術(shù)病例。荷蘭的van der Weijde等[26]回顧性研究了Relay雙內(nèi)嵌分支支架治療主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤的結(jié)果，11例患者術(shù)后2例因卒中死亡，2例出現(xiàn)小卒中，1例出現(xiàn)截癱。因此，卒中發(fā)生率較高仍是影響該技術(shù)進(jìn)一步應(yīng)用的主要不良事件。

為了降低卒中并發(fā)癥，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，解放軍總醫(yī)院與杭州唯強(qiáng)公司聯(lián)合研發(fā)了新型的模塊化內(nèi)嵌支架用于重建主動(dòng)脈弓。支架系統(tǒng)包括三部分：升主動(dòng)脈內(nèi)嵌支架、分支支架以及弓段支架。升主內(nèi)嵌支架包括兩個(gè)位于左前壁的內(nèi)嵌分支，分別用于重建弓上的兩個(gè)分支。第一段支架釋放于升主動(dòng)脈，因此對(duì)顱腦血供無任何影響，術(shù)者可以有足夠的操作時(shí)間完成后續(xù)模塊的植入，而且支架無需定制，可以應(yīng)用于急診的情況下。該款支架的早期臨床結(jié)果較為滿意[27]，未來需要開展進(jìn)一步的多中心臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3 主動(dòng)脈弓部腔內(nèi)治療技術(shù)的展望

主動(dòng)脈弓部的腔內(nèi)治療以及經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的出現(xiàn)為我們提供了新的想象空間，是否能夠?qū)⑶粌?nèi)技術(shù)繼續(xù)向近端推進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)“腔內(nèi)Bentall”術(shù)式。2020年Diego等[28]在國際上報(bào)道了首例人體應(yīng)用，具有里程碑的意義。國內(nèi)長海醫(yī)院團(tuán)隊(duì)也報(bào)道了這一術(shù)式的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[29]，技術(shù)成功率為100%。腔內(nèi)技術(shù)的不斷快速發(fā)展，尤其新器械應(yīng)用的推動(dòng)，使得其適應(yīng)證范圍越來越廣，也為患者帶了新的治療選擇。